Tugas Refreshing: Gangguan Somatoform Dan Gangguan Disosiatif

TUGAS REFRESHING GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN DISOSIATIF Oleh : Astri Nuur Sa’diyyah

2014730012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RS JIWA KLENDER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2018

Dokter Pembimbing : Dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ

GANGGUAN SOMATOFORM • Istilah somatoform berasal dari bahasa Yunani (Soma = tubuh)

• Merupakan kelompok besar dari berbagai gangguan yang komponen utama dari tanda dan gejala tubuh • Mencakup interaksi tubuh – pikiran (body – mind) • Pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak menunjukkan kaitan dengan keluhan

GANGGUAN SOMATOFORM Gangguan somatisasi

Gangguan konversi

Body dysmorphic disorder

Hipokondriasis

Gangguan nyeri

1

GANGGUAN SOMATOSASI – Gangguan yang dicirikan dengan gejala somatik yang banyak yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan pemeriksaan fisik maupun laboratorium. – Bersifat kronis – Berkaitan dengan stresor psikologi bermakna – Adanya perilaku mencari pertolongan medis berlebihan

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI Faktor psikososial

• Gangguan ini merupakan bentuk komunikasi sosial yang bertujuan untuk menghindari kewajiban, mengekspresi emosi atau menyimbolkan perasaan.

EPIDEMIOLOGI – Prevalensi : Wanita : 0,2-2% Laki-laki : 0,2%

Faktor biologis

• Ada transmisi genetik • 10-20% wanita turunan pertama • Kembar monozigot 29% dan dizigot 10%

– Rasio P : L adalah 5:1 – Awitan sebelum 30 tahun, biasanya usia remaja.

GAMBARAN KLINIS – Banyak keluhan somatik dan riwayat medik yang panjang dan rumit – Pasien beranggapan bahwa dirinya menderita sakit sepanjang hidupnya.

– Gejala yang sering dikeluhkan : mual, muntah, sulit menelan, sakit pada lengan & tungkai, nafas pendek, komplikasi kehamilan, amnesia, dan menstruasi – Penderitaan psikologik dan masalah interpersonal menonjol (cemas & depresi) – Ancaman bunuh diri sering

– Mengungkap keluhan secara dramatik, dengan muatan emosi & berlebihan – Biasanya tampak mandiri, terpusat pada dirinya, haus penghargaan dan pujian – Manipulatif

KRITERIA DIAGNOSIS Kriteria diagnosis gangguan somatisasi berdasarkan DSM IV : A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode lebih dari beberapa tahun dan menyebabkan pencarian pengobatan atau hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya. B.

Tiap kriteria berikut harus terpenuhi : • 4 gejala nyeri : sekurangnnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) • 2 gejala gastrointestinal : sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama masa kehamilan diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

• 1 gejala seksual : sekurangnya satu gejala seksual atau reproduksi selain nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). • 1 gejala pseudoneurologis : sekurangnya satu gejala atau defisit pseudoneurologi yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang : gejala disosiatif seperti amnesia ; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu dari 1) atau 2) – Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria, B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang di kenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) – Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan social atau pekerjaan yang ditimbulkan adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertiga gangguan buatan atau pura-pura).

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS – Periode keluhan yang ringan (9-12 bulan) – Gejala yang berat dan pengembangan dari keluhan baru (6-9 bulan)

– Sebelum 1 tahun pasien sudah mencari pertolongan medis – Peningkatan tekanan kehidupan mengakibatkan eksaserbasi

TERAPI • Penangan sebaiknya dengan 1 dokter dengan interval 1 bulan • Psikoterapi – mengatasi gejala, ekspresikan emosi yang mendasari, mengembangkan strategi alternatif untuk mengungkapkan perasaan. • Psikofarmakologi dianjurkan apabila terdapat gangguan lain (komorbid) tetapi harus dengan pengawasan ketat

2

GANGGUAN KONVERSI • Gangguan konversi adalah gangguan pada fungsi tubuh yang tidak sesuai denga konsep anatomi dan fisiologi dari sistem saraf pusat dan tepi. • Khas terjadi adanya stress dan memunculkan disfungsi berat • Kumpulan gejala saat ini disebut dgn gangguan konversi dengan gangguan somatisasi  histeria, reaksi konversi, reaksi disosiatif

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI Faktor psikoanalitik

• Disebabkan oleh represi konflik-konfik intrapsikik yang tidak disadari • Konversi dari kecemasan ke gejala fisik

Epidemiologi • Sering pada wanita (2:1 sampai 10:1) • Onset boleh terjadi kapan pun

Teori pembelajaran Faktor biologis

• Gejala yang dipelajari sejak masa anak digunakan sebagai coping dalam situasi tidak disukainya

• Hipometabolisme pada hemisfer dominan dan hipermetabolisme pada hemisfer nondominan  terganggu komunikasi

• Gangguan banyak terjadi pada golongan pendesaan

• Sering berkomorbiditas dengan ggn depresi, skizofrenia

GAMBARAN KLINIS Gejala sensorik

• Timbul anestesi dan parestesi terutama pada ekstremitas • Semua modilitas sensoris dpt terkena • Distribusi tidak sesuai penyakit saraf pusat mau pun tepi

Gejala motorik

• Gerak abnormal, gangguan gaya berjalan, kelemahan dan paralisis • Gerakan memburuk bila mendapat perhatian • Paling sering adalah paralisis dan paresis

Gejala bangkitan

• Sulit membedakan pseudo-seizure dengan bangkitas sebenar • Pseudo-seizure  tergigit lidah, inkontinensia urin, cedera krn jatuh, refleks tercekik dan pupil bertahan, tidak terjadi peningkatan konsentrasi prolaktin pasca bangkitan

Gambaran klinis lain Keuntungan primer

Keuntungan sekunder

• Peroleh keuntungan dengan mempertahankan konflik internal di luar kesadarannya

• Peroleh keuntungan nyata dengan menjadi sakit

La belle indifference

• Sikap angkuh yang tidak sesuai terhadap gejala serius yang dialami

Identifikasi

• Secara tidak disadari meniru gejala dari seseorang yang bermakna bagi dirinya

DIAGNOSIS Kriteria diagnosis menurut DSM-IV-TR : A.

Satu atau lebih gejala yang melibatkan fungsi motorik volunter atau sensorik yang diperkirakan suatu kondisi neurologis atau kondisi umum medik lainnya.

B.

Faktor psikologis dinilai berkaitan dengan gejala permulaan atau eksaserbasi gejala didahului oleh konflik atau stresor lainnya.

C.

Gejala tidak dengan sengaja dibuat atau berpura-pura.

D.

Gejala setelah setelah cukup penelusuran, tidak dapat secara penuh dijelaskan sebgai kondisi medik umum, atau sebagai akibat langsung dari zat atau secara kultural sebagai perilaku atau pengalaman penebusan.

E.

Gejala menyebabkan penderitaan atau hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi lain atau menuntut evaluasi medis.

F.

Gejala tak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan bukan karena gangguan mental lainnya.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS –

90-100% membaik dalam waktu beberapa hari sampai < sebulan

– 75% tidak pernah mengalami gangguan ini lagi – 25% mengalami episode tambahan saat mengalami tekanan – Prognosis baik 

Awitan mendadak



Ada stressor bermakna



Riwayat pramorbid baik



Tidak ada komorbid



Tidak ada proses hukum sedang berlangsung

TERAPI – Psikoterapi suportif – Hipnosis, anticemas, dan terapi relaksasi sangat efektif

3

HIPOKONDRIASIS – Hipokondriasis didefinisikan sebgai seseorang yang berpreokupasi dengan ketakutan atau keyakinan menderita penyakit yang serius. – Awitan dapat terjadi di segala usia (tersering 20-30 tahun)

ETIOLOGI – Pasien memiliki skema kognitif yang salah dan salah menginterpretasi sensasi fisik – Dari sudut model pembelajaran sosial : Menghindari kewajiban berat

Menunda tantangan yang tidak dikehendaki – Teori lain (varian gangguan lain seperti depresi dan cemas) – Teori psikodinamik :

Dorongan agresivitas dan permusuhan yang ditujukan kepada orang lain dipindahkan ke dalam keluhan somatik. – Dari sudut pertahanan terhadap rasa bersalah dan tanda kepedulian berlebihan terhadap diri sendiri

GAMBARAN KLINIS – Yakin bahwa mereka menderitai penyakit serius yang belum bisa dideteksi – Mempertahankan keyakinan bahwa dirinya menghidap suatu penyakit

– Dengan berjalannya waktu, keyakinan beralih ke penyakit lain – Keyakinan bertahan walalunpun hasil laboratorium negatif, jinaknya perjalanan penyakit yang dicurigai, dan penentraman dari dokter – Namun, keyakinan tidak sampai bertaraf waham.

– DSM-IV-TR mengatakan bahwa gangguan harus sudah berlangsung sekurangnya 6 bulan – Keadaan hipokondrial sesaat dapat saja terjadi setelah adanya tekanan berat – Keadaan yang berlangsung < 6 bulan harus didiagnosis sebagai gangguan somatoform yang tidak tergolongkan

DIAGNOSIS Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR adalah seperti berikut : A. Preokupasi dengan ketakutan atau ide bahwa seseorang mempunyai penyakit serius berdasarkan interpretasi yang salah terhadap gejala-gejala tubuh. B.

Preokupasi menetap meskipun telah dilakukan evaluasi medis dan penentraman.

C.

Keyakinan pada kriteria A tidak mempunyai intensitas waham (seperti ggn waham, jenis somatik) dan tidak terbatas pada kepedulian tentang penampilan seperti pada body dysmorphic disorder

D. Preokupasi menimbulkan penderitaan bermakna secara klinis atau hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya. E.

Lamanya gangguan sekurangnya 6 bulan

F.

Preokupasi bukan disebabkan karena gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik, episode depresif, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain

PERJALANAN PENYAKIT – Episodik – Berbulan-bulan sampai tahunan dan dipisahkan periode tenang yg sama lamanya – Asosiasi kuat antara kekambuhan dengan stresor psikosial – Prognosis baik Status sosial ekonomi tinggi Pengobatan terhadap cemas dan depresi responsif Awitan gejalan yg mendadak Tidak ada gangguan keperibadian Tidak ada kondisi medik nonpsikiatrik yg terkait

TERAPI – Psikoterapi kelompok 

Dukungan interaksi sosial sehingga menurunkan kecemasan

– Psikoterapi individu 

Beriorentasi tilikan, terapi perilaku, terapi kognitif dan hipnosis

– Pemeriksaan fisik terjadwal 

Menenangkan pasien



Dokter tidak meninggalkannya



Keluhan ditangani dengan serius

– Farmakoterapi (berkomorbiditas dengan gangguan lain)

4

BODY DYSMORPHIC DISORDER – Pasien mempunyai perasaan bahwa beberapa aspek penampilannya buruk padahal penampilannya normal atau nyaris baik. – Ketakutan ini sulit diredakan dengan menentraman atau pujian.

EPIDEMIOLOGI – Awitan usia 15 hingga 30 tahun – Lebih banyak pada wanita

– Umumnya tidak menikah – Gangguan ini biasanya terjadi bersamaan dengan gangguan mental lain. 

90 % mengalami 1 episode depresi berat dalam hidup



70% mengalami gangguan cemas



30 % mengalami gangguan psikotik

ETIOLOGI Kaitan serotonin

Konsep stereotipik

Model psikodinamik

• Berkomorbiditas dengan depresi • Respon baik terhadap obat-obatan yang bekerja pada serotonin

• Kecantikan atau keindahan yang dianut dalam keluarga atau kultur tertentu

• Pemindahan konflik sesual atau emosional pada bagian tubuh lain yang tidak terkait • Terjadi melalui mekanisme defens represi, disosiasi, distorsi, simbolisasi dan proyeksi

GAMBARAN KLINIS – Keprihatinan umumnya adalah kekurangan pada wajah – Pria : hasrat untuk membesarkan otot tubuh

– Waham rujukan tentang orang-orang memperhatikan cacat tubuhnya – Sering bercermin – Menghindari benda yang dapat menimbulkan efek seperti cermin – Usaha menyembunyikan bagian tubuh yg dianggap mempunyai deformitas

– Penghindaraan kontak sosial dan pekerjaan (1/3 tidak mahu keluar rumah) – 1/5 berusaha bunuh diri – Berkomorbid (depresi, ggn cemas) – Ciri keperibadian obsesif-kompulsif, skizoid, narsistik

DIAGNOSIS Diagnosis menurut DSM-IV-TR A. Preokupasi dengan cacat yang dikhayalkan. Bila terdapat abnomali fisik ringan, keprihatinan sangat berlebihan B.

Preokupasi mengakibatkan penderitaaan dan hendaya yang sevara klinis bermakna di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi lain

C.

Preokupasi bukan karena gangguan mental lain (cth : ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada aneroksia nervosa)

PERJALANAN PENYAKIT – Bertahap – Kepedulian terhadap bagian tubuh semakin menjadi-jadi  mencari bantuan medis/operasi – Dapat bersifat kronik jika tidak diobati

TERAPI – Obat bekerja pada serotonin (klomipramin dan fluoksetin) – Pemberian antidepresan trisiklik

– Penghambat monoamin oksidase dan pimozide (Orap) – Pemberian farmakoterapi dan psikoterapi yg memadai pada gangguan mental lain yang menyertai.

5

GANGGUAN NYERI – Menurut DSM-IV-TR adalah adanya nyeri yang merupakan keluhan utama, dan menjadi fokus perhatian klinis. – Lebih sering pada wanita – Awitan pada usia 40an dan 50an

ETIOLOGI Faktor psikodinamik

• Nyeri sebagai cara peroleh cinta, hukuman, dan menebus rasa bersalah • Mekanisme defensi yang digunakan adalah pemindahan (displacement), substitusi dan represi

Faktor perilaku

• Perilaku nyeri diperkuat apabila dihargai dan dihambat apabila diabaikan atau diberi hukuman

Faktor interpersonal

• Sebagai sarana untuk memanipulasi dan memperoleh keuntungan dalam hub. Interpersonal • Keuntungan merupakan hal terpenting pada pasien dengan gangguan nyeri

Faktor biologis

• Adanya abnormalitas struktur limbik dan sensorik atau kimiawi • Defisiensi endorfin berhubungan dengan peningkatan stimulus sensorik

GAMBARAN KLINIS – Merupakan sekumpulan orang yg bersifat heterogen dengan nyeri pinggang bawah, sakit kepala, dan nyeri lain-lainya. – Memiliki riw. Panjang perawatan medis dan pembedan – Kunjungi banyak dokter, minta banyak obat – Berpreokupasi dgn rasa nyeri & menyalahkan hal itu sbg sumber kesengsaraan – Menyangkal ada sumber lain sbg penyebab emosi disforik

– Gejala depresi menonjol (anergia, anhedonia, menurun libido, insomnia, iritabel) – Variasi diurnal, penurunan BB, retardasi psikomotor jarang

DIAGNOSIS Diagosis berdasarkan DSM-IV-TR : A.

Nyeri pada satu tempat anatomis/lebih yang merupakan fokus utama dari manifestasi klinis dan cukup untuk dijadikan perhatian klinis.

B.

Nyeri menyebabkan penderitaan klinis bermakna atau hendaya di bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya.

C.

Faktor psikologi berperan penting dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri.

D.

Gejala/defisit tidak dibuat sengan sengaja/berpura-pura

E.

Nyeri tidak dapat dijelaskan sebagai akibat gangguan suasan perasaan (mood), cemas, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria unutk diparunia.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS – Nyeri muncul tiba-tiba – Derajat keparahan meningkat dalam beberapa minggu/bulan

– Prognosis bervariasi

TERAPI – Farmakoterapi  SSRI – paling efektif

 Amfetamin – efek analgetik & bermanfaat (dosis harus di pantau)

– Psikoterapi

GANGGUAN DISOSIATIF Gangguan Disosiatif adalah sekelompok gangguan yang ditandai oleh suatu kekacauan atau disosiasi dari fungsi identitas, ingatan atau kesadaran.

GANGGUAN DISOSIATIF

Amnesia Disosiatif

Fague Disosiatif

Gangguan Identitas Disosiatif

Gangguan Depersonalisasi

1

AMNESIA DISOSIATIF • Gambaran utama : amnesia • Gejala kunci : ketidakmampuan mengingat kembali informasi (kejadian penuh stress atau traumatik dalam hidupnya) • Bentuk umum : amnesia untuk identitas personal, namun ingatan tentang informasi umum masih ada • Individu masih dapat belajar sesuatu yang baru • Epidemiologi : wanita > laki-laki, dewasa muda > tua • Etiologi : mekanisme pertahanan diri, sebagai cara untuk menyelesaikan konflik emosional atau stressor dari luar

GEJALA KLINIS • Episode jarang terjadi secara spontan • Riwayat penyakit : pencetus seperti trauma emosional yang menimbulkan rasa pedih dan konflik psikologik

• Awitan sering mendadak • Pasien menyadari bahwa dirinya kehilangan ingatan • Beberapa pasien merasa terganggu dengan adanya kehilangan ingatan, sebagian tidak peduli atau acuh tak acuh

• Kesadaran berkabut • Pemeriksaan status mental : depresi dan gangguan cemas • Bentuk amnesia : (1) amnesia yang terlokalisir, (2) amnesia umum, (3) amnesia yang selektif

2

FUGUE DISOSIATIF – Sebelumnya disebut fugue psikogenik – Penderita melakukan perjalanan secara tiba-tiba dan tanpa diduga sebelumnya dari rumah atau tempat kerjanya dan tak mampu mengingat kembali informasi personal di masa lalu dan menjadi bingung dengan identitasnya atau mengasumsikan identitas baru (baik sebagian atau seluruhnya). – Penderita terkesan normal dan tidak menunjukkan tanda-tanda gangguan mental. – Penderita mungkin tidak memikirkan masa lalunya atau melaporkannya dengan banyak kesalahan informasi tanpa menyadari bahwa informasi itu salah. – Berbeda dengan amnesia, penderita fugue bertindak dengan lebih bertujuan.

– Penderita secara tiba-tiba membentuk identitas baru yang bisa sangat berbeda dengan identitas lama dan lupa dengannya. Bisa membangun keluarga atau bisnis baru dengan karakter kepribadian yang baru pula. – Ketika sadar (biasanya tiba-tiba), penderita akan dibanjiri memori lamanya dan tidak bisa mengingat peristiwa saat berada dalam episode fugue.

3

GANGGUAN IDENTITAS DISOSIATIF – Biasa disebut dengan Gangguan Kepribadian Ganda atau Multiple Personality Disorder – Merupakan suatu gangguan disosiatif dimana seseorang memiliki dua atau lebih kepribadian yang berbeda atau kepribadian pengganti (alter)

– Variasi kasus: • Kepribadian utama (inti) mungkin tidak sadar akan kehadiran identitas lainnya (alter), sementara kepribadian lainnya sadar akan kepribadian intinya. • Kepribadian2 yang berbeda benar-benar tidak sadar satu sama lain. • Terkadang 2 kepribadian bersaing untuk mendapatkan kontrol terhadap orang tersebut. • Kadang-kadang ada satu kepribadian dominan atau inti dan ada beberapa kepribadian subordinat.

4

GANGGUAN DEPERSONALISASI – Merupakan perasaan ketidaknyataan atau keterpisahan dari self atau dari tubuhnya. – Orang merasa terpisah dari dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. – Mereka merasa seperti mimpi atau bertingkah laku seperti robot. – Mereka tetap memiliki kontak dengan realitas dan dapat membedakan kenyataan dari yang tidak nyata.

– Perasaan ini datang tiba-tiba dan menghilang bertahap.

ALHAMDULILLAHIRABIL’ALAMIN