Gangguan Disosiatif.docx

GANGGUAN DISOSIATIF A. Definisi Gangguan disosiatif adalah gangguan dengan terganggunya fungsi integrasi kesadaran, ingatan, identitas atau persepsi terhadap lingkungan sekitar sebagai karakteristiknya. Gangguan tersebut dapat terjadi secara mendadak atau gradual, sementara (transien) atau kronik (Kaplan & Sadock’s, 2014). Gangguan disosiatif biasanya muncul sebagai respon terhadap kejadian traumatik, untuk menjaga memori tersebut tetap terkontrol. Tekanan dari lingkungan dapat memperburuk gangguan menyebabkan terganggunya kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, edisi revisi teks keempat (DSM-IV-TR), fitur penting dari gangguan disosiatifadalah gangguan fungsi terintegrasi dalam kesadaran, memori, identitas, atau persepsi lingkungan. Gangguan dapat tiba-tiba atau bertahap, sementara atau kronis. Gangguan disosiatif terdiri dari gangguan identitas disosiatif, gangguan depersonalisasi, amnesia disosiatif, fugue disosiatif, dan gangguan disosiatif yang tidak ditentukan.

B. Epidemiologi Instrumen penilaian psikiatri umum tidak mencakup gangguan disosiatif DSM-IV. Banyak penelitian epidemiologi skala besar menyebabkan hasil yang bias karena defisit ini dalam metodologi mereka. Namun demikian, penelitian skrining yang menggunakan alat diagnostik yang dirancang untuk menilai kelainan disosiatif menghasilkan tingkat prevalensi seumur hidup sekitar 10% pada populasi klinis dan di masyarakat. Populasi khusus seperti pelamar darurat psikiatri, pecandu narkoba, dan wanita dalam pelacuran menunjukkan tingkat tertinggi. Data yang berasal dari studi epidemiologi juga mendukung temuan klinis tentang hubungan antara pengalaman buruk masa kanak-kanak dan gangguan disosiatif. Dengan demikian, gangguan disosiatif merupakan masalah kesehatan masyarakat yang tersembunyi dan terbengkalai. Pengenalan gangguan disosiatif yang lebih baik dan awal akan meningkatkan kesadaran tentang

trauma

masa

kanak-kanak

di

masyarakat

dan

mendukung

pencegahannya bersamaan dengan konsekuensi klinis mereka. C. Etiologi Etiologi dari gangguan disosiatif belum dapat diketahui penyebab pastinya. Biasanya terjadi akibat trauma masa lalu yang berat, namun tidak ada gangguan organik yang dialami. Gangguan ini terjadi pertama pada saat anak-anak namun

tidak khas dan belum bisa teridentifikasikan, dalam perjalanan penyakitnya gangguan disosiatif ini bisa terjadi sewaktu-waktu dan trauma masa lalu pernah terjadi kembali, dan berulang-ulang sehingga terjadinya gejala gangguan disosiatif. Dalam beberapa referensi menyebutkan bahwa trauma yang terjadi berupa kepribadian yang labil, pelecehan seksual, pelecehan fisik, kekerasan rumah tangga, lingkungan sosial yang sering memperlihatkan kekerasan. D. Patofisiologi Penyebab dari gangguan cemas masih belum jelas diketahui , terdapat beberapa teori yang sering digunakan dalam menentukan diagnosis dan memberi terapi pada pasien : 1. Teori Psikodinamik Menurut teori ini, cemas merupakan suatu signal bahwa terdapat gangguan atau kelainan pada keseimbangan psikologika interna. Hal ini disebut sebagai “signal cemas”. Signal ini meningkatkan ego untuk melakukan aksi pertahanan dimana biasanya pertahanan ini disebut mekanisme represi pada keadaan normal. Pada cemas, mekanisme represi gagal dan mekanisme pertahanan keduapun tidak dapat berfungsi sehingga tidak ada lagi yang dapat melawan atau menghentikan signal cemas tersebut. Dalam perkembangannya , cemas primitive akan memunculkan gejala somatic saat signal cemas tersebut terus berkembang menjadi mentally advanced anxiety. Cemas panik, menurut teori ini sangat erat kaitannya dengan cemas dimasa anak – anak. 2. Teori Perilaku Menurut teori ini, kecemasan dipandang sebagai suatu respon inheren (berhubungan erat) pada suatu organisme (individu) terhadap rangsangan yang menyakitkan atau berbahaya. Dalam keadaan cemas dan fobia, hal ini menjadi respon yang dapat menetralkan keadaan tersebut 3. Teori Perilaku – Kognitif Menurut teori perilaku kognitif, dalam keadaan cemas terdapat kelainan proses pemilihan informasi (dengan perhatian lebih diberikan pada ancaman yang terkait informasi tersebut), distorsi kognitif, dimana pikiran dan persepsi negatif akan mengkontrol kedua rangsang baik internal maupun eksternal 4. Teori Biologikal 

Bukti genetik: Sekitar 15-20% keturunan pertama keluarga pasien dengan gangguan kecemasan menunjukkan gangguan kecemasan. Tingkat konkordansi pada pasien kembar monozigot pasien dengan gangguan cemas setinggi 80% (4 kali lebih banyak jika dibanding kembar dizigotik).



Kecemasan yang disebabkan secara kimia: Infus bahan kimia (seperti natrium laktat, isoproterenol dan kafein), konsumsi yohimbine dan inhalasi

CO2 5% Dapat menghasilkan episode cemas pada individu yang memiliki kecenderungan terjadi cemas. Administrasi peroral dari MAOI sebelum diberikan infus laktat untuk melindungi seorang individu dari serangan panik,

sehingga

dapat

dijadikan

suatu

petunjuk

model

biologis

mekanisme cemas. 

GABA-benzodiazepin reseptor: Ini adalah salah satu kemajuan terbaru dalam pencarian etiologi dari gangguan cemas. Benzodiazepin Reseptor didistribusikan secara luas di pusat sistem saraf. Saat ini, dua jenis reseptor benzodiazepine telah diidentifikasi. Tipe I (D1 ) adalah GABA dan chloride independen, sementara Tipe II (D2 ) adalah GABA dan chloride

dependen.

GABA

(Gamma amino butyric

acid)

adalah

neurotransmiter inhibitor yang paling banyak terdapat di sistem saraf pusat. Perubahan jumlah GABA pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan

gejala

mempermudah

cemas.

transmisi

Fakta

GABA,

bahwa sehingga

Benzodiazepin menyebabkan

(yang efek

penghambatan transmisi neurotransmiter lain pada SSP) mengurangi kecemasan dan Benzodiazepin-antagonis (misalnya flumazenil) dan reverse Agonis (misalnya β carbo lines) menyebabkan munculnya gejala cemas, yang kemudian memberikan hasil yang signifikan untuk hipotesis ini. 

Neurotransmiter lainnya: Norepinefrin, 5-HT, Dopamin, reseptor opioid dan disfungsi neuroendokrin juga menunjukkan menjadi suatu penyebab gangguan kecemasan.



Dasar Neuroanatomis: Locus coeruleus, sistem limbik, dan korteks prefrontal adalah beberapa area yang terlibat dalam etiologi gangguan kecemasan. Pada kondisi cemas arus darah serebral regional (rCBF) meningkat, meskipun vasokonstriksi juga terjadi dalam kegelisahan.



Gangguan kecemasan organik: Kelainan ini ditandai oleh adanya kegelisahan

sekunder

akibat

berbagai

gangguan

media

(mis.

Hipertiroidisme, mocytoma phaeochro, penyakit arteri koroner). Jika gejala kecemasan juga terjadi kelainan medis, hal ini menunjukkan bahwa cemas juga dapat disebabkan oleh dasar biologis. E. Diagnosis (Anamnesa) Menurut North, pada orang dengan gangguan disoaistif akan ditemukan gangguan-gangguan, yaitu gangguan identitas, gangguan amnesia, fugue disosiatif, depersonalisasi, dan derealisasi. Gangguan identitas disosiatif adalah gangguan disosiatif dimana seseorang memiliki dua atau lebih kepribadian yang berbeda atau kepribadian pengganti (alter). Gagguan amnesia disosiatif yaitu

kehilangan memori karena penyebab psikologik. Paling sering amnesia anterograde secara tiba-tiba setelah suatu stres fisik atau psikososial. Fugue disosiatif, memori yang hilang lebih luas dari pada amnesia disosiatif, individu tidak hanya kehilangan seluruh ingatanya (misalnya nama, keluarga atau pekerjaanya), mereka secara mendadak meninggalkan rumah dan pekerjaanya serta memiliki identitas yang baru (parsial atau total). Depersonalisasi yaitu kehilangan atau perubahan temporer dalam perasaan yang biasa mengenai realitas diri sendiri. Dalam suatu tahap depersonalisasi, orang merasa terpisah dari dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Dan derealisasi yaitu perasaan tidak nyata mengenai dunia luar yang mencakup perubahan yang aneh dalam persepsi mengenai lingkungan sekitar, atau dalam perasaan mengenai periode waktu juga dapat muncul (North, 2015). Dua DSM-IV-TR berbasis wawancara terstruktur telah dikembangkan untuk diagnosis gangguan disosiatif formal, Structured Clinical Interview untuk DSM-IV-TR Gangguan disosiatif, Revisi (SCID-DR), dan Jadwal Wawancara Gangguan Disosiatif / Disscociative Disorder Interview Schedule (DDIS) . SCIDDR, oleh Marlene Steinberg, secara luas dianggap sebagai standar emas untuk studi penelitian yang memerlukan diagnosis. Ini adalah semi-terstruktur diberikan dokter-wawancara yang menilai keberadaan dan tingkat keparahan amnesia, identitas kebingungan dan perubahan, depersonalisasi, dan derealisasi, dan membuat diagnosis DSM-IV-TR untuk semua lima gangguan disosiatif dan gangguan stres akut. Ini mencakup 276 pertanyaan dan tingkat keparahan gejala masing-masing pada skala 4-titik. Untuk pasien gangguan disosiatif, waktu administrasi biasanya berkisar dari 1 sampai 2 jam tetapi jauh lebih singkat bagi pasien kejiwaan non-disosiatif. SCID-DR telah baik untuk interrater sangat baik dan tes-tes ulang keandalan dan validitas mapan dalam banyak penelitian. Telah diterjemahkan ke dalam sedikitnya selusin bahasa dengan hasil yang sama dalam budaya yang berbeda. Para DDIS, oleh Colin Ross, terutama alat diagnostik klinis dan kadang-kadang digunakan sebagai layar untuk disosiasi patologis. Ini bertanya tentang berbagai fenomena di samping gejala disosiatif, termasuk

riwayat

pelecehan

anak,

depresi

berat,

keluhan

somatik,

penyalahgunaan zat, dan pengalaman paranormal. Hal ini membutuhkan sekitar 30 sampai 60 menit untuk melayani pasien gangguan identitas disosiatif. Kecuali untuk gangguan depersonalisasi, kehandalan interrater diterima, dan validitas konvergen termasuk korelasi yang kuat dengan DES, SCID-D, dan diagnosis klinis gangguan disosiatif. Kognisi dalam Disosiasi Disfungsi memori adalah fitur utama dari gangguan disosiatif. Identitas gangguan disosiatif, dengan web yang tampak jelas dari amnesias arah antara negara-negara mengubah kepribadian, adalah fokus dari upaya awal di penyelidikan eksperimental.Banyak studi kasus

yang diikuti juga berusaha untuk mendokumentasikan amnesias.Sebuah 1985 Institut Nasional Kesehatan Mental (NIMH) studi digunakan sembilan pasien gangguan identitas disosiatif dan sepuluh kontrol cocok, yang diuji seperti diri sendiri dan dalam keadaan mengubah kepribadian simulasi. Mereka menguji memori keterpisahan antara pasangan saling dilaporkan amnesia mengubah Negara kepribadian dengan mengukur intrusi dari daftar kata kategoris yang sama dipelajari oleh negara-negara lainnya mengubah kepribadian. Para pasien gangguan identitas disosiatif lebih mungkin untuk kotakkan rangsangan belajar, sedangkan yang disosiasi meniru menunjukkan bukti jauh lebih sedikit dari partisi informasi. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa disosiasi berdampak diferensial pada domain memori implisit dan eksplisit. Sebaliknya, dalam beberapa studi terbaru dari memori dan amnesia dalam gangguan identitas disosiatif,

peneliti

kognitif

belum

mampu

mendokumentasikan

amnesia

mengklaim antara subyektif saling mengubah amnestic menggunakan berbagai paradigma memori implisit dan eksplisit. Dalam satu studi, subyek kontrol purapura akrab dengan gangguan identitas disosiatif menunjukkan kurangnya priming dalam tugas memori implisit karena mereka "tahu" mereka seharusnya amnestic, meskipun subjek gangguan disosiatif identitas yang sebenarnya memang menunjukkan priming normal. Di sisi lain, dalam studi lain, peneliti tidak dapat dokumen transfer seharusnya informasi antara mengubah mengaku sebagai "cosadar" menggunakan tugas memori implisit dan eksplisit. Dengan demikian, beberapa peneliti telah mempertanyakan aktualitas amnesias gangguan identitas disosiatif. Namun, kegagalan transfer informasi di co-sadar seharusnya mengubah menunjukkan kemungkinan implikasi lain dari studi ini. Ini termasuk bahwa pasien gangguan identitas disosiatif mungkin tidak selalu dapat diandalkan wartawan baik amnesia atau coawareness antara negara mengubah diri.Sebagai contoh, dalam studi kasus tunggal, subjek gangguan identitas disosiatif secara acak ditandai oleh pager dan diisi mood dan skala kegiatan penilaian, serta informasi yang berkaitan dengan keadaan kepribadian yang "keluar." Penilaian skala diisi secara real waktu yang berbeda dengan dirimengaku mengubah mood 'dan laporan kegiatan selama wawancara klinis. Akhirnya, mungkin akan lebih berguna untuk merancang studi menggunakan paradigma memori otobiografi dan untuk lebih global dan secara naturalistik studi identitas disosiatif gangguan memori pasien 'masalah dan perilaku beralih tanpa harus mencurahkan perhatian khusus untuk yang mengubah tidak atau tidak memiliki ingat pada waktu tertentu. Namun, keberadaan diferensial dan terarah amnesias

seluruh

gangguan

identitas

disosiatif

mengubah

kepribadian

menyatakan telah ditemukan dalam kebanyakan studi sampai saat ini. Studi yang lebih ketat, bagaimanapun, juga kebocoran dokumen cukup atau transfer

informasi di seluruh negara mengubah kepribadian, yang melaporkan telah benar-benar amnesia satu sama lain. Penjelasan neuropsikologi paling pelit dikemukakan, bahwa amnesias adalah contoh negara yang bergantung pada pembelajaran dan pengambilan, pertama kali disampaikan oleh Theodule Ribot pada akhir abad ke-19. Tingkat amnesia menunjukkan pada pasien gangguan identitas disosiatif, bagaimanapun, melebihi yang biasanya terlihat pada studi eksperimental negara-tergantung memori. Studi menunjukkan bahwa tugastugas memori dapat dibangun sedemikian rupa sehingga orang yang sangat disosiatif berperforma lebih baik atau lebih buruk dibandingkan subyek kontrol. Memori tugas yang melibatkan pembagian perhatian atau kompartementalisasi informasi sangat mirip tampaknya mendukung individu yang sangat disosiatif. Memori tugas yang menuntut perhatian terfokus menempatkan mereka pada kerugian yang signifikan. Perbedaan-perbedaan attentional dan memori, mungkin bersama-sama dengan perbedaan-perbedaan lain yang belum diakui kognitif, operasi selama periode kritis perkembangan dan selama rentang kehidupan individu, dapat menyebabkan penyimpangan yang cukup besar dari lintasan perkembangan yang normal, seperti yang dijelaskan dalam bagian pada model perkembangan.

F. Pedoman Diagnosis dan Klasifikasi Disosiatif diartikan sebagai mekanisme pertahanan secara tidak sadar yang melibatkan segregasi dari beberapa kelompok proses mental dan tingkahlaku seseorang yang mungkin membawa pemecahan dari tonus emosi. (taka et al, 2012) Gejala utamanya adalah hilangnya (sebagian atau seluruh) dari integrasi normal (dibawah kendali kesadaran) antara : 1) Ingatan masa lalu 2) Kesadaran identitas dan pengindraan segera (awareness of identity and immediate sensations) 3) Kontrol terhadap gerakan tibuh 4) Pada gangguan disosiatif, kemampuan kendali dibawah kesadaran dan kendali selektif tersebut terganggu sampai taraf yang dapat berlangsung dari hari ke hari atau bahkan jam ke jam. Pedoman diagnostik Untuk diagnostik pasti maka hal-hal dibawah ini harus ada: 1) Gambaran klinis yang ditemukan untuk masing-masing gangguan yang tercantum pada F 44.-; 2) Tidak ada bukti adanya gangguan fisik yang dapat menjelaskan gejala tersebut

3) Bukti adanya gangguan psikologis dalam bentuk hubungan kurun waktu yang jelas dengan problem dan kejadian-kejadianyang stressfull atau hubungan interpersonal yang terganggu (meskipun hal tersebut disangkal oleh penderita) G. Tatalaksana Tujuan pengobatan untuk gangguan konversi adalah untuk menghilangkan gejala, untuk memastikan pasien dan orang-orang disekitarnya aman, dan untuk "menyambungkan kembali" orang tersebut dengan kenangan yang hilang. Pengobatan juga bertujuan untuk membantu orang tersebut : 1) Dapat menangani dan mengelola kejadian yang menyakitkan; 2) Mengembangkan keterampilan dan keterampilan hidup baru; 3) Kembali berfungsi semaksimal mungkin; dan 4) Memperbaiki hubungan. Wawancara diberikan sebagai terapi sekaligus untuk menyimpulkan apakah ada pengalaman yang bersifat traumatik pada diri pasien. Terkadang dapat dilakukan terapi hipnosis agar pasien memasuki fase relaksasi sehingga dapat mengingat kembali hal-hal yang dilupakan. Terdapat juga psikoterapi untuk untuk membantu pasien menyatukan kenangan yang terpisah-pisah menjadi ingatan yang runtut serta rehabilitasi pasien pada kehidupan sehari-hari. Pada gangguan disosiatif yang disertai dengan amnesia, dasar pemberian terapi adalah bila pasien dalam keadaan somnolen, maka inhibisi mental hilang dan bahan amnestik akan muncul ke dalam kesadaran. Pendekatan pengobatan terbaik tergantung pada orang, jenis

amnesia, dan

seberapa parah gejalanya. Jika ingatan hanya dalam jangka waktu yang sangat singkat hilang, pengobatan suportif biasanya cukup, terutama jika pasien tidak memiliki kebutuhan untuk memulihkan ingatan akan kejadian yang menyakitkan. Pengobatan untuk kehilangan ingatan yang lebih parah dimulai dengan menciptakan lingkungan yang aman dan suportif. Pemulihan ingatan dilakukan dengan psikoterapi secara bertahap. Penggunaan obat-obatan bius (barbiturat atau benzodiazepin) dan hipnosis dapat digunakan untuk memulihkan ingatan. Menanyai pasien saat berada di bawah hipnosis atau dalam keadaan semihypnotic yang disebabkan obat bisa berhasil. Strategi ini harus dilakukan dengan hati-hati karena keadaan traumatis yang merangsang kehilangan ingatan kemungkinan akan diingat dan sangat menjengkelkan. Penanya juga harus secara hati-hati menguraikan pertanyaan agar tidak memberi kesan adanya suatu kejadian dan risiko menciptakan memori palsu. Gejala amnesia pada gangguan disosiatif biasanya berespon pengobatan dengan baik. Namun, kemajuan dan kesuksesan bergantung pada banyak hal,

termasuk situasi kehidupan seseorang dan jika dia mendapat dukungan dari keluarga dan teman. Setelah ingatan pulih pada gangguan disosiatif dengan amnesia atau pada gangguan disosiatif lain tanpa adanya amnesia, pengobatan bertujuan untuk memberikan makna pada trauma atau konflik yang mendasarinya, menyelesaikan masalah sebagai stressor munculnya gejala. Mengaktifkan pasien untuk melanjutkan hidup mereka. Seorang psikiater dapat membantu pasien untuk mengeksplorasi bagaimana mereka menangani jenis situasi, konflik, dan emosi yang memicu gejala dan dengan demikian mengembangkan tanggapan yang lebih baik terhadap kejadian tersebut dan membantu mencegah agar tidak berulang. Wawancara psikiatrik, wawancara yang dibantu dengan obat, dan hipnosis dapat membantu mengungkapkan kepada terapis dan pasien mengenai stresor

psikologis

yang

mencetuskan

munculnya

gejala.

Psikoterapi

diindikasikan untuk membantu pasien menyatukan stressor pencetus ke dalam jiwa mereka dengan cara yang sehat dan terintergrasi. Terapi pilihan gangguan konversi adalah psikoterapi, psikodinamik, dan ekspresif suportif. Teknik yang paling banyak digunakan adalah psikoterapi berorientasi tilikan, abreaksi trauma masa lalu, dan integrasi trauma tersebut ke dalam diri yang menyatu yang tidak lagi membutuhkan pemisahan untuk menghadapi trauma tersebut. H. Komplikasi Orang-orang dengan gangguan disosiatif beresiko besar mengalami komplikasi seperti: 1) Melukai diri sendiri (self-harm) Pasien dengan kondisi gangguan disosiatif sering melakukan kegiatan melukai diri sendiri dengan menggunakan benda tajam. 2) Pikiran untuk bunuh diri (suicidal thought) Seperti dijelaskan dalam DSM edisi V, pada kondisi gangguan identitas disosiatif didapatkan lebih dari 70% penderita telah melakukan beberapa kali percobaan bunuh diri. Hal ini juga berkaitan dengan metode melukai diri sendiri dengan benda tajam. 3) Gangguan seksual Kondisi ini berkaitan dengan faktor predisposisi gangguan disosiatif berupa pelecehan seksual yang dialami pasien pada masa lalu. Trauma yang terjadi bisa memunculkan gangguan orientasi seksual maupu fungsi seksual pada pasien. 4) Psychogenic non-epileptic seizure Psychogenic non-epileptic seizure (PNES) merupakan episode kejang yang menyerupai epilepsi yang berasal dari emosional dibandingkan organik. Dalam penelitian yang

dilakukan oleh kruijs et al (2014), pasien dengan PNES menunjukkan adanya peningkatan pada skor dissosiasi, penurunan kemampuan kognitif, serta peningkatan kontribusi dari kortex orbitofrontal, insular, dan subcallosal. 5) Komplikasi lain yang dapat terjadi pada gangguan disosiatif adalah gangguan saat tidur,mimpi buruk, insomnia atau berjalan sambil tidur, gangguan kecemasan, serta gangguan makan.

REFERENSI Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Pedro Ruiz . Kaplan & Sadocks’: Synopsis of Psychiatry: Behavorial Sciences/Clinical Psychiatry. Edisi 11. New York. Wolters Kluwer Health, 2014. Hal 665. North, C. S. (2015). The Classification of Hysteria and Related Disorders: Histrorical and Phenomenological Consideration.Behavioral Sciences , 496- 517. Tada at al, 2012. Dissociative Stupor Mimicking Consciousness Disorder in an Advanced Lung Cancer Patient. Tokyo : Japanese Journal of clinical oncology. Jpn J Clin Oncol 2012;42(6)548 – 551 Sadock, Benjamin James & Virginia Alcott Sadock. 2010. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry . Jakarta. ECG: 2010