Trombosis Venosa Profunda

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 

Es la presencia de trombos en una vena profunda acompañado de una respuesta inflamatoria, siendo sus principales consecuencias las EMBOLIAS pulmonares y el síndrome de insuficiencia venosa crónica.

INCIDENCIA    

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Es común, de 300 a 600.000 casos por año en USA. De esta cifra suceden 50.000 muertes por TEPA. La incidencia aumenta con la edad, incrementándose significativamente después de los 50 años. El 20 – 30% de los ptes, que tienen un TEPA, tienen un historial de un familiar de 1º grado con TEPA (factor genético). Tríada de Virchow: estasis, injuria vascular e hipercoagulabilidad.

FISIOPATOLOGIA Hemostasia normal es un balance entre sistemas procoagulantes y sistemas reguladores.  Los sistemas reguladores incluyen inhibidores de las proteasas (antitrombina), el sistema de proteínas C y S, el factor inhibidor y el sistema fibrinolitico.  Estos factores dependen de un endotelio intacto para tener una función optima. 

FISIOPATOLOGIA La trombosis puede ser causada por EXCESIVA ACTIVACION del sistema hemostático, DISMINUCION de la regulación de la hemostasia o una combinación de AMBOS.  TROMBOFILIA es frecuentemente usado para describir factores de riesgo para TEPA. 

FACTORES GENETICOS 

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DEFICIT de Factor V de Leiden, proteína C, proteína S, antitrombina. INCREMENTO de Protrombina y Homocisteina. Hay mucha evidencia de que el INCREMENTO de factor VIII predispone a trombosis. Raros casos de disfibrogenemia y déficit de activador del plasminogeno están asociados con trombofilia.

RIESGOS ADQUIRIDOS Estasis  Obesidad  Cirugía  Edad avanzada  Paralisis  Inactividad Obstrucción extravascular  Viajes Crisis drepanocitaria  Drogas Reemplazo hormonal Agentes quimioterapicos  Heparina. 

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RIESGOS ADQUIRIDOS          

Narcóticos Trauma Malignidad Colagenopatias Hiperviscosidad Policitemia Macroglobulinemia Deshidratación Agentes infecciosos (bacterias, parásitos) Embarazo.

A tener en cuenta Las trombofilias hereditarias desencadenan embolismo pulmonar antes de los 50 años.  El riesgo de trombosis también varia según la etiología, así los niveles aumentados de trombosis se asocia con un un riesgo de 2 a 3 veces aumentado de trombosis y el deficit de antitrombina esta asociado con unriesgo de 10 a 50 veces aumentado para treombosis. 

EVALUACION DEL PACIENTE

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HISTORIA CLINICA : episodios previos de trombosis, antecedentes de trombosis en familiares de primer grado, factores de riesgo potenciales de trombosis Examen fisico

Laboratorio

Rutina  Específicos : deficit de factor de coagulacion o disfuncion G20210A (protrombina) factor V (Leiden y otros) fibrinogeno, factores inhibidores de la coagulacion deficit o disfunción antitrombina III Cofactor II de heparina Proteina C Proteina S 

Laboratorio Gases en sangre: una serie de revisiones han demostrado que carecen de sensibilidad y especificidad para diagnostico de TEPA.  Test del Dimero D: solo como criterio de exclusión. 

Laboratorio 

La exactitud y fiabilidad de los laboratorios va a depender de la tecnologia utilizada y de quien los interpreta.

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El costo de realización de estos estudios varia en el orden de los 1000 dolares y con el descubrimientos de nuevas mutaciones, el mismo ira aumentando.

Imagenologia y diagnostico de tepa

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Rx de torax: es concepto erroneo frecuente creer que la rx de torax en ptes con TEPA es normal. El PIOPED demostro que solo el 12 % de 400 ptes fueron normales. Un estudio prospectivo de ELLIOT and Co, caractrizó las anormalidades de la Rx y se obtuvieron como hallazgos: Cardiomegalia (29%) y siguieron en frecuencia Derrame Pleural, elevacion del hemidiafragma, enlongacion de la arteria pulmonar, infiltrados en el parenquima pulmonar. Cada uno de estos hallazgos fueron inéspecificos. Los considerados clasicos son: Densidad subpleural localizada (joroba de Hampton) Oligohemia regional

Imagenologia y diagnostico de tepa 

Centellografia: ha sido una importante herramienta diagnostica de Tepa. Pacientes cuyo resultado fue de ALTA PROBABILIDAD, justifican la Anticoagulación. Solo una minoría resulta normal, con excelente valor predictivo negativo. la categoría mas problemática es la denominada INTERMEDIA, la cual se presento en el $=% de los pacientes PIOPED, siendo concluyente seguir investigando.

Imagenologia y diagnostico de tepa 

ANGIOGRAFIA: desventajas del metodo invasivo, caro, peligroso, necesidad de equipo médico especializado se sigue considerando una prueba gold estándar diagnóstica, pero sin sensibilidad para embolias subsegmentarias. por evolución de la modalidad no invasiva es cada vez menor su indicación

Imagenologia y diagnostico de tepa TAC Helicoidal: se esta convirtiendo en modalidad dx. de primera linea.  Ventajas: disponibilidad , bajo costo efectividad, informacion volumetria, diagnosticos alternativos, imágenes pelvicas y vasos de MMII.  La valides de la presicion de la TAC elicoidal esta disponible en el PIOPEDII 

Imagenologia y diagnostico de tepa  

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Angioresonancia : Otra opcion no invasiva prometedora en estudio de TEP. Presenta tambien lña posibilidad de datos volumetricos de la vasculatura pulmonar. Otras ventajas: menor nefrotoxicidad, incluye vasculatura pelvica y de MMII, puede usarse en pacientes embarazadas, IRC, alergia al yodo. Desventajas: limitada disponibilidad, requiere prolongado tiempo de realizacion, implica sedacion en claustrofobia. C.I. En protesis metalicas.