Kasus Ujian Anestesi Mardla.docx

Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN POST ORIF FRAKTUR MANDIBULA YANG DILAKUKAN TINDAKAN DEBRIDEMENT

Oleh : Mardla Annisa NIM. 1708436419

Pembimbing : dr. Nopian Hidayat, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2017

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien Nama Pasien

: Tn.JK

Usia

: 43 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Ukui Dua RT/RW 005/001 Desa Ukui Kec. Ukui Kab. Pelalawan

Status

: Petani

Nomor RM

: 00972013

Tanggal Masuk RS

: 11 Desember 2017, 10:34 WIB

Tanggal Operasi

: 12 Desember 2017, 08.30 WIB

Pembiayaan

: BPJS

Ruang Rawat

: Anyelir

ANAMNESIS Keluhan Utama  Terdapat pustule dan abses yang terus menerus di sekitar bekas tempat jahitan setelah oprasi mandibular. Riwayat Penyakit sekarang  Sejak 11 tahun SMRS pasien mengeluhkan adanya pustule yang terus menerus ada di sekitar bekas tempat jahitan oprasi yang di lakukan 11 tahun yang lalu yaitu tahun 2006. Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya pada bagian mandibula.  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi obat-obatan dan makanan, asma, kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan pasien.

Riwayat Operasi  Pasien memiliki riwayat operasi tahun 2006. Riwayat Anestesi Sebelumnya  Pasien pernah mendapatkan tindakan anastesi dengan teknik anestesi umum. AMPLE  A

: Alergi makanan dan obat-obatan (-)



M

: Riwayat operasi (+) Riwayat pengobatan (+)



P

: Riwayat asma (-), kejang (-)



L

: Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi



E

: Tampak bekas jahitan di bagian dagu

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 

Kesadaran : Composmentis



Vital Sign

TD : 140/100 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5°C  Status Gizi Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan : 170 cm IMT A.

: 22,5 (Normoweight)

Airway

Objective (Look Listen Feel) -

Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya. Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.

-

Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).

-

Feel

: Hembusan nafas (+).

Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun cairan) Penilaian LEMON -

L (Look)

: Tidak terdapat kelainan.

-

E (Evaluation)

: Jarak antara gigi seri pasien 3 jari. Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari. Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari

B. 

-

M (Mallampati Score) : Mallampati I

-

O (Obstruction)

: Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)

-

N (Neck Mobility)

: Gerakan leher tidak terbatas.

Breathing Objective - Look

: Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada , tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20 kali/menit

- Feel

: Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada

- Assessment

: Ventilasi dan ekspansi paru baik

C.

Circulation

-

Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik

-

Frekuensi nadi 70 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.

-

Tekanan darah 140/100 mmHg

-

Sudah terpasang IVFD RL 20 tpm

-

Assessment

D.

Disability :

: Sirkulasi baik

Pemeriksaan mini neurologis

-

Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)

-

Pupil isokor ø 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

-

Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis

E.

Exposure Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

Pemeriksaan head to toe : A.

Pemeriksaan kepala  Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

 Mulut

: Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring mudah dinilai

B.

 Mandibula

: Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai

 Leher

: Tidak terdapat kekakuan leher, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Paru 

Inspeksi

: Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otototot bantu pernapasan.



Palpasi

: Vokal fremitus simetris normal



Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru



Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

C.

Pemeriksaan Jantung 

Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat



Palpasi

: Iktus cordis teraba di SIK IV linea midclaviculare

sinistra



Perkusi

: Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,

batas kiri jantung SIK IV linea midklavikula sinistra  D.

E.

Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)

Pemeriksaan abdomen 

Inspeksi



Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit



Perkusi

: Timpani di seluruh lapangan abdomen



Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba

: Perut tampak datar, scar (-)

Pemeriksaan ekstremitas dan Status Lokalis 

Akral hangat, kemerahan



CRT<2 detik



Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)

Status Lokalis : Mandibula Inspeksi

: Tampak adanya pustule lebih dari 1 dan abses di sekitar bekas

jahitan setelah oprasi mandibular, edema (+), tepi eritema (+), darah (-). Palpasi

: Nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Darah Rutin Tanggal 07 Desember 2017 Hb

: 15,6 g/dl (menurun)

Ht

: 41,4 %

WBC : 10,24 /uL PLT

: 248.000 /uL

DIAGNOSIS KERJA Post Orif Pustula Abses Mandibula

RENCANA TATALAKSANA Debridement

RENCANA INDUKSI ANESTESI Anestesi umum dengan teknik endotracheal-tube (GA-ET)

STATUS ASA ASA II

PERSIAPAN ANESTESI  Persiapan Pasien 

Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA-ET)



Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi



Pasien dipastikan tidak mengunakan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang ada atau melekat pada tubuh pasien



Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan pastikan cairan menetes lancar



Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi



Pasien diposisikan tidur terlentang



Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

 Persiapan Alat 

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.



Mempersiapkan STATICS yaitu:  Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)  Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc)  Airway (Guedel)

 Tape/hipafix (plester)  Introducer  Connector  Suction dengan kanul nomor 10 

Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc



Alat infus

 Persiapan Obat 

Fentanyl 100 mcg



Propofol 150 mg



Atracurium besylate 20 mg



Sulfas Atropin 0,5 mg + neostigmin 1 mg



Ketorolac 20 mg



Ondancentron 8 mg



O2 3L/menit dan N2O 2L/menit



Sevoflurane 2 Vol %



Ringer Laktat 1 fles

TAHAPAN ANESTESI  Pre-Medikasi Berikan Fentanyl 100 mcg secara IV.  Induksi 

Berikan propofol 100 mg secara IV, periksa refleks bulu mata hingga negatif dan diikuti dengan pemberian bolus atracurium 20 mg secara IV.

 Ventilasi 

Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien.



Pasang guedel dan face mask, dan berikan aliran O2 3 L/menit ditambah dengan aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2 Vol %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama

3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.  Laringoskopi 

Lepaskan face mask dan guedel



Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan tangan kiri



Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga terlihat epiglottis dan plica vocalis

 Intubasi 

Masukan ETT no 7,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis



Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi



Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.



Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.



Tutup mata pasien dengan plester



Masukkan kasa pada mulut pasien



Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV dengan VT 450 ml/menit dan RR 12x/ menit

 Maintenance 

O2 2L/menit



N2O 2L/menit



Sevoflurane 2 Vol %



Propofol 50 mg

 Durante Operasi 

Lama operasi : 1 jam 45 menit (08.30-10.15)



Kebutuhan cairan basal (maintanance)



4 ml/kg/jam x 10 kg

= 40 ml/jam

2 ml/kg/jam x 10 kg

= 20 ml/jam

1 ml/kg/jam x 45 kg

= 45 ml/jam

Total

= 105 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi kecil) 2 ml/kgBB/jam x 65 kg = 130 ml/jam



Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi Maintanance x 6 jam = 105 x 6 jam = 630 ml.



Cairan durante operasi Jam I

: M + O + ½ P = 105 + 130 + 315 = 550 ml

 Ekstubasi 

Berikan Sulfas Atropin 0,5 mg + neostigmin 1 mg secara IV.



Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur



Melakukan suction slem pada airway pasien



Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit



Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit



Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan

 Lama Waktu Anestesi

: 08.30-10.15 WIB

 Lama Waktu Operasi

: 08.45-10.00 WIB

 Recovery  Ketorolac 1x20 mg  Ondancentron 1x8 mg

 Instruksi di Recovery Room  Oksigenasi dengan O2 2-3 L/menit dengan nasal kanul  Monitoring Vital Sign setiap 15 menit  Posisi terlentang  Pasien puasa hingga BU (+)  Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8 Penilaian Pemulihan Kesadaran - Aldrete Score Nilai warna kulit : 1. Merah 2 2. Merah muda 1 3. Sianosis 0 Pernapasan 1. Napas spontan, batuk 2 2. Dengan bantuan 1 3. Apnoe 0 Sirkulasi 1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2 2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1 3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0 Kesadaran 1. Sadar, siaga, oreientasi 2 2. Bangun, tertidur kembali 1 3. Tidak berespon 0 Aktivitas 1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2 2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1 3. Tidak dapat digerakkan 0

Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal.