Tugas 3 Gadar Trauma Kepala.docx

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 4 RINA NUR INSANI NURHADAYA FAUZIAH. L NUR ATMASARI RISKA MEGAWATI YUNUS KEPERAWATAN A

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Medis 1. Definisi Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus. 2. Etiologi a. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu : 1) Trauma primer Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) 2) Trauma sekunder Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. b. Trauma akibat persalinan c. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga. d. Jatuh e. Cedera akibat kekerasan. 3. Manifestasi Klinik a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih b. Kebingungan c. Iritabel d. Pucat e. Mual dan muntah f. Pusing

g. h. i. j. k.

Nyeri kepala hebat Terdapat hematoma Kecemasan Sukar untuk dibangunkan Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

4. Klasifikasi Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut : a. Berdasarkan Mekanisme 1) Trauma Tumpul Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan). 2) Trauma Tembus Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing. b. Berdasarkan Beratnya Cidera Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu : 1) Cedera kepala ringan a) GCS 13 - 15 b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. c) Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma 2) Cedera kepala sedang a) GCS 9 - 12 b) Saturasi oksigen > 90 % c) Tekanan darah systole > 100 mmHg d) Lama kejadian < 8 jam e) Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam f) Dapat mengalami fraktur tengkorak 3) Cedera kepala berat a) GCS 3 – 8 b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam c) Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata

diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”. c. Berdasarkan Morfologi 1) Cedera kulit kepala Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial. 2) Fraktur Tengkorak Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000). Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi : a) Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit. b) Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody otorrhea/otoliquorrhea. c) Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000). 3) Cedera Otak a) Commotio Cerebri (Gegar Otak) Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad). Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan. b) Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas). c) Perdarahan Intrakranial (1) Epiduralis haematoma adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior. (2) Subduralis haematoma Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial). (3) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. (4) Intracerebralis Haematoma Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma. d. Berdasarkan Patofisiologi

1) Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi. 2) Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

5. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak. Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam

rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi, pergeseran otot. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau duaduanya. Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998). 6. Pemeriksaan Diagnostik a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

b. MRI Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. c. Cerebral Angiography Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. d. EEG (Elektroencepalograf) Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis e. X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. f. BAER Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil g. PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak h. CSF, Lumbal Pungsi Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal. i. ABGs Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial j. Kadar Elektrolit Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial k. Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. 7. Penatalaksanaan Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: a. Observasi 24 jam b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. d. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring. e. Terapi obat-obatan. 1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. 2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.

3) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. 4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. 5) Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). f. Pembedahan bila ada indikasi. 8. Komplikasi a. Hemorrhagie b. Infeksi c. Edema serebral dan herniasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat b. Identitas Penanggung jawab Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat. c. Riwayat kesehatan : Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. d. Pengkajian persistem 1). Keadaan umum 2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma 3). TTV 4). Sistem Pernapasan Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi. 5). Sistem Kardiovaskuler Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi. 6). Sistem Perkemihan Inkotenensia, distensi kandung kemih 7). Sistem Gastrointestinal Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan selera 8). SistemMuskuloskeletal Kelemahan otot, deformasi 9). Sistem Persarafan

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan . Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh. a. Nervus cranial N.I : penurunan daya penciuman N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. N.V : gangguan mengunyah N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b. Skala Koma glasgow (GCS) NO KOMPONEN NILAI HASIL 1 Tidak berespon 2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan 3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak 1 VERBAL nyambung dengan pertanyaan 4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat 5 Orientasi baik 1 Tidak berespon 2 Ekstensi abnormal 3 Fleksi abnormal 4 Menarik area nyeri 2 MOTORIK 5 Melokalisasi nyeri 6 Dengan perintah 1 Tidak berespon 2 Rangsang nyeri 3 Reaksi membuka 3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh) mata (EYE) 4 Spontan c. Fungsi motorik

Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan secara internasional : RESPON SKALA Kekuatan normal 5 Kelemahan sedang 4 Kelemahan berat (antigravity) 3 Kelemahan berat (not antigravity) 2 Gerakan trace 1 Tak ada gerakan 0 2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis. e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK. f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas. g. Resti injury b.d kejang. h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah. 3. Rencana Asuhan Keperawatan NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL a. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi keperawatan selama 3X24 napas menunjukan aktivitas jam, diharapkan klien sekret yang dapat dapat mempertahanakan menimbulkan patensi napas dengan penggunaan otot-otot kriteria hasil : asesoris dan a. Bunyi napas vesikuler meningkatkan kerja b. Tidak ada spuntum pernapasan. 2. Beri posisi semifowler. c. Masukan cairan - Membantu adekuat. memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya 3. Lakukan penghisapan pernapasan. lendir dengan hati-hati selama 10-15 menit. - Pengisapan Catat sifat-sifat, warna membersihkan

dan jalan

dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak pada tulang basal dan robekan dural.

napas dan akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek vagal.

4. Berikan posisi semi pronelateral/miring atau - Posisi semi prone dapat terlentang setiap dua membantu keluarnya jam. sekret dan mencegah aspirasi. Mengubah posisi untuk merangsang mobilisi sekret dari saluran 5. Pertahankan masukan pernapasan. cairan sesuai - Membantu kemampuan klien. mengencerkan sekret, meningkatkan 6. Berikan bronkodilator IV pengeluaran sekret. dan aerosol sesuai indikasi.

b.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mempunyai pola pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil: a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit). b. Tidak ada pernapasan cuping hidung. c. Pergerakan dada simetris. d. Nilai GDA normal. PH darah = 7,35-7,45.

- Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret serta relaksasi otot halus/spsponsne bronkus.

1. Pantau frekuensi, irama - Perubahan dapat dan kedalaman menandakan awitan pernapasan. Catat komplikasi pulmo atau ketidakteraturan menandakan luasnya pernapasan. keterlibatan otak. Pernapasan lambat, 2. Catat kompetensi reflek periode aprea dapat GAG dan kemampuan menandakan perlunya untuk melindungi jalan ventilasi mekanis. napas sendiri. - Kemampuan mobilisasi 3. Tinggikan kepala tempat penting untuk tidur sesuai indikasi. pemeliharaaan jalan 4. Anjurkan kllien untuk napas. Kehilangan bernapas dalam dan reflek batuk batuk efektif. menandakan perlunya

PaO2 = 80-100 mmHg. PaCO2 = 35-45 mmHg. HCO3- = 22-26 m.Eq/L

5. Beri terapi O2 tambahan. jalan napas 6. Pantau analisa gas darah, buatan/intubasi. tekanan oksimetri. - Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemugkinan lidah jatuh menutupi jalan napas. - Mencegah atau menurunkan atelektasis. - Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia. - Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa.

c.

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian keperawatan selama 3X24 yang berhubungan dapat diketahui secara jam, diharapkan klien dengan tanda-tanda dini adanya tanda-tanda mempunyai perfusi peningkatan TIK, peningkatan TIK jaringan adekuat dengan terutama CGS. sehingga dapat kriteria hasil: 2. Monitor TTV; TD, menentukn arah a. Tingkat kesadaran denyut nadi, suhu, tindakan selanjutnya normal (composmetis). minimal setiap jam serta manfaat untuk b. TTV Normal. sampai klien stabil. menentukan lokasi, 120 (TD: /80 mmHg, perluasan dan 0 suhu: 36,5-37,5 C, perkembangan Nadi: 80-100 x/menit, keruskan SSP. RR: 16-24 x/m) - Dapat mendeteksi 3. Tingggikan posisi kepala secara dini tanda-anda dengan sudut 15-45o peningkatan TIK, tanpa bantal dan posisi misalnya hilangnya netral. autoregulasidapat mengikuti kerusakan vaskularisasi selenral lokal. Napas yang tidak teratur dapat

menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral.

4. Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi pemakaian selimut dan kompres bila de mam.

- Posisi kepala dengan sudut 15-45o dari kaki akan meningkatkan dan memperlancar aliran balik vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah TIK.

5. Monitor asupan dan keluaran setiap delapan - Deman menandakan jam sekali. adanya gangguan hipotalamus: peningkatan kebutuhan 6. Berikan O2 tambahan metabolik akan sesuai indikasi. meningkatkan TIK.

- Mencegah kelibahan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi 7. Berikan obat-obatan peningkatan TIK. antiedema seperti manito, gliserol dan - Mengurangi hipokremia losix sesuai indikasi. yang dapat meningkatkan vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK. - Manitol/gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air

yang berguna untuk mengurangi edema otak. d.

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang penting keperawatan selama 3X24 terhadap panas atau untuk keamanan kllien , jam, diharapkan klien dingin, raba atau semua sistem sensori mengalami perubahan sentuhan. Catat dapat terpengaruh persepsi sensori dengan perubahan-perubahan dengan adanya kriteria hasil: yang terjadi. perubahan yang a. Tingkat kesadaran melibatkan kemampuan normal. E4 M6V5. untuk menerima dan b. Fungsi alat-alat indera berespon sesuai baik. stimulus. c. Klien kooperatif - Hasil pengkajian dapat kembali dan dapat 2. Kaji persepsi klien, baik menginformasikan berorientasi pada respon balik dan koneksi susunan fungsi otak orang, waktu dan kemampuan klien yang terkena dan tempat. beroerientasi terhadap membantu intervensi orang, tempat dan waktu. sempurna. 3. Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadaran. 4. Berikan keamanan klien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari cidera.

- Merangsang kemampuan sensori.

kembali persepsi-

- Gangguan persepsi sensori dan buruknya keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya injury.

5. Rujuk pada ahli - Pendekatan antar fisioterapi , terapi disiplin dapat deuposi, wicara, terapi menciptakan rencana kognitif. penatalaksanaan terintregasi yang berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif dan ketrampilan perseptual.

e.

Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan riwayat nyeri, - Informasi akan keperawatan selama 3X24 lokasi, intensitas, memberikan data dasar jam, nyeri berkurang atau keluhan dan durasi. untuk membantu dalam terkendali dengan kriteria menentukan hasil: pilihan/keeferktifan 2. Monitor TTV. a. Pelaporan nyeri intervensi. terkontrol. - Perubahan TTV 3. Buat posisi kepala lebih b. Pasien tenang, tidak merupakan indikator o tinggi (15-45 ). gelisah. nyeri. c. Pasien dapat cukup - Meningkatkan dan istirahat. melancarkan aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat 4. Ajarkan latihan teknik mengurangi edema dan relaksasi seperti latihan TIK. napas dalam. - Latihan napas dapat membantu pemasukan 5. Kurangi stimulus yang O2 kebih banyak , tidak menyenangkan dari terutama untuk luas dan berikan oksigenasi otot. tindakan yang menyenangkan seperti - Respon yang tidak menyenangkan masase. menambah ketegagngan saraf dan mamase akan mengalihkan rengsang terhadap nyeri.

f..

Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi keperawatan selama 3X24 kemampuan dan keadaan kemungkinan kerusakan jam, diharapkan klien secara fungsional pada yang terjadi secara mampu melakukan kerusakan yang terjadi fungsional dan aktifitas fisik dan ADL mempengaruhi pilihan dengan kriteria hasil: intervensi yang akan a. Klien mampu pulih 2. Kaji tingkat kemampuan dilakukan kembali pasca akut mobilitas dengan skala - Seseorang dalam setiap dalam mempertahankan 0-4 kategori mempunyai fungsi gerak. 0: Klien tidak resiko kecelakaan, b. Tidak terjadi bergantung orang lain. namun dengan kategori komplikasi , seperti 1: Klien butuh sedikit nilai 2-4 menpunyai

dekubitus, bronkopnemonia tromboplebitis dan kontraktur sendi. c. Mampu mempertahankan keseimbangan fungsi tubuh.

bantuan. 2: Klien butuh bantuan sederhana. 3: Klien butuh bantuan atau peralatan yang banyak. 4: Klien butuh sangat bergantung pada orang lain.

resiko yang terbesar untuk terjadinya bahaya.

3. Atur posisi klien dan - Dapat meningkatkan ubah posisi secara sirkulasi seluruh tubuh teratur tiap dua jam dan mencegah adanya sekali bila tidak ada tekanan pada organ kejang atau setelah yang menonjol. empat jam pertama. 4. Bantu klien melakukan - Mempertahankan gerakan sendi secara fungsi sendi dan teratur. mencegah resiko tromboplebitis. 5. Pertahankan linen tetap - Meningkatkan sirkulasi bersih dan bebas kerutan dan meningkatkan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskariasi kilit 6. Bantu untuk melalukan - Mempertahankan latihan rentang gerak mobilisasi dan fungsi aktif/pasif sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena statis 7. Anjurkan klien untuk - Meningkatkan tetap ikut serta dalam kesembuhan dan pemenuhan kebutuhan membentuk kekuatan ADL sesuai kemampuan otot

g

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil: a. Pernyataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan cedera. b. Menunjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera c. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan keamanan

1. Observasi tanda-tanda - Mengetahui saat kejang, waktu terjadinya kejang untuk antisipasi 2. Pertahankan penghalang - Menurunkan terjadinya tempat tidur terpasang trauma 3. Jauhkan benda-benda - Menurunkan terjadinya yang dapat melukai klien trauma 4. Pertahankan agar lidah - Menurunkan terjadinya tidak tergigit trauma 5. Berikan obat sesuai - Mengendalikan kejang dengan indikasi, misal antikonvulsan

H

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dolor. b. Suhu tubuh 36,5-37,5 o C c. Mencapai penyembuhan tepat waktu d. Berpartisipasi dalam intervensi dalam pencegahan infeksi

i..

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi

1. Pertahankan teknik - Menurunkan resiko aseptik dan teknik cuci terjadinya infeksi dan tangan yang tepat bagi kontaminasi silang pasien, pengunjung maupun staf. 2. Pantau suhu secara - Peningkatan suhu teratur merupakan salah satu indikator terjadinya infeksi 3. Ubah posisi klien dengan - Mencegah kerusakan sering. Pertahankan linen kulit tetap kering dan bebas dari kerutan. 4. Batasi/hindari prosedur - Menurunkan resiko invansif kontaminasi 5. Beri antibiotik sesuai - Mengidentifikasi infeksi indikasi 1. Inspeksi seluruh area - Kulit biasanya kulit. Catat adanya cenderung rusak karena kemerahan perubahan sirkulasi perifer, tekanan

j.

dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perubahan - Meningkatkan sirkulasi a. Mengidentifikasi faktor posisi sesering mungkin pada kulit dan resiko individual. mengurangi tekanan b. Mengungkapkan pada daerah tulang yang pemahaman tentang menonjol kebutuhan tindakan 3. Pertahankan linen tetap - mengurangi/mencegah c. Berpartisipasi pada kering, bersih dan bebas adanya iritasi kulit tingkat kemampuan kerutan untuk mencegah 4. Tinggikan ekstremitas - Meningkatkan arus kerusakan kulit. bawah secara periodik balik vena, mencegah/mengurangi pembentukan edema 5. Masase penonjolan - Meningkatkan sirkulasi tulang dengan lembut ke jaringan, menggunakan meningkatkan tonus krim/lotion vaskuler dan mengurangi edema jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Ukur haluaran dan BJ - Penurunan haluaran urin keperawatan selama 3X24 urin. Catat dan BJ akan jam, diharapkan klien ketidakseimbangan input menyebabkan tidak mengalami infeksi dan output. hipovolemia. dengan kriteria hasil: 2. Dorong masukan cairan - Memperbaiki kebutuhan a. TTV dalam batas peroral sesuai toleransi cairan normal 3. Pantau tekanan darah - Pengurangan dalam TD 120/80 mmHg, dan denyut jantung sirkulasi volume cairan nadi 60-100x/menit, dapat mengurangi o suhu 36,5-37,5 C, RR tekanan darah, 16-24x/menit mekanisme kompensasi b. Nadi perifer teraba kuat awal takikardi untuk c. Haluaran urin adekuat meningkatkan curah jantung dan tekanan darah sistemik 4. Palpasi denyut perifer - Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemi 5. Kaji membran mukosa, - Merupakan indikator turgor kulit, dan rasa dari kekurangan volume haus cairan dan sebagai

pedoman untuk penatalaksaan rehidrasi 6. Berikan tambahan cairan - Memperbaiki kebutuhan parenteral sesuai indikasi cairan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama : An H Umur : 7 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999 Golongan Darah : O Pendidikan terakhir : TK Agama : Islam Suku : Jawa Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Pelajar TB/BB : 100 cm/36 Kg Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007 Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00 2. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. E Umur : 32 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Hubungan dengan klien : Ibu Pendidikan Terakhir : Sarjana Pekerjaan : Guru Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat Telepon : 08152238509 B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien - - - - - : Tinggal serumah C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal : Permanen Jumlah kamar : Lima Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang D. STATUS KESEHATAN 1. Status Kesehatan saat ini a. Alasan masuk rs Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan kirinya. a. Faktor pencetus : Jatuh b. Keluhan Utama : Pusing c. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal 2. Status kesehatan masa lalu a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan. e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya. f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT 3. Status kesehatan keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis. E. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum : Lemah Tingkat Kesadaran : Composmetis Skala Koma Glasgo : E4V5M6 TTV : TD 110/70 mmHg

RR 24 x/mnt

Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C 1. Sistem Pernapasan a. Gejala (Subyektif) 1) Tidak Dispnea 2) Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia 3) Tidak menggunakan alat bantu pernapasan b. Tanda (obyektif) 1) Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal 2) Tidak menggunakan otot bantu napas 3) Traktil fremitus teraba sama kanan kiri 4) Bunyi napas vesikuler 5) Tidak sianosis a. Klien tampak gelisah dan bicara kacau 2. Sistem Kardiovaskuler a. Gejala (Subyektif) a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan lambat c. Tidak ada nyeri dada b. Tanda (obyektif) a. TD : TD 110/70 mmHg b. Nadi/pulsasi 1) Karotis : teraba 2) Temporalis : teraba 3) Juguralis : teraba 4) Radialis : teraba 5) Femoralis : teraba 6) Popliteal : teraba 7) Posyibial : teraba 8) Dorsal pedis : teraba c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler, dangkal d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih 3. Sistem Integumen a. Gejala (Subyektif) 1) Tidak ada riwayat gangguan kulit

4.

5.

6.

7.

2) Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif) Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal. Sistem Perkemihan a. Gejala (Subyektif) 1) Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih 2) Tidak ada riwayat penggunaan deuretik 3) Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK 4) Tidak ada kesulitan BAK b. Tanda (obyektif) a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi b. Tidak ada distensi kandung kemih c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas Sistem Gastrointestinal a. Gejala (Subyektif) 1) Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari. 2) Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan b. Tanda (obyektif) 1) TB/BB : 100cm/36 cm 2) Turgor kulit : baik 3) Tidak ada asites 4) Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih 5) Inspeksi : Datar 6) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit 7) Perkusi : Timpani 8) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Sistem Eliminasi a. Gejala (Subyektif) 1) Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari 2) Tidak ada kesulutan BAB 3) Tidak penggunaan laksantif 4) Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi b. Tanda (obyektif) a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada retensi b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas Sistem Endokrin a. Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif) Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe 8. SistemMuskuloskeletal a. Gejala (Subyektif) Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan b. Tanda (obyektif) 1) Kekuatan otot

:

5 3 5 5 2) Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga 3) Tidak terjadi deformitas 9. Sistem Reproduksi a. Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif) Klien berjenis kelamin perempuan 10. Sistem Persarafan a. Gejala (Subyektif) Klien mengeluh nyeri kepala b. Tanda (obyektif) 1) GCS E4V5M6 = 15 2) Nervus cranial N.I (olfaktorius) Tidak ada masalah penciuman N.II (optikus) Tidak ada gangguan penglihatan N.III (okulomotorius) Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah N.IV (troklearis) Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri N.V (Trigeminus) Tidak ada gangguan mengunyah N.VI (abdusen) Bola mata dapat menyudut N.VII (fasialis) Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam, asin N.VIII (auditoriusvestibularis)

Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada gangguan bicara N.IX (glasovaringeal) Klien membedakan rasa pahit N.X (vagus) Tidak ada gangguan menelan N.XI (asesori) Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat N.XII (hipoglasus) Klien dapat menggerakkan lidah 11. Sistem Penglihatan a. Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif) 1) Visus : mata kanan dan kiri 6/6 2) Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah 3) Konjungtiva : anemis 4) Pupil : peka terhadap cahaya 5) Sclera : putih 6) Penampilan bola mata : baik 7) Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering menguap 12. Sistem Pendengaran a. Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan b. Tanda (Obyektif) 1) Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan 2) Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran 3) Membrane timpani : abu-abu 4) Fungsi pendengaran : baik 13. Sistem Pengecapan a. Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif) 1) Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit 2) Warna lidah putih 14. Sistem Penciuman a. Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan b. Tanda (obyektif)

Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum F. DATA TAMBAHAN 1. Pengkajian nyeri P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri S : Skala nyeri 8 T : Nyeri berlangsung terus-menerus 2. Pola Aktivitas a. Sebelum di RS Klien dapat melakukan aktivitas sendiri b. Selama di RS Aktivitas dibantu keluarga 3. Pola tidur dan istirahat a. Sebelum di RS Waktu : 21.00-05.30 Lama tidur : 8,5 jam Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV Kesulitan tidur : tidak ada b. Selama di RS Waktu : 20.00-06.00 Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain G. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007 Hematologi Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00 Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00 Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50 MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00 MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00 MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00 Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00 Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0 Kimia klinik

Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110 Ureum 13 mg/dl 15 – 39 Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30 Elektrolit Natrium 140 mmol/L 136 - 145 Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1 Chlorida 111 mmol/L 98 – 107 Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52 2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007 Tidak ada perdarahan 3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007 COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula 4. Terapi tanggal 3 Desember 2007 1) Infus RL 20 tetes/menit 2) Parasetamol sirup 3xsendok takar 3) Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v 4) Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v 5) Diet biasa H. ANALISA DATA No. DATA FOKUS 1.

DS:

ETIOLOGI

Trauma - Klien mengatakan pusing dan nyeri Jaringan pada tangan kiri dengan skala nyeri 8 DO: P: Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri T: Nyeri berlangsung terus-menerus. - Klien tampak mringis menahan sakit. - Klien tampak hati- hati dalam melakukan setiap gerakan. TTV: TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/menit Nadi: 104 x/menit

MASALAH Gangguan rasa nyaman : nyeri

TTD

Suhu 39,2oC 2.

3.

4

DS:

Proses - Keluarga mengatakan dua hari ini Infeksi klien panas tinggi. DO: - Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit - Leukosit : 18,5 ribu/mmk - Klien berbicara kacau - Klien tampak gelisah DS: - Nyeri - Klien mengatakan tidak bisa tidur - Situasi lingkungan karena nyeri kepala. - Klien mengatakan sering terbangun dari tidur karena mendengar teriakan pasien lainnya. - Klien tampak mengantuk - Mata merah - Terdapat kantung mata - Sering menguap DS: Penurunan - Klien mengatakan seluruh kekuatan badannya masih terasa sakit dan otot. lemas. DO - Kekuatan otot

5

3

5

5

Hipertermia

Perubahan tidur

pola

Gangguan mobilitas fisik.

- Nyeri pada tangan kiri - ADL dibantu keluarga. II. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan 2. Hipertermia b.d proses infeksi 3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan. 4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III. Intervensi Keperawatan No. DP 1.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri. - Nyeri merupakan asuhan keperawatan Catat intensitas, pengalaman subjektif selama tiga hari, nyeri karakteristik, lokasi, dan harus dijelaskan hilang atau terkontrol. lamanya, faktor yang oleh individu. KH: memperburuk dan Identifikasi 1. Klien melaporkan meredakan. karakteristik nyeri nyeri hilang atau dan faktor yang terkontrol. berhubungan 2. Klien menunjukkan merupkan satu hal postur rileks dan yang amat penting mampu tidur. untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan sari terapi yang diberikan.

2. Observasi adanya - Merupakan indikator tanda-tanda nyeri atau derajat nyeri non-verbal, seperti yang tidak langsung. gelisah, ekspresi wajah, menangis, mringis, perubahan frekuensi jantung atau pernapasan dan

TTD.

tekanan darah. 3. Berikan lingkungan - Menurunkan yang tenang untuk stimulasi berlebihan istirahat. yang dapat mengurangi rasa nyeri. 4. Berikan kompres - Meningkatkan dingin pada kepala. nyaman menurunkan vasodilatasi.

rasa dan

5. Gunakan teknik - Memberikan pasien relaksasi, seperti sejumlah pengendali napas-napas panjang nyeri dan atau dapat dan visualisasi. menubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri. 6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif untuk menggunakan dapat meningkatkan pernyataan positif , ketegangan yang seperti ”saya akan meningkatkan nyeri sembuh.” dan sakit kepala. 7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri. seperti asam mefenamat sesuai indikasi. 2.

Setelah dilakukan 8. Pantau suhu pasien. - Suhu 38,9-41,1 oC asuhan keperawatan Perhatikan menunjukkan proses selama tiga hari, klien menggigil inferksi akut. tidak mengalami /diaforesisi. hipertemi. 9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau KH: lingkungan, batasi jumlah selimut 1. Suhu tubuh 36,5atau tambahkan linen diubah untuk 37,5oC. tempat tidur sesuai mempertahankan 2. Tidak menggigil. indikasi. suhu mendekati normal.

3.

4.

10. Berikan kompres.

- Menurunkan demam.

11. Berikan antipiretik.

- Mengurangi demam.

Setalah dilakukan 1. Tentukan kebiasaan - Mengkaji perlunya asuhan keperawatan tidur biasanya dan dan mengidentifikasi selama tiga hari, klien perubahan yang intervensi yang tepat. dapat tidur nyenyak. terjadi. KH: 2. Berikan atau - Meningkatkan 1. Melaporkan letakkan beberapa kenyaman tidur dan perbaikan dalam barang milik pribadi, dukungan fisiologis. pola istirahat. misal bantal, guling, 2. Mengungkapkan boneka dsb. peningkatan rasa 3. Tingkatkan regimen - Meningkatkan efek sejahtera dan kenyaman sebelum relaksasi. sopan. tidur, misalnya masase, susu hangat.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, klien tidak mengalami gangguan mobilitasi fisik. KH: 1. Kekuatan otot meningkat.

4. Instruksikan - Membantu tindakan relaksasi. menginduksi tidur. 5. Kurangi kebisingan - Memberikan situasi dan lampu. kondusif untuk tidur. 6. Hindari mengganggu - Tidur tidak terganggu bila mungkin (misal: lebih menimbulkan untuk obat atau rasa segar dan klien terapi. mungkin tidak bisa kembali tidur setelah terbangun. 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi kemampuan dan kemungkinan keadaan secara kerusakan secara fungsional pada fungsional dan kerusakan yang memperngaruhi pilih terjadi. intervensi yang akan dilakukan. 2. Kaji ulang derajat - Skala 0. mobilitasi oasien Pasien mampu

2. Klien dapat membedakan APL sesuai toleransi. 3. Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal. 4. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh pada bagian yang sakit.

menggunakan skala mandiri. ketergantungan (0-4) - Skala 1 Klien memerlukanbantuan atau peralatan mobilisasi yang minimal. - Skala 2 Memerlukan bantuan sedang atau diajarkan. - Skala 3 Memerlukan bantuan atau peralatan secara terus-menerus dan alat khusus. - Skala 4 Tergantung secara total pada permberi asuhan. Seseorang dalam skala 2 4 mempunyai resiko yang besar bahaya sehubungan dengan imobilisasi. 3. Berikan atau bantu - Mempertahankan melakukan latihan mobilisasi dan fungsi tentang gerak. sendi atau posisi normal ekstremik dan menurunkan terjadinya vena statis 4. Pertahankan linen - Meningkatkan tetap bersih, kering sirkulasi dan dan bebas dari elastisitas kulit serta kerutan. menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit. 5. Anjurkan klien - Stimulus vena return untuk melatih tangan dan mencegah

kiri. trombus vena. 6. Berikan tindakan - Mencegah pasien pengamanan atau cidera atau jatuh. pasang pengaman tempat tidur. 7. Anjurkan klien - Menngkatkan untuk tetap ikut serta kesembuhan dan dalam ADL sesuai membentuk kekuatan dengan kemampuan. otot. Iv.Catatan Keperawatan. No. HARI/TGL/J IMPLEMENTASI DP AM SENIN, 3 DESEMBER 2007 2,4

07:30

4

07:35

1

09:00

1

09:30

1

09.45

1

10:00

RESPON HASIL

1. Merapikan dan - Linen bersih dan bebas membersihkan linen atau kerutan. tempat tidur klien - Klien merasa lebih nyaman. 2. Memasang pengaman - Klien merasa tempat tidur. terlindungi. 3. Mengkaji ulang riwayat - Klien mengatakan nyeri. kepala sakit sekali, pusing terus-menerus. - Skala nyeri 8. - Tangan kiri sakit bila digerakkan. - Klien tampak merintih menahan sakit. 4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan relaksasi napas dalam. kepala masih sakit, pusing. - Klien masih tampak tegang menahan sakit. 5. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju menumbuhkan semangat sembuh dalam hati. 6. Memberikan injeksi asam - Obat asam mefenamat mefenamat 250 mg, injeksi 250 mg dan cefotaxime 500 mg cefotaxime 500 mg

TTD

2

11:00

2

11:10

2

11:15

4

11:20

4

11:30

4

11:45

4

12:00

3

12:05

masuk lewat selang infus/iv 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 88 x/menit, RR: 22 x/menit. 8. Memberikan parasetamol 2 - Obat masuk. sendok takar 9. Meminta keluarga untuk - Keluarga setuju. memberikan kompres dan - Klien dikompres air minum yang banyak. dengan air biasa di leher dan ketiak. - Klien minum dua gelas air. 10. Mengkaji ulang kemampuan - Tangan kiri sakit bila fungsional tangan kiri klien. diangkat. 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam imobilitas pasien dengan kategori 2, yaitu menggunakan skala memerlukan bantuan ketergantungan. sedang. 12. Membantu klien melakukan - Tangan kanan dan latihan rom ROM aktif, kedua kaki mampu yaitu meminta klien untuk fleksi dan ekstensi, melakukan fleksi, ekstensi. tangan kiri tidak mampu melakukan fleksi dan ekstensi. 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit melatih tangan kiri dengan mampu mengangkat cara mengangkat tangan tangan kiri kiri. - Kien menolak untuk melakukan lagi karen sakit. 14. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan istirahat. tidak bisa tidur karena pusing dan suasana lingkungan ramai. - Mata merah, ada kantung mata, sering menguap

3

12:10

3

12:15

2,4

07:30

4

07:40

3

07:45

1

08:00

4

08:15

15. Menannyakan tidur klien

kebiasaan - Klien mengatakan menonton tv dulu sebelum tidur.

16. Meletakkan bantal - Klien merasa nyaman. kesayangan klien didekatnya. 4 12:20 17. Menganjurkan klien dan - Kien dan keluarga keluarga untuk terus melatik setuju. tangan kiri klien SELASA, 4 DESEMBER 2007 1. Merapikan dan - Linen bersih dan bebas membersihkan linen tempat kerutan. tidur klien. 2. Memasang pengaman - klien terlindungi. tempat tidur. 3. Menanyakan klien kualitas - Klien sudah bisa tidur tidur semalam. karena kemarin sore dibawakan tv kecil oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di rumah. - Klien tampak senang. 4. Menanyakan klien tantang - Klien mengatakan sakit kepala dan pusingnya. masih pusing tetap sudah berkurang karena senang akan hiburan menonton tv sebelum tidur. - Klien mengatakan pasti sembuh. 5. Meminta klien utuk - Klien dapat mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan kiri lebih tinggi dari hari kemarin. - Klien tampak merintih. - Keluarga mengatakan tiap waktu keluarga

1,3

10:00

2

11:30

4

12:00

3

12:15

3

12:30

3

12.35

meminta klien untuk latihan, klien bersedia melakukan latihan. - Klien mengatakan tangan kirinya masih sakit. 6. Mlelakukan injeksi asam - Obat asam mefenamat mefenamat 250 mg dan 250 mg dan cefotaxime 500 mg cefotaxime masuk lewat selang infus. 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit. 8. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam imobilitas klien dengan kategori skala 1, menggunakan skala derajat memerlukan bantuan ketergantungan. minimal. - Klien tampak mau makan sendiri. 9. Memberikan klien susu - Klien tampak senang hangat minum susu. 10. Menganjurkan klien untuk - Klien sudah tampak tidur letih. - Klien tidur. 11. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju. banyak minum, minimal enam gelas air/hari.

V. Catatan Perkembangan NO. HARI/TGL/JA EVALUASI TTD DP M SENIN, 3 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terusmenerus - Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v - Wajah merintih. - TD: 110/170 mmHG, Nadi: 88 x/menit RR: 22 x/menit. Suhu: 39oC - Skala Nyeri 8 A: - Masalah belum teratasi. P: - Lanjutkan intervensi 1-7. 2

S: O:

A: P: 3

S: O:

A: P: 4

S: O:

A:

-

Keluarga mengatakan klien masih demam. Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak. Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar. Suhu klien 39oC Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi 1-4

- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan pusing. - Mata merah - Sering menguap - Ada kantung mata - Masalah belum teratasi. - Lanjutkan intervensi 1-6. - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat. - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit. - Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat tangan kirinya. - Skala ketergantungan klien 2. - ADL dibantu keluarga. - Masalah belum teratasi.

P: - Lanjutkan intervensi 1-7. SELASA, 4 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1

S: O:

A: P: 2

S: O: A: P:

3

- Suhu: 37.7oC - Klien tidak menggigil. - Masalah teratasi. Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

S:

- Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum tidur.

O:

-

A: P: 4

- Klien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan. - Skala nyeri 6 - Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila digerakkan. - Klien tampak rileks. - Masalah teratasi sebagian - Observasi adanya tanda-tanda nyeri - Beri analgesik - Keluarga mengatakan panas sudah turun.

Wajah klien tampak segar. Mata klien tidak merah. Tidak mengantuk. Tidak ada kantuung mata. Masalah teratasi. Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

S:

- Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya.

O:

- Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari sebelumnya. - Klien mau makan sendiri. - Kekuatan otot - Masalah belum teratasi.

A:

P:

-

Kaji ulang derajat imobilisasi klien. Bantu latihan rentang gerak. Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan ADL sesuai toleransi.

DAFTAR PUSTAKA Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis Company. Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company. Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Panatalaksanaan

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%[email protected] Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC. Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer. Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya. Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press. Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI. Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany