Laporan Kasus Bell’s Palsy: Grisel Nandecya 2012730129

LAPORAN KASUS Bell’s Palsy Grisel nandecya 2012730129 Pembimbing

dr. Irfan Taufik, Sp.S STASE NEUROLOGI RSIJ PONDOK KOPI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

Anamnesis IDENTITAS PASIEN • Nama

: Tn. M

• Umur

: 25 tahun

• Jenis Kelamin

: Laki-laki

• Pekerjaan

: Karyawan pabrik veleg

• Alamat

: Klender

• Agama

: Islam

• Status

: Belum Menikah

Anamnesis Keluhan Utama : •

Mulut mencong ke sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan muncul tiba-tiba pada saat pasien sedang berkendara malam hari tanpa menutup kaca helem. Keluhan dirasakan mula-mula terasa baal sekitar mulut. Keesokan harinya mulut pasien mencong ke sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan sulit menutup mata kiri dengan sempurna dan terasa perih. Saat pasien minum, Air terasa mengalir dari bibir kiri . Riwayat demam, muntah, sakit kepala, gangguan ekstremitas, trauma dan gangguan pendengaran disangkal.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu :

• Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya • Riwayat hipertensi tidak ada • Riwayat DM tidak ada • Riwayat sakit telinga tidak ada

• Riwayat herpes tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien Riwayat pengobatan : Belum mengkonsumsi obat apapun Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: • Pasien seorang karyawan swasta dipabrik veleg. Pasien merokok, minum minuman keras disangkal. Pasien sering berkendara dengan motor, dan tidak menutup kaca helm.

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum

: pasien tampak sakit ringan

• Kesadaran

: compos mentis

• GCS 15, E4M6V5

• Tekanan darah

: 120/80 mmHg

• Frekuensi Nadi

: 80x/mnt

• Frekuensi pernafasan

: 20x/mnt

• Suhu

: 36,7°C

Pemeriksaan Fisik Kepala : normocephal

Mata : •

Konjungtiva

: anemis (-)

•

Sklera

: ikterik (-)

•

Hidung : deviasi septum (-) , sekret (-)

•

Telinga : darah (-), sekret (-)

•

Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

:

Pulmo

:

•

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

•

Palpasi : tidak dapat dinilai

•

Perkusi : sonor

•

Auskultasi

•

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

: vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik Abdomen: • Inspeksi

: DBN

• Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

• Perkusi

: tidak dilakukan

• Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Pemeriksaan Neurologis Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6 Tanda rangsang Meningen: • Kaku kuduk

:-

• Kernig

:-

• Brudzinski I

:-

• Brudzinski II

:-

Nervus Kranialis Nervus kranialis

Kanan

Kiri

N I (Olfaktorius) -subjektif

Baik

Baik

-objektif (dg bahan)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N II (Optikus) -tajam penglihatan

Baik

Baik

-lapangan pandang

Baik

Baik

-melihat warna

Baik

Baik

-funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N III (Okulomotorius) -bola mata

baik

Baik

-ptosis

Tidak ada

Tidak ada

-nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

-ekso/endotalmus

Tidak ada

Tidak ada

bentuk

Bulat, isokor,  3 mm

Bulat, isokor,  3 mm

reflex cahaya

+

+

reflex akomodasi

+

+

reflex konvergensi

+

+

-pupil

NERVUS TROKHLEARIS

Gerakan Mata Medial Bawah

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

NERVUS TRIGEMINUS Menggigit

Normal Hemiparese kanan

Membuka mulut Sensibilitas  Oftalmikus  Maksilaris  Mandibularis

+ + +

+ + +

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Refleks bersin

Tidak dilakukan

N VI (Abdusen) -gerakan mata ke lateral -diplopia

Bebas

Bebas

Tidak ada

Tidak ada

N VII (Fasialis) -raut wajah

Sisi kiri lebih datar

-sekresi air mata

+

+

-menggerakkan dahi

+

-

-menutup mata

+

-

-mencibir/bersiul

+

-

-memperlihatkan gigi

+

-

-sensasi lidah 2/3 depan

+

+

-suara berbisik

Baik

Baik

-detik arloji

Baik

Baik

-rinne test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-weber test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-swabach test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

N VIII (Vestibularis)

N IX (Glossofaringeus) -sensasi lidah 1/3 blkg

tidak dilakukan

-refleks muntah (Geg Rx)

tidak dilakukan

N X (Vagus) -Arkus faring

Simetris

-uvula

Di tengah

-menelan -refleks muntah

Baik Tidak dilakukan

N XI (Asesorius) -menoleh ke kanan

+

-menoleh ke kiri

+

-mengangkat bahu kanan

+

-mengangkat bahu kiri

+

N XII (Hipoglosus) -kedudukan lidah dalam

Di tengah

-kedudukan lidah dijulurkan

Di tengah

-tremor

-

-fasikulasi

-

-atropi

-

PEMERIKSAAN MOTORIK ANGGOTA GERAK ATAS Dextra Bentuk Kontur Otot Kekuatan Reflex Bisep Reflex Trisep

Sinistra Tidak ada deformitas

5

Eutrofi 5 5 + +

5

5

Eutrofi 5 5 + +

Dextra

ANGGOTA GERAK BAWAH

Bentuk Kontur Otot Kekuatan

Sinistra Tidak ada deformitas

Eutrofi 5

5

5

5

Eutrofi 5

5

5

5

Reflex Patella

+

+

Reflex Achilles

+

+

5

PEMERIKSAAN SENSORIK

Rasa Raba - Ekstremitas Atas - Ekstremitas Bawah Rasa Nyeri - Ekstremitas Atas - Ekstremitas Bawah Rasa Suhu - Ekstremitas Atas - Ekstremitas Bawah

Dextra

Sinistra

+ +

+ +

+ +

+ + Tidak dilakukan

Refleks Patologik

Dextra

Sinistra

Babinski

-

-

Chaddocck

-

-

Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

Schaeffer

-

-

Gonda

-

-

Hoffman trommer

-

-

Tes Fungsi Koordinasi Tes Romberg

Tidak dilakukan

Tes Heel-to-toe walking

-

Tes Jari-Hidung

-

Tes Pronasi-Supinasi

-

Tes Tumit

Tidak Dilakukan

Rebound Phenomenon

Tidak Dilakukan

Arm bounce

Tidak Dilakukan

Tes Telunjuk ke telunjuk

Tidak Dilakukan

Resume • Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan

muncul tiba-tiba pada saat pasien sedang berkendara malam hari tanpa menutup kaca helem. Keluhan dirasakan mula-mula terasa baal sekitar mulut. Keesokan harinya mulut pasien mencong ke sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan sulit menutup mata kiri dengan sempurna dan terasa perih. Saat pasien minum, Air mengalir dari bibir seblah kiri. Riwayat demam, muntah, sakit kepala, gangguan ekstremitas, trauma dan gangguan

pendengaran disangkal. • Kesadaran compos mentis • Tekanan darah : 120/80 mmHg • Nadi : 80x/menit • Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan N. VII •

Kelemahan otot wajah

•

Kerutan dahi menghilang

•

Tidak mampu mengedipkan mata

•

Sudut nasolabialis asimetris

Diagnosis • Diagnosa klinis

: Bell’s Palsy

• Diagnosa topik

: Paralisis nervus fasialis sinistra tipe

perifer • Diagnosa etiologi : Idiopatik

TERAPI Non-farmakologis: • Istirahat terutama pada keadaan akut . • Setiap tidur kompres mata dengan kassa/tissu yang dibasahi

Farmakologis: • • • • •

Prednison Acyclovir Vit B1, B6, B12 Cendoxytol fisio terapi

Prognosis • Quo ad vitam • Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi Istilah Bell’s palsy telah digunakan untuk menjelaskan paralisis pada wajah dengan onset yang akut dan terjadi secara cepat, dimana etiologinya belum diketahui secara pasti. Bell's Palsy (BP) ialah suatu kelumpuhan akut n. fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya.

kongenital

penyakit tertentu

Infeksi

Etiologi Idiopatik

Tumor

Trauma

Patofisiologi Patofisiologi Bell’s palsy masih merupakan kontroversial. Nervus fasialis melewati suatu bagian tulang temporalis yang sering disebut sebagai kanalis fasialis. Teori umumnya yang diterima adalah edema dan iskemia menyebabkan kompresi nervus fasialis di dalam kanal ini. Penyebab dari edema dan iskemia belum dapat dipastikan.

Gejala Klinis Manifestasi klinik Bell’s Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala kelumpuhan yang

timbul mendadak. Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot wajah berupa :

•

Dahi tidak dapat dikerutkan atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang sehat.

•

Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagophthalmus).

•

Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bola mata berputar ke atas bila memejamkan mata, fenomena ini disebut Bell's sign.

•

Sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat.

•

Ketika pasien mengangkat alis, sisi yang lumpuh akan tetap datar

•

Rasa baal pada pipi atau mulut

•

Sakit ditelinga belakang

•

Gangguan mengecap

Lokasi Lesi dan Kelainan • Lesi di luar foramen stilomastoideus • Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat, makanan terkumpul di antara pipi dan gusi. Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau

tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani) • Gejala dan tanda klinik seperti pada (1),

ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukkan terlibatnya saraf intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons dan titik dimana korda timpani bergabung dengan saraf fasialis di kanalis fasialis.

Lesi ditempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum) •

Gejala dan tanda kilinik seperti pada (1),(2),(3) disertai dengan nyeri di belakang dan didalam liang telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti ini dapat terjadi pascaherpes di membrana timpani dan konka. Sindrom Ramsay-Hunt adalah kelumpuhan fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster di ganglion genikulatum. Tanda-tandanya adalah herpes zoster otikus , dengan nyeri dan pembentukan vesikel dalam kanalis auditorius dan dibelakang aurikel (saraf aurikularis

posterior), terjadi tinitus, kegagalan pendengaran, gangguan pengecapan, pengeluaran air mata dan salivasi.

KATEGORI BELLS PALSY MENURUT HOUSE BRACKMANN • Derajat 1 : Fungsional normal • Derajat 2 : Angkat alis baik, menutup mata komplit, mulut sedikit asimetris. • Derajat 3 : Angkat alis sedikit, menutup mata komplit dengan usaha, mulut bergerak sedikit lemah dengan usaha maksimal. • Derajat 4 : Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan usaha, mulut bergerak asimetris dengan usaha maksimal. • Derajat 5 : Tidak dapat mengangkat alis, menutup mata inkomplit dengan usaha, mulut sedikit bergerak. • Derajat 6 : Tidak bergerak sama sekali.

Diagnosis • Mencari etiologi terjadinya paralisis nervus fasialis, karena perbedaan penyebab terjadinya awitan penyakit akan mempengaruhi pengobatannya.

• Anamnesis : onset, durasi, perjalanan penyakit, ada tidaknya nyeri, dan gejala lain yang menyertai untuk membedakan dengan penyakit lain , riwayat penyakit yg pernah di derita,

riwayat pekerjaan dan aktivitas di ruangan terbuka • Pemeriksaan nervus cranial

Pemeriksaan penunjang • MRI • ct scan

TERAPI • MEDIKAMENTOSA : • Prednison • Vitamin B1,B6, B12

• Acyclovir • Cendoxitrol REHABILITASI MEDIK Fisioterapi

Prognosis • Pada kasus Bell’s Palsy 80-90% mengalami perbaikan pada otot otot ekspresi muka. Bila terdapat tanda kesembuhan otot wajah sebelum hari ke 18, maka kesembuhan sempurna atau hampir sempurna dapat terjadi. Perbaikan komplit dimulai setelah 8 minggu dan maksimal 9 bulan- 1 tahun. Kira kira 10-15% sisanya akan memberikan gambaran kerusakan yang permanen.

Terima kasih