Hipertensión Arteria Y Emb.2

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Prof. Dr. Francisco Giménez Clínica Obstétrica y Perinatología

HTA en el embarazo: porque es importante su prevención diagnóstico y tratamiento ? La hipertensión arterial complica al 10% de los embarazos. Responsable de 200.000 muertes maternas anuales en el mundo. Aumenta 20 veces la morbimortalidad perinatal . Es la segunda causa de muerte materna en la Argentina.

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

 Aumento de la volemia Aumento del volumen minuto Disminución de la resistencia vascular sistémica Disminución de la resistencia vascular pulmonar

Reducción de la presión arterial

HTA en el embarazo -10% Morbimortalidad materna •ECLAPSIA •ACV •HELLP •CID •MUERTE •DPPN

neonatal •PREMATURIDAD •RCIU •MUERTE IN UTERO •POST -NATAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Definición: “Se define como Hipertensión

Arterial en el

Embarazo al registro de TA en niveles

iguales

o

superiores

a

140/90mmHg. de Tensión Sistólica y Diastólica respectivamente”.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

•Aumento de TAS >o= 30 mmHg •Aumento de TAD >o= 15 mmHg • TA= o > 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Clasificación:  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (3 niveles) 1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) sin proteinúria. 2. Preeclámpsia: con proteinúria 3. Eclámpsia: con proteinúria + convulciones

 HIPERTENSIÓN CRÓNICA  HIPERTENSIÓN CRÓNICA + PREECLAPSIA (s. agregada)  EMERGENCIA HIPERTENSIVA  SINDROME DE H.E.L.L.P.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Definición: “Es el incremento de la Presión Arterial acompañada o no de Proteinúria, Edemas o de ambos, que ocurre después de la semana 20 de gestación y termina antes de la 6ta semana post parto.”

1° Nivel: HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) •

T.A. = o > 140/90

•

Sin proteinúria dosable o < 300mg/día.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

2° Nivel PREECLAMPSIA:

• Leve:

TA: entre 140/90 y 160/100 mmHg. Proteinúria = hasta 2g enOrina de 24 hs. Sin criterio de severidad clínico neurológico Edemas

• Grave: TA: = o > 160/100 mmHg. Proteinúria > 2g en Orina de 24 hs. Con o sin criterios de severidad clínico neurologica Edemas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

3° Nivel: ECLAMPSIA: Es la aparición en el estado grávido puerperal de convulsiones tónica-clónicas y posterior estado de coma, habitualmente en la preeclampsia severa en pacientes sin patología neurológica previa. Frecuencia: Durante el embarazo 60%, en parto 30%, en puerperio 10%.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

3° Nivel: ECLAMPSIA Signos premonitorios de Eclampsia o Signos de Eclampsismo: •

Reflejos Osteotendinosos Exaltados

•

Epigastralgia y/o Dolor en Hipocondrio Derecho

•

Cefalea Intensa

•

Alteraciones Visuales (escotomas, fotopsias)

•

Cambios en el Estado de Conciencia

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  HIPERTENSIÓN CRÓNICA Definición: “Es la Hipertensión Arterial (igual o mayor a 140/90) que está presente y es observable previo al comienzo del embarazo o que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación y que persiste más allá de la 6ta semana post parto.”  HIPERTENSIÓN CRÓNICA + PREECLAMPSIA Definición: “Es la Hipertensión Arterial crónica a la que se le agrega proteinuria luego de las 20 semanas y sintomatología clínica (cefaleas, transtornos visuales, etc.), desarrollando frecuentemente accidentes cerebrovasculares.”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO  EMERGENCIA HIPERTENSIVA Definición: “Es el aumento brusco de las cifras tensionales > 160/100, con sintomatología clínica neurológica: cefaleas, trastornos visuales (disminución de la agudeza visual, diplopía, escotomas, ceguera), hiperreflexia .”

 SINDROME DE H.E.L.L.P. Definición: “Es un SINDROME caracterizado por Hemólisis, Enzimas Hepáticas elevadas y Plaquetopenia.”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Fisiopatología: 1. Anomalías de placentación:

no invasión trofoblástica a la capa muscular de los vasos arteriales uterinos en el sitio de implantación, condición que los lleva a ser reactivos a la acción de sustancias presoras como la: angiotensina II, el tromboxano y la endotelina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Fisiopatología: 2. Disminución de las prostaciclinas: en el embarazo hipertenso existe un desnivel entre las prostaciclinas y tromboxano faborable a este último:

• Prostaciclinas:

son vasodilatadoras, producidas por el endotelio vascular disminuyen la agregación plaquetaria, disminuyen la actividad miometrial y aumentan el flujo sanguíneo útero-placentaria.

• Tromboxano: es vasocontrictor, son liberados por las plaquetas y aumenta la agregación de las mismas, disminuyendo el flujo sanguíneo útero-placentario

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Fisiopatología: 3. Síntesis aumentada de endotelina: sustancia vasocontrictora más potente que se conoce en producir vasoespasmo, disminución de la función renal y aumento de la función miometrial. 4. Activación del sistema hemostático: aumenta la agregación plaquetaria y la actividad de la trombina causando coagulación intravascular diseminada. 5.

Vasoespasmo: por disminución del volúmen intravascular y aumento de la resistencia periférica, con el consiguiente aumento de Tensión Arterial.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL “Los cambios patológicos vistos en la preeclampsia son principalmente isquémicos, afectando la placenta, riñón, hígado, cerebro y otros órganos.” Daño endotelial produciendo: 1.Agreg. Plaq. y Trombocitopenia 2.Vasocontricción e HTA 3.> Permeabilidad vascular → edema

CID leve y depósito de fibrina producen: 1.Daño Renal 2.Daño Hepático 3.Daño Placentaria 4.Daño Cerebral 5.Daño metabólico

→ Proteinuria → IRA → S. Heelp → R.C.I.U. → Eclampsia → ↑ Ac. Úrico

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Factores Predisponentes: •Nulípara •Edad extrema: < 21ó > de 35 años •Herencia •Embarazo gemelar (incrementa el riesgo 5 veces) •Antecedentes de preeclampsia ó eclampsia en embarazos anteriores •Antecedentes de Hipertensión Crónica •Obesidad •Diabetes Mellitus •Mola Hidatiforme (incrementa el riesgo 10 veces) •Sindromes antifosfolipídicos •Insuficiencia renal

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico:

1.Hipertensión Arterial 2.Proteinuria 3.Edemas ?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico: 1- HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• La paciente debe estar sentada con el antebrazo al nivel del corazón, en reposo previo (sentada durante 15 a 20 min.)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico: 2. PROTEINURIA

 Medición Cualitativa: “Prueba de calentamiento del tubo con orina” (más+1 gota de ácido acético al 2%.)

-transparente: NO hay proteinuria

-turbia: HAY proteinuria ( se clasifica en + según la cantidad de sedimento que ocupa el tubo).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico: 2- PROTEINÚRIA:

 Medición Cuantitativa: • Medición de proteinúria en orina de 24hs: Normal ≤ 300mg .

• Relación Proteinúria/Creatininuria (muestra de orina al azar): Normal hasta 0.2 -Un índice de 0.5 corresponde a una proteinúria de 500mg/l en orina de 24hs. -Un índice de 1 corresponde a una proteinúria de 1g/l en orina de 24hs

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Criterios de Diagnóstico: EDEMAS: fundamentalmente en manos, cara y miembros inferiores con el aumento de peso generalmente en forma brusca. Es un signo tardío por disminución de la presión oncótica Normalmente hay edemas en miembros inferiores en la mujer embarazada en 7 de cada 10 debido a un aumento de la presión hidrostática del sistema venoso.- De ahí que este signo no es considerado muy importante en el diagnostico de la preeclampsia por algunos autores.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico: Los cambios patológicos vistos en la preeclamsia son principalmente isquémicos, afectando la placenta, riñón, hígado, cerebro y otros órgano •

RCIU, oligoamnios, sufrimeinto fetal, DPNI

•

proteinúria, creatinina sérica >1,2mg%,Ac. Úrico >5mg%

•

↑ GOT, ↑GPT, ↑LDH, ↑Fosfata Alcalina (Hellps)

•

cefaléas, trastornos visuales, convulciones

•

plaquetopénia, hemólisis, hipofibrinogenémia (Hellps)

•

otros síntomas: dolor en hepigastrio, hiperrreflexia

( el aumento del ACIDO ÚRICO es un indicador de mal

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Criterios de Diagnóstico: Controles de laboratorio en pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia o con cuadro ya presente:

•Hemograma

•Hepatograma

•Glucemia

•Ionograma

•Urea

•Orina completa

•Creatinina

•Proteinuria de 24 hs

• Acido úrico

•Coagulograma

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

TRATAMIENTO etiológico NO EXISTE OTRO QUE EL NACIMIENTO DEL FETO. PROGRMA TERAPÉUTOICO TIENE COMO OBJETIVOS: prevenir complicaciones: MATERNAS: ACV – DPNI – AEP – IRA FETALES: SDR – PP – RCIU - MFIU

AMBULATORIO INTERNACIÓN NO FARMACOLÓGICO (reposo-dieta) FARMACOLÓGICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Conducta de acuerdo a cifras tensionales y síntomas:

1. T.A. Diastólica < 100mmHg.: • CONTROL AMBULATORIO:

clínico

y

obstétrico

semanal en consultorio externo.

•

Reposo domiciliario. Cartilla de MAF

•

Dieta normosódica e hiperproteica (no agregar sal a las comidas)

•

Medicación con Alfa-Metil Dopa? Si la TA no ↓

•

Controlar y anotar registro diario de T.A. (Diastólica > 90mmHg. concurrir de urgencia hospital).

•

Control clínico cardiológico ECG y fondo de ojo.

• •

Exámenes de laboratorio. Control de crecimiento, vitalidad y madurez fetal cada 15

•

Parto a término.

días.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

SALUD FETAL 1. CRECIMIENTIO FETAL: •

Altura uterina

•

Biometría fetal ecográfica

2. LCF: 120 a 160 x min. 3. MAF 4. CARDIOTOCOGRAFIA :a partir de las 32 sem 5. ECOGRAFIA: •

MANNING semanalmente

•

Flujometría Doppler

•

Cantidad de L.A.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Conducta de acuerdo a cifras tensionales y síntomas:

2. T.A. Diastólica > 100mmHg.: • INTERNAR en Sala de Preparto o en Ciudados Especiales • Control de T.A. cada 15 a 30 min (anotar en planilla) • Control de peso, pulso , diuresis y líquido administrado por venoclisis.

• Control clínico completo: más ECG y fondo de ojo. • Control Obstétrico y Evaluación de la Salud Fetal

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Tratamiento de ataque p/ T.A. > de 100mmHg.

• Sulfato de Magnesio (SO4Mg): convulsiones.

como prevención de las

•

MECANISMO DE ACCIÓN: ACCIÓN bloquea el impulso nervioso motor al músculo; deprime

•

DOSIS en bolo EV: EV 5g diluidos en 10cc de Sol. Dextrosa al 5% (son 4 ampollas). Cada

la excitabilidad de las fibras musculares. Tiene acción tocolítica

ampolla es de 5cc y contiene 1.25g de droga al 25% (inyectar lentamente 1g/min) o4 ampollas en 100cc. Sol.glucosada al 5% en goteo ràpido (10 a 20 minutos), seguido de una infusión continua de 20g. SO4Mg en 500ml de sol. Glucosada al 5% a 21 microgotas por minuto en 24 horas.

•

CONTROL frecuente de reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria , diuresis (no

•

ANTÍDOTO: ANTÍDOTO Gluconato de Ca al 10% EV.

•

RESPUESTA TERAPÉUTICA:

administrar si ésta es < a 30ml/hs) y estado mental.

a) Si la T.A. desciende en 15-30 min: administrar HIPOTENSOR POR V.O. b)

Si la T.A. es mayor de 160/100 y/o síntomas de alarma: HIPOTENSOR VIA PARENTERAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Tratamiento de ataque p/ T.A. > de 100-110mmHg. Si la T.A. desciende en 15-30 min: administrar: HIPOTENSOR VIA ORAL

 Alfa Metil Dopa : •

MECANISMO DE ACCION:

• •

DOSIS: 500mg. 2000mg/día. EFECTO: de 4 a 6hs de la ingesta por un periodo de 10 a 12hs.

•

No tiene efecto teratogénico y puede darse durante la lactancia.

•

Tiene efecto sedante, pero no altera el monitoreo fetal

•

Si la T.A. no desciende y persisten signos de eclampsismo: HIPOTENSOR E.V.

metabolito activo, agonista alfa 2 adrenoreceptores centrales disminuyendo la descarga simpática.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Tratamiento de ataque p/ T.A. > de 100-110mmHg. Si la T.A. no desciende y persisten signos de eclampsismo: administrar HIPOTENSORES ENDOVENOSO

 Clonidina : DOSIS: 0.75mg (son 5 ampollas, de 0.15mg c/u), en 500 de sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por minuto en 24 hs.

• •

Sulfato de Magnesio (luego del bolo de 5g): administrar la infusión continua de 20g en

500cc de Sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por minuto en 24hs.

Control Clínico: presencia de reflejo osteotendinoso, frecuencia respiratoria, diuresis de las últimas 4 hs.

Recordar: no bajar bruscamente la T.A. (el descenso en las primeras 4 hs no debe ser mayor al 20% de las cifras de ingreso. Debe evitarse disminuir la T.A. por debajo de 130/80mmHg.) •

Si se reducen las cifras tensionales y se estabilizan en 12 hs. no suspender de golpe la Clonidina, sino administrar vía oral Alfa Metil Dopa (500mg c/6hs). “Si la evolución clínica es favorable, trasladar de sala de Pre-Parto a sala de Embarazadas.”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

OTROS HIPOTENSORES: HIDRALAZINA: relajación directa del musculo liso de los vasos arteriales. Dosis 75 a 300mg/dia en 3 o 4 tomas (VO). De 5 a 10mg en bolo lento por V. PARENTERAL.

ATENOLOL: betabloqueante cardioselectivo. Dosis: 50 a 100mg/día. NIFEDIPINA ASPIRINA: 100mg/día ???

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

2. T.A. Diastólica > 100mmHg.: • Laboratorio: -Citológico completo, Hto, Hb. -Uricemia (N=o<5mg.%), Crestinemia, Ionogrma -Cuagulograma: KPTT, APP, Rto de Plaquetas, Fibronogeno. -Hepatograma: Bilirrubinemia, Transaminasas, GOT, GPT (vn=12 UI/l) y LDH (vn 180 y 450 UI/l). -Orina Completa - Proteinuria en orina de 24hs. -Relación Proteinuria y Creatinuria, - Proteinuria, -Clearance de Creatinina en orina de 24 hs.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Tratamiento en Sala de Embarazadas: 1. Medidas higiénico-dietéticas. 2. Control estricto de TA cada 4hs. Medir diuresis. Peso materno 3. Laboratorio 4. Control estricto de SALUD FETAL 5. MEDICACIÓN:

1° Alfa Metil Dopa: un comp. 500 mg cada 6, 8 o c/12hs. • • •

2° S.O.S.: Atenolol Nifedipina Hidralacina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

CUANDO INTERRUMPIR LA GESTACIÓN? Está condicionada a la respuesta terapéutica instituida previamente y a la vitalidad, crecimiento y madurez fetal.

•

Hipertensión incontrolable: después de 24-48 hs de tratamiento

•

Restricción del crecimiento fetal intrauterino :RCIU

•

Sufrimiento Fetal.

•

Eclampsia.

•

Alteraciones de laboratorio que implique gravedad:

intensivo.

-alteración de función renal, hepática, coagulación.

•

Síndrome de H.E.L.L.P.

•

Edema agudo de pulmón

•

Alteraciones neurológicas graves

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

 Complicaciones de la preeclampsia: 1. ECLPASIA 2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA 3. CID 4. SUFRIMIENTO FETAL 5. PREMATURIDAD 6. RCIU 7. MUERTE FETAL 8. MUERTE MATERNA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

PACIENTES CON ECLAMPSIA INTERNAR y/o trasladar a Sala de Cuidados Intensivos.

Tratamiento de las convulsiones: 1. Proteger a la paciente: evitando mordedura de lengua, sostenerla para evitar caidas, aspirar faringe.

2. Administrar oxígeno por máscara. 3. Sulfato de Magnesio: a) en Bolo (ve. 5g. diluido en 10 cc Sol. Dextrosa

al 5%) b) luego seguir con Infusión Continua (20g en 500cc Sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por min.)

4. Medir diuresis: Colocar sonda de Foley 5. Clonidina: (0.75mg en 500cc Sol. Dextrosa al 5%) 6. Colocar planilla: registro cada 15 min. de T.A., frecuencia respiratoria, diuresis y reflejos osteotendinosos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

PACIENTES CON ECLAMPSIA

“Una vez que la paciente esté estabilizada y sin convulsiones : INTERRUMPIR EL EMBARAZO sin importar la edad gestacional”

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

INTERNAR en Sala de Cuidados Intensivos 1. Canalizar con Dextrosa al 5%. 2. Instaurar profiláctica de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO 3. NIFEDIPINA: administrar 1 cap. 10mg (masticar y tragar). Si con 2 dosis en un intervalo de 4 hs, no disminuyen las cifras tensionales, se deberá pasar a medicación parental 4. CLONIDINA

SÍNDROME DE H.E.L.L.P. •

HEMÓLISIS: -Anormalidades en el frotis de sangre perisférica -Bilirrubina total > 1.2mg/dl

•

ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: -Transaminasas > 70 Ul -Deshidrogenasa láctica > 600U/l

•

TROMBOCITOPENIA: -< 100.000 plaquetas /mm

•

SÍNTOMAS -Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. -Náuseas y vómito -Malestar general -Cefalea

SÍNDROME DE H.E.L.L.P.

Tratamiento: estabilizar la paciente: 1. Expansión del volumen plasmático. 2. Reposo absoluto 3. Albúmina al 5 ó 25% 4. Tratamiento de la hipertensión: clonidina 5. Profilaxis contra convulsiones con Sulfato

de Magnesio

6. Corregir los desórdenes hematológicos: transfusión de glóbulos rojos (hemacrito<30), transfusión de plaquetas (si están por debajo de 20.000 y el VMP<7.4), transfusión de plasma fresco congelado (si hay alteraciones de coagulación).

7. Dexametasona 10mg vi c/12hs. 8. Solicitar ecografía o TAC subcapsular hepático

si se sospecha hematoma

SÍNDROME DE H.E.L.L.P.

Tratamiento:

“Una vez estabilizada la paciente, INTERRUMPIR EL EMBARAZO sin importar edad gestacional”

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

ALTA: cuando? •

Normalización de la T.A. Durante 48hs previas al alta.

•

Sin signos premonitorios de eclampsia.

•

Rutina de Laboratorio estable (perfil hemático, perfil renal, perfil hepático).

•

Vitalidad fetal estable.

Corticorterapia para la inducción de la madurez pulmonar fetal: -Betametasona: 12mg IM c/24 hs (semanas desde 27 – 34)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Vía del Parto: •

Inducción Parto: se podrá hacer con las drogas habituales, siguiendo el método más adecuado. En caso de elegir vía vaginal, deberá realizarse monitoreo fetal intraparto.

• Cesárea: se realizará ante: •

manifiesto fracaso de inducción

•

sufrimiento fetal

•

RCIU

•

Hipertensiones severas y eclampsia: con anestesia general.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Puerperio: •

Las primeras 24hs. del puerperio: Si persiste elevada la T.A. administrar Sulfato de Magnesio (en infusión continua de 20g en 500cc de Sol. Dextrosa, 21 microgotas por minuto).

•

No administrar oxcitócicos derivados del cornesuelo de centeno (basofotina-ergotrate)

•

Drogas antihipertensivas y lactancia (para el RN):

-Sin riesgo: Alfa Metil Dopa 500mg c/6hs. •

Los diuréticos están contraindicados durante el embarazo y en la lactancia (disminuye la producción láctea)