Cert. No. EGS-09050010
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TRAUMA ABDOMEN
Disusun Oleh : 1. Aprillia Windasari
(1603011)
2. Fanny Desfa H
(1603031)
3. Kristian Dwikurniawan
(1603043)
4. Misnawati
(1603055)
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TRAUMA ABDOMEN A. PENGERTIAN Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995).
B. PENYEBAB /FAKTOR PRESDIPOSISI Menurut smaltzer (2002), penyebab trauma abdomen dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Penyebab trauma yang lainnya sebagai berikut: 1. Penyebab trauma penetrasi a. Luka akibat terkena tembakan b. Luka akibat tikaman benda tajam c. Luka akibat tusukan 2. Penyebab trauma non-penetrasi a. Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh b. Hancur (tertabrak mobil) c. Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut d. Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga
C. TANDA DAN GEJALA Menurut Effendi, (2005) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. 2. Darah dan cairan Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. 3. Cairan atau udara dibawah diafragma Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben. 4. Mual dan muntah 5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi.
D. PATOFISIOLOGI DAN PATWAY Menurut Fadhilakmal (2013), Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme: 1.
Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.
2.
Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan
3.
gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.
E. PATHWAY Trauma (kecelakaan) ↓ Penetrasi & Non-Penetrasi ↓ Terjadi perforasi lapisan abdomen (kontusio, laserasi, jejas, hematom) ↓ Menekan saraf peritonitis ↓ Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri ↓ Motilitas usus ↓ Disfungsi usus → Resiko infeksi ↓ Refluks usus output cairan berlebih ↓ Gangguan cairan Nutrisi kurang dari dan eloktrolit kebutuhan tubuh ↓ Kelemahan fisik ↓ Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer,2001)
F. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Smeltzer, (2002) penatalaksanaan adalah : 1. Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi 2. Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen 3. Pemberian antibiotik mencegah infeksi 4. Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau pada trauma tumpul bila ada persangkaan perlukaan intestinal. 5. Penderita dengan trauma tumpul yang terkesan adanya perdarahan hebat yang meragukan kestabilan sirkulasi atau ada tanda-tanda perlukaan abdomen lainnya memerlukan pembedahan 6. Prioritas utama adalah menghentikan perdarahan yang berlangsung. Gumpalan kassa dapat menghentikan perdarahan yang berasal dari daerah tertentu, tetapi yang lebih penting adalah menemukan sumber perdarahan itu sendiri.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. FotoThoraks Untuk melihat adanya trauma pada thorax. 2. Darah Rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus
menerus.
Demikian
pula
dengan
pemeriksaan
hematokrit.
Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 3. Plain Abdomen Foto Tegak Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus. 4. Pemeriksaan Urin Rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. 5. VP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 6. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL sbb : a. Nyeri Abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya b. Trauma pada bagian bawah dari dada c. Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas d. Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak) e. Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang, Kontra indikasi relatif melakukan DPL sbb : a. Pernah operasi abdominal. b. Wanita hamil c. Operator tidak berpengalaman. d. Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan. e. Ultrasonografi dan CT-Scan Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Menurut krisanty, (2009) pengkajiandan diagnose secara teoritis yaitu: 1. Pengkajian a. Pengkajian primer Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi, jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas. 1) Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas menggunakan teknik ’head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. 2) Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ’lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). 3) Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, makabantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas. b. Pengkajian skunder 1) Pengkajian fisik
Inspeksi Harus teliti, meteorismus, darm contour, darm steifung, adanya tumor, dilatasi vena, benjolan di tempat terjadi hernia, dll
Sikap penderita pada peritonitis: fleksi artic. Coxae dan genue sehingga melemaskan dinding perut dan rasa sakit
Palpasi Diperhatikan adanya distensi perut, defans muskuler, sakit tekan titik Mc Burney, iliopsoas sign, obturator sign, rovsing sign, rebound tenderness. Rectal toucher: untuk menduga kausa ileus mekanik, invaginasi, tumor, appendikuler infiltrate. Pemeriksaan vaginal
Perkusi Penting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal
Auskultasi Harus sabar dan teliti Metalic sound pada ileus mekanik Silent abdomen pada peritonitis / ileus paralitik.
c. Pengkajian pada trauma abdomen 1) Trauma Tembus abdomen
Dapatkan riwayat mekanisme cedera ; kekuatan tusukan/tembakan ; kekuatan tumpul (pukulan).
Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya : cedera tusuk, memar, dan tempat keluarnya peluru.
Auskultasi ada / tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal keterlibatan intraperitoneal ; jika ada tanda irit asi peritonium, biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga abdomen).
Kaji pasien untuk progresi distensi abdomen, gerakkan melindungi, nyeri tekan, kekakuan otot atau nyeri lepas, penurunan bising usus, hipotensi dan syok.
Kaji cedera dada yang sering mengikuti cedera intra-abdomen, observasi cedera yang berkaitan.
Catat semua tanda fisik selama pemeriksaan pasien.
2) Trauma tumpul abdomen
Metode cedera.
Lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering menderita rupture limpa atau hati). Sabuk keselamatan digunakan / tidak, tipe restrain yang digunakan.
Waktu makan atau minum terakhir.
Kecenderungan perdarahan.
Penyakit dan medikasi terbaru.
Riwayat immunisasi, dengan perhatian pada tetanus.
Alergi, lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasien untuk mendeteksi masalah yang mengancam kehidupan.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan 2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen. 3. Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
pembedahan,
tidak
adekuatnya pertahanan tubuh 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik 5. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang.
C. RENCANA TINDAKAN NIC NOC No
Dx
NOC
NIC
Intervensi
Keperawatan 1
Kekuranga
Setelah
1. Kaji tanda-tanda
n volume
dilakukan
cairan b/d
tindakan
perdarahan
keperawatan
parenteral dengan
1x24 jam,
elektrolit,
volume cairan
antibiotik dan
si keadaan
tidak
vitamin
perdarahan,
vital. 2. Pantau cairan
1. Untuk mengidentifikas i defisit volume cairan. 2. Mengidentifika
mengalami
3. Kaji tetesan infus.
serta Penurunan
kekurangan,
4.
sirkulasi
Kolaborasi :
dengan KH: 1. Intake dan output seimbang 2. Turgor kulit baik 3. Perdarah
Berikan cairan
volume cairan
parenteral sesuai
menyebabkan
indikasi.
kekeringan
5. Cairan parenteral
mukosa dan
(IV line) sesuai
pemekatan urin.
dengan umur.
Deteksi dini
6. Pemberian tranfusi darah.
an (-)
memungkinkan terapi pergantian cairan segera. 3. Awasi tetesan untuk mengidentifikas i kebutuhan cairan. 4. Cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh. 5. Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. 6. Menggantikan darah yang keluar.
2
Nyeri b/d
Setelah
adanya
dilakukan
trauma
tindakan
abdomen
keperawatan
1. Kaji karakteristik nyeri. 2. Beri posisi semi fowler.
1. Mengetahui tingkat nyeri klien. 2. Mengurngi
atau luka
1x24 jam,
penetrasi
Nyeri klien
manajemen nyeri
abdomen.
teratasi.
seperti distraksi
Dengan KH: 1. Skala nyeri 0 2. Ekspresi tenang
3. Anjurkan tehnik
4. Managemant
kontraksi abdomen 3. Membantu mengurangi
lingkungan yang
rasa nyeri
nyaman.
dengan
5. Kolaborasi pembe rian analgetik sesuai indikasi.
mengalihkan perhatian 4. Lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien 5. Analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.
3
Resiko
Setelah
infeksi b/d
dilakukan
tindakan
tindakan
pembedaha
keperawatan
n, tidak
1x24 jam,
adekuatnya
infeksi tidak
pertahanan
terjadi. Dengan
tubuh.
KH: 1. Tandatanda infeksi (-) 2. Leukosit
1. Kaji tanda-tanda infeksi. 2. Kaji keadaan luka. 3. Kaji tanda-tanda vital. 4. Lakukan cuci
1. Mengidentifika si adanya resiko infeksi lebih dini. 2. Keadaan luka yang diketahui lebih awal
tangan sebelum
dapat
kntak dengan
mengurangi
pasien.
resiko infeksi.
5. Lakukan
3. Suhu tubuh
pencukuran pada
naik dapat di
5000-
area operasi
indikasikan
10.000
(perut kanan
adanya proses
mm3
bawah
infeksi.
6. Perawatan luka
4. Menurunkan
dengan prinsip
resiko
sterilisasi.
terjadinya
7. Kolaborasi
kontaminasi
pemberian
mikroorganism
antibiotik
e. 5. Dengan pencukuran klien terhindar dari infeksi post operasi 6. Teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial 7. Antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar.
4
Gangguan
Setelah
mobilitas
dilakukan
pasien untuk
kemampuan
fisik b/d
tindakan
bergerak.
klien dalam
kelemahan
keperawatan
fisik
1x24
peralatan yang
jam, diharapka
dibutuhkan
pergerakan
n dapat
pasien.
kien.
bergerak bebas. Dengan KH: Mempertahank an mobilitas
1. Kaji kemampuan
2. Dekatkan
3. Berikan latihan
1. Identifikasi
mobilisasi. 2. Meminimalisir
3. Melatih otot-
gerak aktif pasif.
otot klien.
4. Bantu kebutuhan
4. Membantu
pasien. 5. Kolaborasi
dalam mengatasi
optimal
dengan ahli
kebutuhan dasar
fisioterapi
klien. 5. Terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien.
5
Gangguan
Setelah
nutrisi
dilakukan
bantu klien untuk
berlanjut
kurang dari
tindakan
istirahat sebelum
menurunkan
kebutuhan
keperawatan
makan
keinginan untuk
tubuh b/d
1x24 jam,
intake yang
nutrisi klien
diet/jumlah
kurang.
terpenuhi.
kalori, tawarkan
pembesaran
Dengan KH:
makan sedikit tapi
hepar dapat
sering dan
menekan
makan
tawarkan pagi
saluran gastro
meningk
paling sering.
intestinal dan
1. Nafsu
at 2. BB
1. Ajarkan dan
2. Awasi pemasukan
3. Pertahankan hygiene mulut
1. Keletihan
makan. 2. Adanya
menurunkan kapasitasnya.
Meningk
yang baik
at
sebelum makan
partikel
dan sesudah
makanan di
makan
mulut dapat
3. Klien tidak lemah
4. Anjurkan makan
3. Akumulasi
menambah baru
pada posisi duduk
dan rasa tak
tegak.
sedap yang
5. Berikan diit tinggi
menurunkan
kalori, rendah
nafsu makan.
lemak
4. Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan
pemasukan. 5. Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetab olisme sehingga akan membebani hepar.
KASUS Seorang perempuan berusia 24 tahun terjatuh dari lantai 2 ke lantai satu karena terpeleset tangga. Kondisi pasien mengeluh perutnya terasa ampeg karena merasa saat jatuh beberapa kali terbentur tangga dan terakhir terbentur kursi yang berada di lantai 1. Hasil pengkajian fisik diperoleh tampak sesak, nafas dalam, respiratory rate diperoleh 15x/menit dalam, tampak nafas cuping hidung, retraksi dinding dada recoil maksimal seimbang antara kanan dan kiri, tampak ada biru biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas, tampak pasien terus memegang perut dan sesak. Hasil auskultasi terdengar suara ronkhi pada lapang paru kanan dan kiri bawah. Pasien mulai lemas, tampak pucat dan akral dingin.
A. Pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama: Nn.A b. Umur: 24 tahun c. Jenis Kelamin: Perempuan d. No. RM: e. Pendidikan: f. Pekerjaan: g. Agama: h. Alamat: i. Tanggal masuk: j. Jam Masuk: k. Tanggal & Jam Pengkajian: l. Type rujukan: m. Jenis kasus: jatuh dari lantai 2
2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama b. Umur c. Alamat d. Hubungan dengan klien e. Diagnosa:
f. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Pasien mengeluh perutnya terasa ampeg b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk Rumah Sakit ± 1,5 jam yang lalu (± pukul 20.00 WIB) Kronologi: Pasien terjatuh dari lantai 2 ke lantai satu karena terpeleset tangga. Kondisi pasien mengeluh perutnya terasa ampeg karena merasa saat jatuh beberapa kali terbentur tangga dan terakhir terbentur kursi yang berada di lantai 1 c. Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. 3. Pemeriksaan Fisik: a. Umum: TD: 140/80 mmHg N: 82 x/ menit S: 37o C RR: 24 x/ menit Keadaan umum: baik, kesadaran: Compos mentis. Perdarahan: tidak ada perdarahan pada abdomen b. Kepala Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva anemis. c. Hidung Tampak nafas cuping hidung. d. Leher Tidak ada kaku kuduk. e. Paru -
Inspeksi:
-
Palpasi:
-
Perkusi:
-
Auskultasi: terdengar suara ronkhi pada lapang paru kanan dan kiri bawah
f. Abdomen -
Inspeksi:
-
Auskultasi:
-
Palpasi:
-
Perkusi:
g. Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal. 4. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil laboratorium b. Hasil USG Abdomen 5. Primary Survay a. Airway
b. Breathing
c. Circulasi
d. Disability
e. Exposure Tampak ada biru-biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas. 6. Secondary Survay a. AMPLE -
Alergi : Pasien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.
-
Medicasi:
Pasien
mengatakan
sebelum
masuk
rumah
sakit
mengkonsumsi obat sakit kepala. -
Pastillnes : Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit
-
Lastmeal : Pasien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
-
Environment Pasien tinggal di daerah yang padat penduduknya dan perkotaan yang penuh kesibukan (Jakarta Timur)
B. Analisa Data 1. Data Subjektif : Pasien mengatakan perutnya terasa ampeg 2. Data Objektif: a. Pasien terus memegang perut b. Pasien tampak sesak c. Tampak ada biru-biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas. C. Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan 2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
D. Intervensi Keperawatan
No 1
Diagnosa
NOC
NIC/Intervensi
Tidak
Setelah dilakukan
- Auskultasi bunyi nafas, catat
efektifnya
perawatan selama 3
bunyi nafas
bersihan jalan
x 24 jam
- Kaji pasien untuk posisi yang
nafas b/d
diharapkan pasien
aman
sekresi yang
pulih dengan
- Kaji frekuensi pernafasan, catat
tertahan
kriteria hasil :
rasio inspirasi dan ekspirasi
- sesak nafas
- Berikan air hangat
berkurang - Bunyi ronchi berkurang - nafas cuping hidung berkurang
2.
Tidak
Setelah dilakukan
- Posisikan pasien untuk
efektifnya
perawatan selama 3
memaksimalkan ventilasi
pola nafas b/d
x 24 jam
- Identifikasi pasien perlunya
keletihan otot
diharapkan pasien
pemasangan alat bantu nafas
pernafasan
pulih dengan
- Auskultasi suara nafas, catat
kriteria hasil :
adanya suara nafas tambahan
- RR normal
- Monitor tanda-tanda vital
- Irama nafas
pasien
normal - Tidak ada suara nafas tambahan 3.
Gangguan
Setelah dilakukan
mobilitas fisik
tindakan
b/d
keperawatan 1x24
kelemahan
jam, diharapkan
fisik
dapat bergerak bebas. Dengan KH:
1. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak. 2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien. 3. Berikan latihan gerak aktif pasif.
Mempertahankan
4. Bantu kebutuhan pasien.
mobilitas optimal
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
E. Implementasi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Ed. 8. EGC: Jakarta.
Docthwrman, Joanne McCloskey. (2004). Nursing Interventions Classification. St Louis,Mossouri, Elsevier inc.
Herdman, T Heather, dkk. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta: EGC
Nurarif, A. (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NIC NOC Jilid 3. Jogjakarta: MediAction
Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta., E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4, Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius