Kasus Anestesi Ujian Tika.docx

STATUS KASUS UJIAN ROI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE FACE MASK PADA UNION FRAKTUR ULNA DEXTRA LAKI-LAKI 39 TAHUN DI RSUD KABUPATEN KARANGANYAR Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Anestesiologi

PEMBIMBING : dr. Damai Suri, Sp.An

Disusun Oleh : Nurtika, S.Ked J510170032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI RSUD KABUPATEN KARANGANYAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2018

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ROI DENGAN GENERAL ANESTESI METODE FACE MASK PADA UNION FRAKTUR ULNA DEXTRA LAKI-LAKI 39 TAHUN DI RSUD KABUPATEN KARANGANYAR Diajukan Oleh : Nurtika, S.Ked J510180032

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari ................, ......................... 2018

Pembimbing : dr. Damai Suri, Sp.An

(............................)

Dipresentasikan dihadapan : dr. Damai Suri, Sp.An

(.............................)

STATUS PASIEN

A. Identitas Nama Lengkap

: Bp. Q

No. RM

: 451xxx

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 47 tahun

Alamat

: Dalemrejo, Kebakkramat

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Tanggal MRS

: 21 November 2018

Diagnosis

: Union Fraktur Ulna Dextra

Dokter Anestesi

: dr. Damai Suri, Sp.An

Dokter Bedah

: dr. Bunarwan, Sp.OT

B. Anamnesis Anamnesis diperoleh dari pasien (autoanamnesis). 1.

Keluhan Utama Ingin Melepas Pen

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien ingin melepas pen yang sudah terpasang sejak 3.5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pada saat operasi pemasangan pen diberikan bius seluruh tubuh. Operasi pemasangan pen dilakukan 3.5 tahun yang lalu. Setelah pasien dilakukan operasi pasien tidak mengeluhkan pusing, mual, muntah, sesak nafas maupun nyeri dada. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sesak nafas, gatal-gatal kambuhkambuhan, dan bersin-bersin pada pagi hari pada dirinya dan keluarganya. Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi, Stroke dan Penyakit pada jantung.

3. Anamnesis Sistem a. Neuro

: Tremor (-), sulit tidur (-), nyeri kepala (-)

b. Kardio

: Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)

c. Pulmo

: Sesak napas (-), batuk lama (-)

d. Gastro

: Diare (-), kembung (-), konstipasi (-), mual (-), muntah (-)

e. Urologi

: BAK nyeri (-)

f. Muskolo : Nyeri (-), atrofi otot (-), deformitas (-) 4.

5.

6.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Keluhan Serupa

: Disangkal

b. Riwayat Mondok

: Disangkal

c. Riwayat Hipertensi

: Disangkal

d. Riwayat Diabetes Melitus

: Disangkal

e. Riwayat Asma

: Disangkal

f. Riwayat Gastritis

: Disangkal

g. Riwayat Alergi

: Disangkal

h. Riwayat Trauma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat Keluhan Serupa

: Disangkal

b. Riwayat Hipertensi

: Disangkal

c. Riwayat Diabetes Melitus

: Disangkal

d. Riwayat Asma

: Disangkal

e. Riwayat Gastritis

: Disangkal

f. Riwayat Alergi

: Disangkal

g. Riwayat Trauma

: Disangkal

Riwayat Habituasi Pasien mengaku tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

7. Riwayat Operasi dan Anestesi

Pasien mengakui pernah melakukan operasi pemasangan pen sekitar 3,5 tahun yang lalu. Setelah dilakukan operasi tidak mengalami pusing, mual, muntah, maupun sesak nafas.

C. Pemeriksaan Fisik 1.

Status Generalisata a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran / GCS

: Compos Mentis / E4V5M6 (15)

c. Berat Badan (BB)

: 56 kg

d. Vital Sign 1) Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

2) Frekuensi Nafas

: 20 x / menit

3) Frekuensi Nadi

: 82 x / menit

4) Suhu

: 36,4 oC

e. Kepala 1) Bentuk

: Normosefal

2) Wajah

: Simetris

3) Rambut

: Hitam keabuan, lebat, tidak mudah rontok

4) Mata

: Konjungtiva anesmis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+), oedem palpebra (-/-)

5) Hidung

: Deviasi septum (-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), PCH (-)

6) Telinga

: Aurikula normal, MAE lapang, MT dalam batas normal

7) Mulut

: Simetris, lidah simetris, tidak kotor; sianosis (-), faring Dalam batas normal

f. Leher 1) Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk kaku (-) 2) JVP

: Dalam batas normal

3) KGB

: Tidak teraba

4) Tiroid

: Tidak ada pembesaran

g. Thoraks 1) Inspeksi

: Bentuk normal, gerak simetris, jejas (-), massa (-),

retraksi intercostal (-/-) 2) Palpasi

: Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), VF kanan = kiri

3) Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

4) Auskultasi

: VBS (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wh (-/-) BJ I-II murni, reguler, gallop (-), murmur (-)

h. Abdomen 1) Inspeksi

: Cembung, jejas (-), massa (-)

2) Auskultasi

: BU (+) normal

3) Palpasi

: Supel, NT (-), NL (-), DM (-), hepar tt, lien tt

4) Perkusi

: Timpani

i. Ekstremitas 1) CRT < 2 detik 2) Oedem pretibial (-/-) 3) Sianosis (-/-) 4) Nyeri (-/-) h. Genitalia Darah (-) 2.

Status Generalis

Pemeriksaan/Regio

Regio Ulna Dextra

Look

: Tampak bekas jahitan pada Ulna

dextra Feel

: Nyeri tekan (-) krepitasi (-)

Movement: Dapat digerakkan

D. Pemeriksaan Penunjang 1.

Pemeriksaan Darah Lengkap ( 21-11-2018 ) Darah Rutin

Nilai

Nilai Normal

Satuan

Hb

13.5

12,3 – 15,3

g/dL

Ht

40.8

35 – 47

Vol%

Leukosit

4.33

4,5 – 13

103/uL

Trombosit

194

154 – 386

mm3

Eritrosit

4.49

4,1 – 5,1

106/uL

MCV

90.8

82,0 – 92,0

fL

MCH

30.1

28 – 33

Pg

MCHC

33.1

32,0 – 37,0

g/dL

Neutrofil

52.8

50,0 – 70,0

%

Limfosit

36.3

25,0 – 40,0

%

Monosit

6.5

3,0 – 9,0

%

Eosinofil

3.8

0,5 – 5,0

%

Basofil

0.6

0,0 – 1,0

%

GDS

85

70 – 150

mg/dL

HbsAg

NR

NR

HIV

NR

NR

Clotting Time

03.30

2-8

Menit

Bleeding Time

01.30

1-3

Menit

Creatinin

1.10 H

<1.0

Mg/100ml

25

10-50

Mg/dl

Ureum

2.

Pemeriksaan Radiologi Rontgen Antebrachii dextra

Kesan Terpasang fiksasi internal densitas logam di 1/3 proksimal ulna Fiksasi internal tampak patah dibagian pertengahan dengan aligment kurang Tidak tampak reaksi logam grs lucent dari fractur (+) callus (-) Rontgen Thorak

Kesan : Gambaran cor dalam batas normal Gambaran patu-paru tidak tampak kelainan

3. Pemeriksaan EKG

Kesan : Normo sinus rhytm.

E. Diagnosis Kerja Union Fraktur Ulna Dextra F. Penatalaksanaan 1.

Penatalaksanaan a. Inf. RL 30 tpm b. Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam c. Inj. Santagesik 1amp/8 jam d. Inj. Ketorolac 1gr / 8jam

3. Penatalaksanaan Operatif ROI dengan general anestesi metode face mask. Pasien diharuskan puasa ≥ 8 jam sebelumnya.

G. Konsul Anestesi Seorang laki-laki usia 39 tahun dengan diagnosis kerja Union Fraktur Ulna Dextra yang akan dilakukan ROI (Remove of Inplate) . Hasil laboratorium, foto rontgen dan vital sign terlampir. 1. Kegawatan Bedah

: (-)

2. Derajat ASA

: II (Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang)

3. Rencana Tindakan Anastesi : General Anastesi Metode Face Mask

H. Rencana Anestesi 1. Persiapan Operasi a. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Puasa ≥ 8 jam 2. Tanggal Operasi

: 22 November 2018

3. Mulai Operasi

: 09.55 WIB

4. Selesai Operasi

: 11.00 WIB

5. Lama Operasi

: 75 menit

6. Diagnosa Pra Bedah : Union Fraktur Ulna dextra 7. Tindakan Operasi

: ROI ( Remove of Inplate)

8. Ahli Bedah

: dr. Bunarwan, Sp.OT

9. Ahli Anestesi

: dr. Damai Suri, Sp.An

10. Jenis Anestesi

: General Anestesi Metode Face Mask

11. Premedikasi

: Granisetron, Fentanyl, Midazolam

12. Induksi

: Propofol

13. Maintenance

: O2, N2 O, isovofluran

14. Respirasi

: Pernapasan spontan

15. Posisi

: Supine

16. Cairan a. Pra Operatif

: Ringer Laktat 500 cc

b. Durante Operatif : Tutofusin 500 cc 17. Monitoring

: Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan

18. Perawatan pasca anestesi di ruaag pulih sadar / ruang pindah / recovery room

J. Tatalaksana Anestesi 1. Di Ruang Persiapan a. Cek persetujuan operasi dan identitas penderita b. Pemeriksaan tanda-tanda vital c. Lama puasa ≥ 8 jam d. Cek obat dan alat anestesi e. Posisi terlentang (Supine) f. Infus RL 30 tpm

2. Di Ruang Operasi a. Jam 09.00 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang, TD : 120/70 mmHg, HR : 80 x / menit, SaO2 : 99% , O2, N2O, dan agent (Isofluran) sudah disiapkan. Obat premedikasi dimasukan melalui IV line. 1) Fentanyl inj. 50 µg/ml (2 ml) 2) Granisetron inj. 1 mg/ml (4 ml) 3) Midazolam 5 mg/ml (5 ml) b. Jam 09.55 dilakukan induksi dengan Propofol 100 mg, segera periksa refleks bulu mata jika sudah tidak terdapat refleks kepala diekstensikan, face mask diposisikan dengan benar pada wajah pasien dengan O2 6 L / menit. Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan N2O dan O2. N2O mulai diberikan 3 L dengan O2 3 L / menit untuk memperdalamkan anestesi, bersamaan dengan ini Isofluran dibuka sampai 2%. c. Jam 10.05 operasi dimulai dan tanda vital serta saturasi oksigen dimonitor tiap 5 menit. d. Jam 10.30 infus RL diganti Tutofusin 30 tpm. e. Jam 11.00 operasi selesai. f. Setelah operasi selesai agent, N2O, dan O2 kita tutup (matikan). Kepala tetap di ekstensikan dan pemberian oksigen recovery sampai pasien akan dipindahkan dari meja operasi ke tempat tidur pasien.

g. Setelah itu pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room).

Monitoring Selama Anestesi Jam

Tensi

Nadi

SaO2

Keterangan

09.00

110/80

70

98%

Masuk ruang operasi, infuse RL 30 tpm, obat premedikasi dimasukan melalui IV line

09.55

110/65

73

98%

Induksi Propofol 100 mg

10.05

100/78

90

99%

Operasi dimulai, pasien kesakitan, N2O dinaikkan, O2 diturunkan

10.30

100/80

80

98%

Infus RL diganti Tutofusin 30 tpm

10.35

100/78

75

99%

Kondisi pasien stabil

10.40

90/80

78

99%

Kondisi pasien stabil

10.45

100/90

76

98%

Kondisi pasien stabil

10.50

100/85

78

98%

Kondisi pasien stabil

10.55

100/80

75

98%

Kondisi pasien stabil

11.00

110/70

78

99%

Operasi Selesai, Pasien dipindakan ke ruang RR

3. Recovery Room Pasien sampai Ruang RR pukul 11.05 dalam posisi supine (terlentang) dengan kepala ekstensi, pasien dalam keadaan belum sadar dan segera diberikan O2 3 L / menit lewat nasal. Monitoring tanda vital TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86 x / menit, RR : 20 x / menit. Jam 11.30 pasien sadar penuh dan dipindah ke bangsal.

4. Intruksi Pasca Anestesi a. Posisi supine dengan oksigen 3 L / menit. b. Kontrol vital sign jika TD < 100 mmHg, infus dipercepat, beri efedrin.

c. Bila muntah diberikan granisetron dan bila kesakitan diberikan ketorolac. d. Lain – lain 1) Antibiotik sesuai diagnosis 2) Analgesik sesuai diagnosis 3) Puasa sampai dengan flatus 4) Post operasi, cek Hb. Bila Hb < 10 mg/dl transfusi sampai Hb ≥ 10 5) Kontrol balance cairan 6) Monitor vital sign ALDRETE SCORE Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai skor Aldrete > 7 (Tujuh). TANDA

KRITERIA

SCORE

 Dapat menggerakan keempat ekstremitas

2

 Dapat menggerakan kedua ekstremitas

1

 Tidak dapat menggerakan ekstremitas

0

 Bernapas dalam dan kuat serta batuk

2

 Bernapas berat atau dispneu

1

 Perlu bantuan nafas atau apneu

0

Tekanan

 Sama dengan nilai awal +20%

2

darah

 Berbeda lebih dari 20-50% dari nilai awal

1

 Berbeda lebih dari 50% dari nilai awal

0

 Sadar penuh

2

 Tidak sadar, aada reaksi terhadap rangsang

1

 Tidak sadar, tidak ada reaksi terhadap

0

Gerakan

Pernafasan

Kesadaran

rangsangan Warna kulit

 Merah

2

 Pucat, ikterus, dan lain-lain

1

 Sianosis

0

Keterangan:Score > 7 boleh keluar dari RR

Sedangkan pada pasien, didapatkan skornya 10. Skor 10 didapatkan dari :  Dapat menggerakkan keempat ekstremitas (2)

 Bernapas dalam dan kuat (2)  Tekanan darah sama dengan awal +20% (2)  Kesadaran sadar penuh (2)  Warna kulit merah (2) Dengan skor 10 ini, pasien telah dapat dipindahkan dari ruang recovery ke bangsal Cempaka 2 RSUD Karanganyar.

I. Post Operasi Diagnosa Post Operasi : Post ROI a/i Union Fraktur Ulna Dextra