Tutorial Stoke Hemoragik: Pembimbing: Dr. Samino, Sp.s

TUTORIAL STOKE HEMORAGIK Pembimbing : dr. Samino, Sp.S (K) Disusun oleh: Aisyah Aftita Grisel Nandecya Lia Dafia

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

Identitas Pasien  Nama  Jenis kelamin  Usia  Agama  Pekerjaan  Alamat

: Tn. M : Laki-laki : 64 tahun : Islam : Buruh : Pondok Kopi

Anamnesis  Keluhan utama:

Lemah anggota gerak sebelah kiri 1 hari SMRS .  Keluhan tambahan: Nyeri kepala hebat, sulit berbicara, penglihatan terganggu  Riwayat penyakit Sekarang Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri 1 hari SMRS, sebelumnya pasien mengeluh terjatuh dari kamar mandi, dan pasien sempat menahan bagian tubuhnya dengan bertumpu pada kedua tangannya, pasien mengeluh kelemahan mendadak pada anggota gerak bagian kiri, sehingga tidak bisa berdiri dan berjalan, menurut keluarga, pasien ditemukan dalam posisi jongkok dikamar mandi .

HMRS Pasien mengeluh nyeri kepala dan dirasakan hilang timbul, penglihatan sedikit berbayang, namun penglihatan ganda disangkal (-) pasien masih dapat berbicara, namun menjadi pelo, mual muntah disangkal (-), kejang (-) BAK dan BAB masih dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu  Pernah mengalami strok dibagian mulut

 Riwayat Pengobatan  Pasien sedang mengkonsumsi obat hipertensi dan DM (tetapi tidak teratur)

 Riwayat Penyakit Keluarga  Keluarga pasien tidak punya keluhan serupa

 Riwayat kebisaan :  Pasien mempunyai kebiasaan merokok 2 bungkus/hari, dan minum kopi tiap pagi 1 gelas.

PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan Umum  Kesadaran  Tanda Vital TD Nadi Respirasi Suhu

: Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : 160/110mmHg : 108 kali/menit (reguler) : 27 kali/menit (reguler) : 36,50C

STATUS GENERALIS  Kepala  Mata

: Normocephal, rambut hitam beruban distribusi merata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor diameter 3 mm, Refleks Cahaya

 Hidung  Mulut  Telinga  Leher

: Deviasi septum (-), sekret (-) : mukosa bibir kering. : Normotia, sekret (-) : Pembesaran KGB (-)

 Toraks  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi  Paru Jantung murmur  Abdomen  Inspeksi  Auskultasi  Perkusi  Palpasi

: Pergerakan dada simetris : Vocal fremitus normal : Sonor di seluruh lapang paru : Suara nafas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan

: Tampak abdomen cembung : bising usus normal : timpani di seluruh regio abdomen : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

 Ekstremitas  Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)  Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis Glasgow Coma Scale

Status Neurologis E M V 4

6 (hemiparese dextra)

5

(disartria)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

-

Brudzinski I

-/-

Kernig

> 135o / > 135o

Brudzinski II

-/-

Lasegue

>70o / > 70o

Pemeriksaan Nervus Kranialis Nervus Olfactorius (N.I)

Daya Pembau Nervus Opticus (N.II)

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

Dextra

Sinistra

Visus

Baik

Baik

Lapang Pandang

Baik

Baik

Pengenalan Warna

Baik

Baik

Funduskopi Papil Edema Arteri :Vena

Tidak dilakukan

Nervus Okulomotorius (N.III)

Dextra

Sinistra

-

-

Gerakan Bola Mata • Medial • Atas • Bawah

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Ukuran Pupil

Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Ptosis

Refleks Cahaya Langsung

+

+

Refleks Cahaya Tidak Langsung

+

+

Normal

Normal

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Akomodasi Nervus Trokhlearis (N.IV)

Gerakan Mata Medial Bawah

Nervus Trigeminus (N.V)

Menggigit

Normal

Membuka Mulut

Normal

Sensibilitas • Oftalmicus • Maksilaris • Mandibularis

+ + +

+ + +

Refleks Kornea

Normal

Refleks Bersin

Tidak dilakukan

Nervus Abdusen (N.VI)

Dextra

Sinistra

Gerakan mata ke lateral

+

+

Strabismus konvergen

-

-

Diplopia

-

-

Nervus Facialis Dextra

Sinistra

Mengangkat alis

+

+

Mengerutkan dahi

+

+

Menutup mata

+

+

tertinggal

+

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Menyeringai Daya kecap lidah 2/3 depan Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)

Tes Bisik Tes Rinne Tes Weber

Tes Schwabach

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Arkus Faring

Sulit dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula

Tidak dilakukan

Menelan

Sulit menelan

Refleks muntah

Tidak dilakukan

Nervus Assesorius (N.XI)

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

+

+

Mengangkat bahu

+

+

Nervus Hipoglosus (N.XII)

Sikap lidah

Normal

Fasikulasi

-

Tremor lidah

-

Atrofi otot lidah

-

Deviasi

Ke kanan

Pemeriksaan Refleks Refleks Fisiologis

Dextra

Sinistra

Refleks Biceps

+

+

Refleks Triceps

+

+

Refleks Patella

+

+

Refleks Achilles

+

+

Refleks Patologis

Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Hoffman Trommer

Dextra -

Sinistra -

Pemeriksaan Sensorik Dextra

Sinistra

Pemeriksaan Sensorik +

Rasa Raba -Extremitas Atas -Extremitas Bawah

+

+ +

Rasa Nyeri -Extremitas Atas -Extremitas Bawah

+ +

+ +

Rasa Suhu -Extremitas Atas -Extremitas Bawah

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Motorik Extremitas Atas Dextra Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur otot Kekuatan

Sinistra

Eutrofi 3

3

Eutrofi 3

3

5

5

5

5

Extremitas Bawah Dextra Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur otot Kekuatan

Sinistra

Eutrofi 3

3

Eutrofi 3

3

5

5

5

5

•PEMERIKSAAN PENUNJANG

Leukosit

Eritrosit Hemoglobin

: 12,80 10^3/uL

GDS

: 139 mg/dL

(H)

Ureum

: 9 mg/dL (L)

Kreatinin

: 0,8 mg/dL

SGPT

: 37 u/L (H)

SGOT

: 36 u/L (H)

: 5.17 juta/uL : 13,9 g/dL

Hematokrit

: 41 %

MCV

: 80 Fl

Na

: 147 mEq/L

MCH

: 27 pg

K

: 3.1 mEq/L (L)

MCHC

: 34 g/dL

Cl

: 100 mEq/L

Trombosit

: 262000/uL

Kesan : Hematoma di lobus temporoparietal sinistra

RESUME Pasien datang diantara keluarganya ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri 1 hari SMRS setelah jatuh dari kamar mandi dalam posisi jongkok. Terdapat nyeri kepala, penglihatan sedikit berbayang,berbicara menjadi pelo. Hipertensi (+), DM (+), tetapi tidak rutin meminum obat. Pasien pernah mengalami stroke sebelumnya, tetapi hanya dibagian mulut. TD : 160/110mmHg Nadi : 108 kali/menit (reguler) Respirasi : 27 kali/menit (reguler) Suhu : 36,50C Pada pemeriksaan nervus VII di temukan pasien sulit menyeringai sebelah kanan, dan pada nervus XII terdapat lidah deviasi ke kanan Pada MRI terdapat kesan hematoma di lobus temporoparietal sinistra.

DIAGNOSIS  Diagnosis Klinis

: Hemiparesis dextra, parese nervus VII dextra sentral dan XII dextra sentral, sefalgia, disartria, disfagia, hipertensi  Diagnosis topis : Hemisfer sinistra  Diagnosis Etiologi : Hipertensi  Diagnosis Patologis : Perdarahan

TATALAKSANA  Medikamentosa  Oksigen kanul 3 L  IVFD RL 20 tpm  Inj citicoline 2 x 500 mg

 Non Medika Mentosa  Bed rest  Elevasi kepala 30 derajat  Rehabilitasi medik : fisioterapi

TINJAUAN PUSTAKA STROKE

DEFINISI STROKE  Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular. (WHO)

JENIS PATOLOGIS STROKE

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

-

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur)

Kelumpuhan/kelemahan saat pasien beraktivitas

-

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

-

Tekanan tinggi

meningkat -

Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya

darah

tidak

terjadi

GEJALA KLINIS Gejala Klinis

PIS

PSA

Infark

Defisit fokal

Berat

Ringan

Ringan-Berat

Aktifitas pada onset

Aktif

Aktif

Istirahat

Onset

Menit-Jam

1-2 menit

Jam-Hari

Nyeri kepala

+

+

-

Muntah

+

+

-

Hipertensi

+

-

+

Penurunan

+

+

-

Kaku kuduk

Jarang

+

-

Hemiparesis

+

Permulaan tidak ada

+

Gangguan bicara

+

-

+

Likuor

Darah

Darah

Jernih

Paresis/gangguan

-

+

-

kesadaran

N.III

Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

Algoritma stroke Gajah Mada

Skor stroke Sirriraj

SKOR STROKE SIRRIRAJ Interpretasi : Skor > 1 : Perdarahan otak Skor < -1 : Infark otak Sensivitas: - Untuk perdarahan: 89.3% - Untuk infark: 93.2%.

Ketepatan diagnostik: 90.3%.

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Pemeriksaan penunjang     

Pemeriksaan Laboratorium Computerized tomography (CT scan) MRI scan EKG Computerized tomography dengan angiography  Conventional angiogram  Lumbal pungsi

Penatalaksanaan Umum  Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan  Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.  Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen  Stabilisasi hemodinamik  Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)  Optimalisasi tekanan darah  pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.  Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.  Pemeriksaan awal fisik umum  Tekanan darah  Pemeriksaan jantung  Pemeriksaan neurologi umum awal  Derajat kesadaran  Pemeriksaaan pupil dan okulomotor  Keparahan hemiparesis

Penatalaksanaan Umum  Pengendalian peninggian TIK Elevasi kepala 20-30º. Hindari penekanan vena jugulare Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam, Intubasi untuk menjaga normoventilasi.  Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

 Pengendalian suhu tubuh

Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC  Pemeriksaan penunjang EKG Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.  Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal  Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

Penatalaksanaan Khusus Pengelolaan khusus Stroke Hemoragik - Pengelolaan konservatif Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obat-obat yang mempunyai sifat neuroproteksi. - Pengelolaan operatif

Guidline tindakan PIS dengan pembedahan

Tidak dioperasi bila :  pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal  pasien dengan GCS < 4. Meskipun pasien dengan GCS <4 dengan perdarahan serebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk live saving. Dilakukan operasi bila :  pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi btang otak dan hidrosefalus harus segera dibedah.  PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV dibedah jika mempunyai harapan outcome yangt baik dan lesi strukturalnya terjangkau

KOMPLIKASI KOMPLIKASI NON NEUROLOGIK

Komplikasi Neurologi

 Edema Otak  Infark Berdarah  Vasospasme  Hidrosefalus  Higroma

1. AKIBAT PROSES DI OTAK 

HIPERTENSI REAKTIF



HIPERGLIKEMIA REAKTIF



EDEMA PARU



KELAINAN JANTUNG

2. AKIBAT IMOBILISASI  BRONKHOPNEUMONIA  SISTITIS  DEKUBITUS  KONTRAKTUR