Presentasi Kasus Langsung Infeksi: Pembimbing: Dr. Ika Yulieta Margaretha, Sps

PRESENTASI KASUS LANGSUNG INFEKSI Pembimbing: dr. Ika Yulieta Margaretha, SpS

Adlina Zahra

Identitas Pasien • • • • • • • • • •

Nama : Tn. YS Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 36 tahun Agama : Kristen Alamat : Jl. Gandaria RT 05 RW 05 Cipayung Depok Pendidikan : Tamat SLTA Status Menikah : Belum Menikah No. RM : 1314180 Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal masuk : 12 Januari 2017

Keluhan Utama Badan lemas seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

15 tahun lalu Penggunaan narkoba suntik

13 tahun lalu Pasien selesai di rehab

5 tahun lalu Depresi, kontrol ke psikiatri

5 bulan terakhir Sering sakit kepala, demam, tidak ke dokter

2 minggu SMRS Penurunan nafsu makan, bb turun, lemas

Riwayat penyakit sekarang

1 Hari SMRS • Semakin lemas • tidak mau makan sama sekali • nyeri perut

3 Hari di rawat di HCU IGD • Pasien kejang sebanyak 3x selama kurang dari 5 menit • Penurunan kesadaran hingga saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu • 2 tahun lalu pernah operasi usus • Riwayat hipertensi, DM disangkal

Riwayat penyakit keluarga • Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa • TB (-) • Hipertensi (-) • DM (-)

Riwayat Sosial dan Kebiasaan • • • •

Narkoba suntik 15 tahun yang lalu Merokok 1 bungkus per hari Minum kopi 2 gelas satu hari Riwayat seksual tidak diketahui oleh keluarga pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Tekanan Darah: 120/70 Nadi : 86x/ menit RR : 20x/menit Suhu : 37.5 C IMT Berat Badan Tinggi badan IMT

: 50 kg : 165 cm : 18.3 kg/m2 (underweight)

Status Generalis • Kulit • • • • • • •

: Sawo matang, dermatitis seboroik (+), laserasi (+) Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali Rambut : Hitam, lebat, hygienitas kurang baik Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga : Normotia, sekret (-) Gigi dan mulut : bercak putih (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

• Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/• Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien • Ekstremitas : Akral hangat (+), edema, CRT < 2 detik

Status Neurologis • GCS: E3-4M5V2 • Tanda Rangsang meningeal Kaku Kuduk : (+) Laseque : > 70° Kernig : < 135° Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

> 70° < 135° (-) (-)

• Pupil Bulat Diameter 3mm/5mm Rangsang Cahaya Langsung +/Rangsang Cahaya tidak langsung +/-

N. Cranialis • N. I : TVD • N.II : TVD • N. III, IV, VI: Pupil Diameter 3mm/5mm Rangsang Cahaya Langsung +/Rangsang Cahaya tidak langsung +/-

• Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi • Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : normal Ke Temporal : normal Ke Nasal Atas : normal Ke Nasal Bawah : normal Ke Temporal Atas : normal Ke Temporal Bawah : normal • Eksopthalmus : (-) • Nistagmus : (-) • Pupil : anisokhor • Bentuk : Bulat, Ø 3 mm • Refleks Cahaya Langsung : (+) • Refleks Cahaya tak langsung : (+)

normal normal normal normal normal normal (-) (-) Bulat, Ø 5 mm (-) (-)

• N. VII Motorik M.Frontalis M.Orbicularis oculi M.Buccinator M.Orbicularis oris Pengecap Lidah

: :

: : :

• N. VIII

: TVD

• N. IX, X

: TVD

• N. XI • • N. XII

: TVD : TVD

normal normal normal normal TVD

normal normal normal normal

• Motorik General weakness, bagian kiri lebih spastik dari bagian kanan • Refleks Fisiologis Bisep : (+2) Trisep : (+2) Patella : (+2) Achilles : (+2)

(+2) (+2) (+2) (+2)

Refleks-refleks Patologis • Hoffman Tromner : • Babinsky : • Chaddock : • Gordon : • Gonda : • Schaeffer : • Klonus Lutut : • Klonus Tumit :

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

• Sensori : TVD • Otonom: MIKSI on DC Keringat (+)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

11.1 g/dl

13,2-17,3

Hematokrit

33 %

32-45

Leukosit

3.9 ribu/ul

5.0-10,0

Trombosit

264 ribu/ul

150-440

Eritrosit

4.00 juta/ul

4,40-5,90

VER

82,0 fl

3,0-100,0

HER

27.9 pg

26,0-34,0

KHER

34 g/dl

32,0-36,0

RDW

16 %

11,5-14,5

SGOT

28 U/l

0 – 34

SGPT

46 U/l

HEMATOLOGI

VER/HER/KHER/RDW

FUNGSI HATI

0 – 40

FUNGSI GINJAL Ureum

15 mg/dl

20-40

Kreatinin

0,4 mg/dl

0,6-1,5

91 mg/dl

70-140

pH

7.422

7,370 – 7,440

PCO2

31.2 mmHg

35,0 – 45,0

PO2

94.3 mmHg

83,0 – 108,0

DIABETES Gula Darah Sewaktu ANALISA GAS DARAH

Foto thorax Kesan: Infiltrat di lapangan paru atas kanan DD/ Pneumonia, TBC Jantung dalam batas normal

MRI

Kesan • intercerebral T1-T2 W1 tak tampak abnormal signal intensity lesion intracerebri di basal ganglia kiri, tidak tampak sesuai SOL, rim enhancement sesuai proses infeksi • Pada T1/T2 tampak lesi iso – hyperintens pada T1, lesi noduler rim hyperintens berlokasi di basal ganglia kiri – kanan terutama kiri, peri ventrikel lateralis kiri dengan perifocal edema pada T2. • Axial flair tampak lesi isointens dengan perifocal edema hyperintens di lokasi yang sama • Menyangat (ring enhancement) pasca kontrasi -> Sesuai abses DD/ Glioblastoma

Lumbal Pungsi Warna

Tidak berwarna

Kejernihan

Agak keruh

Bekuan

Negatif

Tes Nonne

Positif

Tes pandy

Positif

Jumlah sel

25

PMN

40%

MN

60%

Glukosa serum

97

Cairan otak Protein total

100 (15-40)

Glukosa

40 (50-80)

Pewarnaan Gram

Tidak ditemukan

Pewarnaan BTA

Tidak ditemukan

Kesan Inflamasi dd infeksi.

Pada pemeriksaan tinta india, tidak ditemukan Cryptococcus neoformans

RESUME • Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan badan lemas seluruh tubuh yang memberat sejak 1 hari SMRS. Badan lemas dirasakan disertai dengan sakit kepala, mual muntah dan nafsu makan berkurang. Saat 15 tahun yang lalu saat pasien masih SMA, pasien pernah menggunakan narkoba suntik. 2 tahun kemudian pasien sudah berhenti menggunakan dan sudah selesai program rehabilitasi. Sekitar 5 tahun yang lalu, pasien mengalami depresi dan berobat rutin ke psikiatri akibat keluhan depresinya tersebut. 5 bulan terakhir pasien sering sakit berupa demam dan sakit kepala, namun pasien tidak ke dokter untuk mengobati sakitnya. • Saat 2 minggu terakhir ini, pasien sudah mulai tidak nafsu makan dan tidak masuk makanan sama sekali, demam, sakit kepala dan mual muntah berisi makanan.. Berat badan pasien berkurang secara cepat sebanyak 5 kg. Riwayat batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal oleh pasien. Hingga 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien semakin lemas dan pasien juga merasakan nyeri perut di bagian ulu hati akhirnya dibawa ke rumah sakit oleh keluarga. Setelah 3 hari dirawat di HCU IGD RS Fatmawati pasien mengalami kejang. Kejang dialami sebanyak 3 kali dengan durasi kurang dari 5 menit. Saat kejang, kaki dan tangan pasien menyentak dan mata mendelik ke atas, setelah kejang berhenti pasien menjadi tidak sadar hingga saat ini.

Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,80 C. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS E3-4M5V2, pupil bulat anisokhor diameter 3 mm/ 5 mm, RCL (+/-), RCTL (+/-), TRM: kaku kuduk (+), laseque >700/>700, kernig <1350/<1350. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan bercak putih pada lidah suspek kandidiasis oral. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopeni (3.900 /uL, hypokalemia (2.24 mmol/l), hipokloridemia (113 mmol/l), rontgen thorax supine terdapat infiltrat di lapang kanan atas paru dd/ TBC.

DIAGNOSIS • Diagnosis klinis : – Penurunan kesadaran

• • • •

- Sefalgia, demam, - tanda rangsang meningeal (+). Diagnosis patologis : Meningoensefalitis Diagnosis etiologi : Infeksi intrakranial Diagnosis topis : Meningen otak dan parenkim otak Diagnosis Kerja : - Meningoencephalitis TB - TB paru on OAT - SIDA on ARV - Imbalans elektrolit (K: 2.2 Klorida: 113) - Anemia normositik normokrom e.c Chronic disease

Tata laksana Medikamentosa • • • • • • • • • • •

Tenofovir 1x300 mg Lamivudin 2 x 150 mg Efavirenz 1x 600 mg OAT RHZE Fenitoin 3x100 mg Paracetamol drip 3x 500 mg bila demam Fluconazol 1x 200 mg Nystatin oral KSR tab 3x1 Diazepam 1 x 10 mg iv bila kejang NaCl 0,9% 2 x 500 cc iv

Non medikamentosa • Tirah baring & Posisikan kepala 300 • Oral hygene (Betadine kumur) • Miring kanan miring kiri

PROGNOSIS • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad fungsionam : dubia ad malam • Ad sanationam : dubia ad malam

Anatomy

Definisi • Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater yang dapat terjadi secara akut dan kronis. • Ensefalitis adalah radang jaringan otak • Meningoensefalitis tuberkulosis adalah peradangan pada meningen dan otak yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penderita dengan meningoensefalitis dapat menunjukkan kombinasi gejala meningitis dan ensefalitis

TRIAS GEJALA

MENINGITIS 1.Demam 2.Sakit kepala 3.Kaku kuduk

ENSEFALITIS 1. Demam 2. Kejang 3. Penurunan kesadaran

Patofisiologi

STADIUM KLINIS Stadium Klinis Penderita dengan Meningitis TB Stadium 1 (awal)

Gejala dan tanda non spesifik Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada defisit neurologis

Stadium 2 (Intermediet)

Letargi dan Perubahan tingkah laku Iritasi Meningen Defisit

neurologis

minor

seperti

kelumpuhan saraf kranial Stadium 3 (akhir)

Stupor atau koma Pergerakan abnormal Kejang Defisit neurologis berat seperti paresis

DIAGNOSIS BANDING

Komplikasi • Akut Edema otak SIADH (syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Release) Kejang ventrikulitis meningkatnya tekanan intrakrania (TIK) • Intermediet Abses otak, hidrosefalus • Kronik Penurunan fungsi kognitif, gangguan motorik

THANK YOU

Lesi n.III Basal meningitis accounts for the frequent dysfunction of cranial nerves (CNs) III, VI, and VII, eventually leading to obstructive hydrocephalus from obstruction of basilar cisterns

Subsequent neurological pathology is produced by 3 general processes: • adhesion formation • obliterative vasculitis • encephalitis or myelitis.

Neurological deficit Sudden onset of focal neurological deficits, including monoplegia, hemiplegia, aphasia, and tetraparesis, has been reported. Although these could be postictal phenomena, they mostly are due to vasculitic changes resulting in ischemia. Vasculitis with resultant thrombosis and hemorrhagic infarction may develop in vessels that traverse the basilar or spinal exudate or lie within the brain substance. Mycobacterium also may invade the adventitia directly and initiate the process of vasculitis.

Extrapyramidal involvement Tremor is the most common movement disorder seen in the course of TBM. In a smaller percentage of patients, abnormal movements, including choreoathetosis and hemiballismus, have been observed, more so in children than in adults. In addition, myoclonus and cerebellar dysfunction have been observed. Deep vascular lesions are more common among patients with movement disorders.

Dexamethason usage • Dexamethasone has many pharmacologic benefits but significant adverse effects. It stabilizes cell and lysosomal membranes, increases surfactant synthesis, increases serum vitamin A concentration, and inhibits prostaglandin and proinflammatory cytokines (eg, TNF-alpha, IL-6, IL-2, and IFN-gamma). The inhibition of chemotactic factors and factors that increase capillary permeability inhibits recruitment of inflammatory cells into affected areas.