Tugas Gadar Kelompok Askep Trauma Abdomen.docx

Cert. No. EGS-09050010

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TRAUMA ABDOMEN

Disusun Oleh : 1. Aprillia Windasari

(1603011)

2. Fanny Desfa H

(1603031)

3. Kristian Dwikurniawan

(1603043)

4. Misnawati

(1603055)

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2019

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TRAUMA ABDOMEN A. PENGERTIAN Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995).

B. PENYEBAB /FAKTOR PRESDIPOSISI Menurut smaltzer (2002), penyebab trauma abdomen dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Penyebab trauma yang lainnya sebagai berikut: 1. Penyebab trauma penetrasi a. Luka akibat terkena tembakan b. Luka akibat tikaman benda tajam c. Luka akibat tusukan 2. Penyebab trauma non-penetrasi a. Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh b. Hancur (tertabrak mobil) c. Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut d. Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

C. TANDA DAN GEJALA Menurut Effendi, (2005) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri

Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. 2. Darah dan cairan Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. 3. Cairan atau udara dibawah diafragma Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben. 4. Mual dan muntah 5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATWAY Menurut Fadhilakmal (2013), Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme: 1.

Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

2.

Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan

3.

gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

E. PATHWAY Trauma (kecelakaan) ↓ Penetrasi & Non-Penetrasi ↓ Terjadi perforasi lapisan abdomen (kontusio, laserasi, jejas, hematom) ↓ Menekan saraf peritonitis ↓ Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri ↓ Motilitas usus ↓ Disfungsi usus → Resiko infeksi ↓ Refluks usus output cairan berlebih ↓ Gangguan cairan Nutrisi kurang dari dan eloktrolit kebutuhan tubuh ↓ Kelemahan fisik ↓ Gangguan mobilitas fisik (Sumber : Mansjoer,2001)

F. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Smeltzer, (2002) penatalaksanaan adalah : 1. Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi 2. Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen 3. Pemberian antibiotik mencegah infeksi 4. Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau pada trauma tumpul bila ada persangkaan perlukaan intestinal. 5. Penderita dengan trauma tumpul yang terkesan adanya perdarahan hebat yang meragukan kestabilan sirkulasi atau ada tanda-tanda perlukaan abdomen lainnya memerlukan pembedahan 6. Prioritas utama adalah menghentikan perdarahan yang berlangsung. Gumpalan kassa dapat menghentikan perdarahan yang berasal dari daerah tertentu, tetapi yang lebih penting adalah menemukan sumber perdarahan itu sendiri.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. FotoThoraks Untuk melihat adanya trauma pada thorax. 2. Darah Rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus

menerus.

Demikian

pula

dengan

pemeriksaan

hematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. 3. Plain Abdomen Foto Tegak Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus. 4. Pemeriksaan Urin Rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. 5. VP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 6. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). Indikasi untuk melakukan DPL sbb : a. Nyeri Abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya b. Trauma pada bagian bawah dari dada c. Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas d. Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak) e. Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang, Kontra indikasi relatif melakukan DPL sbb : a. Pernah operasi abdominal. b. Wanita hamil c. Operator tidak berpengalaman. d. Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan. e. Ultrasonografi dan CT-Scan Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Menurut krisanty, (2009) pengkajiandan diagnose secara teoritis yaitu: 1. Pengkajian a. Pengkajian primer Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi, jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas. 1) Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas menggunakan teknik ’head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. 2) Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ’lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). 3) Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, makabantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas. b. Pengkajian skunder 1) Pengkajian fisik 

Inspeksi  Harus teliti, meteorismus, darm contour, darm steifung, adanya tumor, dilatasi vena, benjolan di tempat terjadi hernia, dll

 Sikap penderita pada peritonitis: fleksi artic. Coxae dan genue sehingga melemaskan dinding perut dan rasa sakit 

Palpasi  Diperhatikan adanya distensi perut, defans muskuler, sakit tekan titik Mc Burney, iliopsoas sign, obturator sign, rovsing sign, rebound tenderness.  Rectal toucher: untuk menduga kausa ileus mekanik, invaginasi, tumor, appendikuler infiltrate.  Pemeriksaan vaginal



Perkusi  Penting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal



Auskultasi  Harus sabar dan teliti  Metalic sound pada ileus mekanik  Silent abdomen pada peritonitis / ileus paralitik.

c. Pengkajian pada trauma abdomen 1) Trauma Tembus abdomen 

Dapatkan riwayat mekanisme cedera ; kekuatan tusukan/tembakan ; kekuatan tumpul (pukulan).



Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya : cedera tusuk, memar, dan tempat keluarnya peluru.



Auskultasi ada / tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal keterlibatan intraperitoneal ; jika ada tanda irit asi peritonium, biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga abdomen).



Kaji pasien untuk progresi distensi abdomen, gerakkan melindungi, nyeri tekan, kekakuan otot atau nyeri lepas, penurunan bising usus, hipotensi dan syok.



Kaji cedera dada yang sering mengikuti cedera intra-abdomen, observasi cedera yang berkaitan.



Catat semua tanda fisik selama pemeriksaan pasien.

2) Trauma tumpul abdomen 

Metode cedera.



Lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering menderita rupture limpa atau hati). Sabuk keselamatan digunakan / tidak, tipe restrain yang digunakan.



Waktu makan atau minum terakhir.



Kecenderungan perdarahan.



Penyakit dan medikasi terbaru.



Riwayat immunisasi, dengan perhatian pada tetanus.



Alergi, lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasien untuk mendeteksi masalah yang mengancam kehidupan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan 2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen. 3. Resiko

infeksi

berhubungan

dengan

tindakan

pembedahan,

tidak

adekuatnya pertahanan tubuh 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik 5. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang.

C. RENCANA TINDAKAN NIC NOC No

Dx

NOC

NIC

Intervensi

Keperawatan 1

Kekuranga

Setelah

1. Kaji tanda-tanda

n volume

dilakukan

cairan b/d

tindakan

perdarahan

keperawatan

parenteral dengan

1x24 jam,

elektrolit,

volume cairan

antibiotik dan

si keadaan

tidak

vitamin

perdarahan,

vital. 2. Pantau cairan

1. Untuk mengidentifikas i defisit volume cairan. 2. Mengidentifika

mengalami

3. Kaji tetesan infus.

serta Penurunan

kekurangan,

4.

sirkulasi

Kolaborasi :

dengan KH: 1. Intake dan output seimbang 2. Turgor kulit baik 3. Perdarah

Berikan cairan

volume cairan

parenteral sesuai

menyebabkan

indikasi.

kekeringan

5. Cairan parenteral

mukosa dan

(IV line) sesuai

pemekatan urin.

dengan umur.

Deteksi dini

6. Pemberian tranfusi darah.

an (-)

memungkinkan terapi pergantian cairan segera. 3. Awasi tetesan untuk mengidentifikas i kebutuhan cairan. 4. Cara parenteral membantu memenuhi kebutuhan nuitrisi tubuh. 5. Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. 6. Menggantikan darah yang keluar.

2

Nyeri b/d

Setelah

adanya

dilakukan

trauma

tindakan

abdomen

keperawatan

1. Kaji karakteristik nyeri. 2. Beri posisi semi fowler.

1. Mengetahui tingkat nyeri klien. 2. Mengurngi

atau luka

1x24 jam,

penetrasi

Nyeri klien

manajemen nyeri

abdomen.

teratasi.

seperti distraksi

Dengan KH: 1. Skala nyeri 0 2. Ekspresi tenang

3. Anjurkan tehnik

4. Managemant

kontraksi abdomen 3. Membantu mengurangi

lingkungan yang

rasa nyeri

nyaman.

dengan

5. Kolaborasi pembe rian analgetik sesuai indikasi.

mengalihkan perhatian 4. Lingkungan yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman klien 5. Analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.

3

Resiko

Setelah

infeksi b/d

dilakukan

tindakan

tindakan

pembedaha

keperawatan

n, tidak

1x24 jam,

adekuatnya

infeksi tidak

pertahanan

terjadi. Dengan

tubuh.

KH: 1. Tandatanda infeksi (-) 2. Leukosit

1. Kaji tanda-tanda infeksi. 2. Kaji keadaan luka. 3. Kaji tanda-tanda vital. 4. Lakukan cuci

1. Mengidentifika si adanya resiko infeksi lebih dini. 2. Keadaan luka yang diketahui lebih awal

tangan sebelum

dapat

kntak dengan

mengurangi

pasien.

resiko infeksi.

5. Lakukan

3. Suhu tubuh

pencukuran pada

naik dapat di

5000-

area operasi

indikasikan

10.000

(perut kanan

adanya proses

mm3

bawah

infeksi.

6. Perawatan luka

4. Menurunkan

dengan prinsip

resiko

sterilisasi.

terjadinya

7. Kolaborasi

kontaminasi

pemberian

mikroorganism

antibiotik

e. 5. Dengan pencukuran klien terhindar dari infeksi post operasi 6. Teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial 7. Antibiotik mencegah adanya infeksi bakteri dari luar.

4

Gangguan

Setelah

mobilitas

dilakukan

pasien untuk

kemampuan

fisik b/d

tindakan

bergerak.

klien dalam

kelemahan

keperawatan

fisik

1x24

peralatan yang

jam, diharapka

dibutuhkan

pergerakan

n dapat

pasien.

kien.

bergerak bebas. Dengan KH: Mempertahank an mobilitas

1. Kaji kemampuan

2. Dekatkan

3. Berikan latihan

1. Identifikasi

mobilisasi. 2. Meminimalisir

3. Melatih otot-

gerak aktif pasif.

otot klien.

4. Bantu kebutuhan

4. Membantu

pasien. 5. Kolaborasi

dalam mengatasi

optimal

dengan ahli

kebutuhan dasar

fisioterapi

klien. 5. Terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien.

5

Gangguan

Setelah

nutrisi

dilakukan

bantu klien untuk

berlanjut

kurang dari

tindakan

istirahat sebelum

menurunkan

kebutuhan

keperawatan

makan

keinginan untuk

tubuh b/d

1x24 jam,

intake yang

nutrisi klien

diet/jumlah

kurang.

terpenuhi.

kalori, tawarkan

pembesaran

Dengan KH:

makan sedikit tapi

hepar dapat

sering dan

menekan

makan

tawarkan pagi

saluran gastro

meningk

paling sering.

intestinal dan

1. Nafsu

at 2. BB

1. Ajarkan dan

2. Awasi pemasukan

3. Pertahankan hygiene mulut

1. Keletihan

makan. 2. Adanya

menurunkan kapasitasnya.

Meningk

yang baik

at

sebelum makan

partikel

dan sesudah

makanan di

makan

mulut dapat

3. Klien tidak lemah

4. Anjurkan makan

3. Akumulasi

menambah baru

pada posisi duduk

dan rasa tak

tegak.

sedap yang

5. Berikan diit tinggi

menurunkan

kalori, rendah

nafsu makan.

lemak

4. Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan

pemasukan. 5. Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetab olisme sehingga akan membebani hepar.

KASUS Seorang perempuan berusia 24 tahun terjatuh dari lantai 2 ke lantai satu karena terpeleset tangga. Kondisi pasien mengeluh perutnya terasa ampeg karena merasa saat jatuh beberapa kali terbentur tangga dan terakhir terbentur kursi yang berada di lantai 1. Hasil pengkajian fisik diperoleh tampak sesak, nafas dalam, respiratory rate diperoleh 15x/menit dalam, tampak nafas cuping hidung, retraksi dinding dada recoil maksimal seimbang antara kanan dan kiri, tampak ada biru biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas, tampak pasien terus memegang perut dan sesak. Hasil auskultasi terdengar suara ronkhi pada lapang paru kanan dan kiri bawah. Pasien mulai lemas, tampak pucat dan akral dingin.

A. Pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama: Nn.A b. Umur: 24 tahun c. Jenis Kelamin: Perempuan d. No. RM: e. Pendidikan: f. Pekerjaan: g. Agama: h. Alamat: i. Tanggal masuk: j. Jam Masuk: k. Tanggal & Jam Pengkajian: l. Type rujukan: m. Jenis kasus: jatuh dari lantai 2

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama b. Umur c. Alamat d. Hubungan dengan klien e. Diagnosa:

f. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Pasien mengeluh perutnya terasa ampeg b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk Rumah Sakit ± 1,5 jam yang lalu (± pukul 20.00 WIB) Kronologi: Pasien terjatuh dari lantai 2 ke lantai satu karena terpeleset tangga. Kondisi pasien mengeluh perutnya terasa ampeg karena merasa saat jatuh beberapa kali terbentur tangga dan terakhir terbentur kursi yang berada di lantai 1 c. Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa. 3. Pemeriksaan Fisik: a. Umum: TD: 140/80 mmHg N: 82 x/ menit S: 37o C RR: 24 x/ menit Keadaan umum: baik, kesadaran: Compos mentis. Perdarahan: tidak ada perdarahan pada abdomen b. Kepala Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva anemis. c. Hidung Tampak nafas cuping hidung. d. Leher Tidak ada kaku kuduk. e. Paru -

Inspeksi:

-

Palpasi:

-

Perkusi:

-

Auskultasi: terdengar suara ronkhi pada lapang paru kanan dan kiri bawah

f. Abdomen -

Inspeksi:

-

Auskultasi:

-

Palpasi:

-

Perkusi:

g. Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal. 4. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil laboratorium b. Hasil USG Abdomen 5. Primary Survay a. Airway

b. Breathing

c. Circulasi

d. Disability

e. Exposure Tampak ada biru-biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas. 6. Secondary Survay a. AMPLE -

Alergi : Pasien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan.

-

Medicasi:

Pasien

mengatakan

sebelum

masuk

rumah

sakit

mengkonsumsi obat sakit kepala. -

Pastillnes : Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit

-

Lastmeal : Pasien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.

-

Environment Pasien tinggal di daerah yang padat penduduknya dan perkotaan yang penuh kesibukan (Jakarta Timur)

B. Analisa Data 1. Data Subjektif : Pasien mengatakan perutnya terasa ampeg 2. Data Objektif: a. Pasien terus memegang perut b. Pasien tampak sesak c. Tampak ada biru-biru di bagian thorak dan perut kuardran kanan dan kiri atas. C. Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan 2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

D. Intervensi Keperawatan

No 1

Diagnosa

NOC

NIC/Intervensi

Tidak

Setelah dilakukan

- Auskultasi bunyi nafas, catat

efektifnya

perawatan selama 3

bunyi nafas

bersihan jalan

x 24 jam

- Kaji pasien untuk posisi yang

nafas b/d

diharapkan pasien

aman

sekresi yang

pulih dengan

- Kaji frekuensi pernafasan, catat

tertahan

kriteria hasil :

rasio inspirasi dan ekspirasi

- sesak nafas

- Berikan air hangat

berkurang - Bunyi ronchi berkurang - nafas cuping hidung berkurang

2.

Tidak

Setelah dilakukan

- Posisikan pasien untuk

efektifnya

perawatan selama 3

memaksimalkan ventilasi

pola nafas b/d

x 24 jam

- Identifikasi pasien perlunya

keletihan otot

diharapkan pasien

pemasangan alat bantu nafas

pernafasan

pulih dengan

- Auskultasi suara nafas, catat

kriteria hasil :

adanya suara nafas tambahan

- RR normal

- Monitor tanda-tanda vital

- Irama nafas

pasien

normal - Tidak ada suara nafas tambahan 3.

Gangguan

Setelah dilakukan

mobilitas fisik

tindakan

b/d

keperawatan 1x24

kelemahan

jam, diharapkan

fisik

dapat bergerak bebas. Dengan KH:

1. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak. 2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien. 3. Berikan latihan gerak aktif pasif.

Mempertahankan

4. Bantu kebutuhan pasien.

mobilitas optimal

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

E. Implementasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 2. Ed. 8. EGC: Jakarta.

Docthwrman, Joanne McCloskey. (2004). Nursing Interventions Classification. St Louis,Mossouri, Elsevier inc.

Herdman, T Heather, dkk. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta: EGC

Nurarif, A. (2015). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NIC NOC Jilid 3. Jogjakarta: MediAction

Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta., E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4, Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius