Askep Gadar Pande Adel.docx

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699

Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: [email protected]

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Tgl/ Jam : 4 Maret 2019/11:30

No. RM

: 123xxx

Triage : Hijau

Diagnosis Medis

:

IDENTITAS

Transportasi: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … Nama/Inisial : Tn.N

Suku/ Bangsa

: Indonesia

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan

: Kawin

Umur

: 72 tahun

Sumber Informasi

: Keluarga pasien

Agama

: Hindu

Penanggung jawab

: Anak pasien

Pendidikan

: SD

Hubungan

: Anak

Pekerjaan

: Petani

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Denpasar

Alamat

: Denpasar

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal

 Pain

 Unresponsive

Keluhan Utama : Sesak nafas

Jalan Nafas :  Paten

AIRWAY

Obstruksi

 Tidak Paten

:  Lidah

 Cairan

 Muntahan

 Darah

 Oedema

Gurgling

Stridor

Suara Nafas: Snoring

 B enda Asing

Tidak ada

Suspect Cervical injury: Reflek muntah  Ada

 Tidak Ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

BR EA TH IN G

Nafas :

 Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris

 Tidak Spontan  Asimetris 18

 Tidak Ada

RR : 28 x/mnt Sesak Nafas :  Ada

 Tidak Ada

Deviasi trakea :  Ada

 Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada

 Tidak Ada

Pernafasan Cuping hidung  Ada

 Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada

 Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat

 Dangkal

Pola Nafas

:  Teratur

Jenis

:  Dispnoe  Kusmaul :  Sonor

Perkusi

 Normal

 Tidak Teratur

 Hipersonor

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor

 Cyene Stoke

 Lain… …

 Pekak

 Lain… …

 Wheezing

 Ronchi

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif :  Teraba

Nadi

 Tidak teraba

 N: … …x/mnt

Nadi teraba di radialis

CIRCULATION

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Pucat

:  Ya

 Tidak

Sianosis

:  Ya

 Tidak

CRT

:  < 2 detik

 > 2 detik

Akral

:  Hangat

 Dingin

 S:36,7C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak Turgor

:  Elastis

 Lambat

,Diaphoresis

: Ya

 Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar keterangan: ……

Masalah Keperawatan:

DI SA BI LIT Y

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS

:  Eye ...

 Verbal ...

 Motorik ... 19

:  Isokor

Pupil

Refleks Cahaya:

 Ada

 Unisokor

 Pinpoint

 Midriasis

 Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … … Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : keterangan: … …

EXPOSURE

Masalah Keperawatan:

Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar Grade : ...

:  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya

 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Luas ... %

 Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...  Lokasi ... ...

Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: ... ... Kedalaman

: ... ...

keterangan: … … Masalah Keperawatan:

FI VE IN TE RV EN SI

Imterpretasi EKG:

20

Saturasi O2 : … …% Kateter Urine :  Ada

 Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... ^

Hasil Laboratorium : WBC: 3.0 10 3uL RBC: 4,5 10^3/uL PLT : 180 10^3/uL (SESUAI INDIKASI DOKTER) Terapi Medis : -

Terapi O2

keterangan:

Masalah Keperawatan: Nyeri :  Ada

 Tidak

GIVE COMFORT

O :......

R : ... ...

P : ... ...

S : ... ...

Q :........

T : ... ...

Mual:  Ada

 Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

21

 Tidak

Mekanisme cedera (Trauma) : Pasien mengatakan tidak memiliki cidera

Sign / Tanda Gejala : Tidak terkaji

Allergi :

HISTORY

HISTORY

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun

Medication / pengobatan :

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti hipertensi ,DM, dll

Last oral intake/Makan Terakhir : Pasien mengatakan terakhir makan kemarin sore

22

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah

:

Kepala: I

: Bentuk normal, tidak ada lesi, rambut putih, tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata

Wajah : Bentuk wajah simetris, mata simetris kiri/kanan , konjungtiva ananemis , sklera anikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+), mukosa bibir kering

Leher

:

Tidak ada edema, tidak ada bendungan pada vena jungularis, arteri karotis teraba

Dada

:

HEAD TO TOE

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi Palpasi

: tactil vokal premitus teraba

Perkusi

: pekak

Auskultasi : ronchi

Abdomen dan Pinggang : Inspeksi : abdomen simetris, bentuk datar dan tidak ada lesi Auskultasi : peristaltik usus 9 kali permenit Palpasi : hepar tidak teraba Perkusi : timpani

Pelvis dan Perineum : Tidak terkaji

Ekstremitas

:

Atas Akral hangat , CRT < 2 detika, turgor kulit elastis , nadi 100x/mnt Bawah Akral teraba hangat, tidak ada varises , tidak ada lesi, CRT < 2 detik

Masalah Keperawatan:

23

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Jejas : Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi keterangan:

 Ada : : : :

 Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak  Ada  Tidak

Masalah Keperawatan:

24

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan:

25

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien

: Tn.N

No. RM

:123xxx

Umur/JK

: 72 th

Dx. Medis

:

Data Subyektif & Obyektif

No 1

DS: Pasien mengatakan merasa sesak nafas

Interpretasi

Penyempitan saluran nafas

Diagnosa Keperawatan

Pola nafas tidak efektif

DO: -

Pasien terlihat gelisah

-

RR:28x/menit

-

Suara nafas cepat dan

Peningkatgan kebutuhan suplay O2

Hiperventilasi

dangkal -

Pola nafas tidak teratur

-

Perkusi pekak

2

DS: Pasien mengatakan

Pola nafas tidak efektif

Spasme jalan nafas

sesak nafas DO: -

Pasien terlihat

Benda asing dalam nafas

gelisah -

Suara nafas gurgling

-

Terdapat suara nafas

Adanya gurgling

tambahan ronchi -

RR 28x/menit

Pasien mengeluh sesak, adanya suara nafas tambahan (rochi), RR 28x/menit

26

Bersihan jalan nafas tidak efektif

RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien

: Tn. N

No. RM

: 123xxx

Umur/JK

: 72 th

Dx. Medis

:

Tgl 4 maret 2019

Prioritas Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d adanya benda asing dan suara gurgling 2. Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan saluran nafas d.d RR:28x/menit suara nafas cepat

dan dangkal b.

Rencana Perawatan

No. Kriteria Tujuan Intervensi Rasional Dx Hasil 1 Setelah dilakukan tindakan Dengan kriteria 1. Observasi TTV 1. TTV merupakan keperawatan selama hasil: 2. Berikan posisi acuan untuk - Sesak nafas 1x15menit diharapkan semi fower mengetahui keadaan berkurang bersihan jalan nafas dapat 3. Lakukan fisoterapi umum pasien RR : 20x/ teratasi dada 2. Meningkatkan menit 4. Anjurkan pasien ekspansi paru dan - Secret hilang batuk efektif dan membuka area - Bunyi nafas nafas dalam atelektasi normal/ tidak 5. Berikan terapi 3. Membantu ronchi nebulizer membersihkan secret 4. batuk

efektif

membantu mengeluarkan secret 5. Untuk mengencerkan dahak

27

2

Setelah tindakan selama

dilakukan 1. Pasien keperawatan 1x15menit

diharapkan pola nafas

1. Kaji TTV pasien

mengatakan

tidak efektif dapat teratasi 2. Pola

3. RR

2. Untuk meningkatkan

pasien

kenyamanan pasien

3. Berikan terapi

nafas

3. Membantu sulpai O2

O2 4. Ajarkan tehnik

teratur

umum pasien

2. Mengatur posisi

sesak nafasnya berkurang

1. Mengetahui keadaan

4. Untuk meningkatkan pengetahuan

relaksasi kepada

normal:

pasien dan

20x/menit

keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien

: Tn.N

No. RM

: 123xxx

Umur/JK

: 72 th

Dx. Medis

:

No

1

2

Tgl / Jam

11.35

11.40

No.Dx.

Implementasi

1

Observasi TTV

2

Berikan terapi O2

Evaluasi

DS: DO: TTV - TD:110/70mmhg - N: 100x/menit - RR: 28x/menit - S: 36,7oc

28

DS: Pasien mengatakan masih sesak DO: Pasien mendapat terapi o2 dengan aliran 4 liter nasal kanul

Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Klien : Tn.N No. 1

Umur/Jk : 72th

No. RM : 123xxx

TGL 4 maret 2019

Diagnosa Evaluasi Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak S: Pasien mengatakan masih merasa sesak efektif b.d spasme jalan nafas O: - K/u lemah d.d adanya benda asing dan - Terpasang kanul nasal 4 liter suara gurgling

- Suara nafas gurgling dan terdapat suara tambahan ronchi - TTV : TD: 110/70 mmHg N: 100x/menit RR: 28x/menit S: 36,7oc A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

2

Pola nafas tidak efektif b.d

S: Pasien mengatakan masih merasa sesak

penyempitan saluran nafas

O: - K/u lemah

d.d RR:28x/menit suara

- Terpasang kanul nasal 4 liter

nafas cepat dan dangkal

- Suara nafas gurgling dan terdapat suara tambahan ronchi A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

18