Profilaxia Da Trombose Venosa Profunda

PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Flavio Benigno Welson Ribas Preceptor: Dr. Geraldo Mota Internato em Cirurgia 10º Período – 1º Semestre 2009/Segunda Rodada Unimontes

Importância: A TVP é a causa mais comum morbimortalidade em pacientes cirúrgicos. Óbitos intra-hospitalares: TVP: 20 a 35 % EP: 10 a 20%

de

Definição: Trombose Venosa Profunda: é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)*

* Patologia - Robbins e Cotran –

Incidência *A TVP é a 3a doença cardiovascular mais freqüente nos EUA. *A TVP tem incidência maior que 600 mil casos por ano nos EUA, levando a óbito 50 mil a 200 mil pessoas por ano.

0,8 casos/1000 hab/ano nos EUA (1987)

0,9 casos/1000 hab/ano na Suécia (1991) 0,6 casos/1000 hab/ano em Botucatu (2002)Maffei, FHA. In: Doenças Vasculares Periféricas. 2002.

Fatores de Risco: -

Fatores clínicos(80%): Estase venosa Sepse Pós-operatório Neoplasias Traumatismos Insuficiência Cardíaca Congestiva Síndrome Nefrótica

Fatores de Risco -

Insuficiência venosa Obesidade Queimaduras Tabagismo Idade avançada Uso de estrógenos Problemas anatômicos vasculares

Fatores de Risco:

-

Defeitos plasmáticos hereditários ou adquiridos ( 20%): Deficiência Antitrombina III Proteína III Proteína C Proteína S Plasminogênio Cofator II da heparina Ativador do plasminogênio tecidual

Fatores de Risco Defeitos plasmáticos hereditários ou adquiridos (20%): - Fator V( resistente a PTN C ativada) - Lipoproteína A - Presença de anticoagulante lúpico - Anticorpo antifosfolipídeos - Trombocitoses benignas ou malignas - Elevação do fator VII

- 40% das tromboses juvenis ou recorrentes associam-se a resistência à PTN C

Fisiopatologia: Tríade de Virchow: - Estase Venosa - Lesão Endotelial - Hipercoagulabilidade

LOCALIZAÇÃ O *TVP proximal – atinge as veias poplíteas e/ou femoral e/ou ilíaca, com ou sem trombose nas veias da perna

* TVP distal – atinge apenas as veias da perna (10-23% de progressão proximal)

Evolução: -

Nas TVP proximais fêmoropoplítea ou íleo femoral o risco de EP é de 46% dos quais 4% fatais, se não tratados.

- Nas tromboses distais menor risco de EP ou síndrome póstrombótica. O risco se não tratados é de evoluir para TVP proximal em torno de 5 a 30% dos casos.

Dor DOR

Tromb o

- Distensão da veia -Processo inflamatório - Edema muscular

Veia femoral

Artéri a femor al

No paciente cirúrgico...

Estase A estase venosa decorre de imobilização na posição supina ao peroperatório e vasodilatação secundária aos anestésicos e com consequente redução do retorno venoso.

Lesão Endotelial Pode ocorrer tanto por trauma venoso direto (operações pélvicas, ortopédicas etc.), quanto por vasodilatação excessiva.

Hipercogulabilidade Está relacionada à diminuição do clearance de fatores de coagulação ativados e à redução do efeito protetor do endotélio.

TVP no Peroperatório

-

As grandes operações e os traumas estão associados a risco variável. Fatores: Duração do ato operatório Imobilização peroperatória Possível lesão endotelial Tipo do procedimento cirúrgico e anestesia

PROFILAXIA IDADE > 40 ANOS IDADE > 60 ANOS OBESIDADE USO DE ESTRÓGENOS NEOPLASIA GRAVIDEZ IMOBILIZAÇÃO DEFICIÊNCIA DE PTN C, S TABAGISMO SD NEFÓTICA POLICITEMIA DÇ AUTO-IMUNE LEUCEMIAS CIRURGIAS ORTOPÉDICAS

1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 4

PROFILAXIA IAM NÃO COMPLICADO IAM COMPLICADO AVC ANTECEDENTES DE TVP EDEMA, VARIZES DM ICC H. FAM CIR. DE GRADE PORTE NOS ÚLTIMOS 6 MESES QUEIMADURAS EXTENSAS SAF INFECÇÕES TEMPO CIRURGICO < 60 MIN TEMPO CIRURGICO > 60 MIN

1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2

PROFILAXIA

PROFILAXIA Durante a internação a profilaxia farmacológica deverá ser mantida enquanto persistirem os fatores de risco Após Alta: Alto risco, farmacológico 3/4 semanas, baixo risco não farmacológico.

Profilaxia Profilaxia Não-Farmacológica: - Encorajamento à deambulação precoce e a movimentação ativa e passiva dos mmii. - Meias elásticas produzem compressão ascendente, facilitando o retorno venoso. - Compressão pneumática intermitente. ( estimula fibrinólise - auxiliar com contraindicação a anticoagulantes – não devem ser usados na insuficiência arterial periférica)

PROFILAXIA Pré Operatório Pacientes de risco moderado: Heparina de baixo peso molecular sc 20mg 2 horas antes da cirurgia e após durante 7/10 dias

Pacientes de alto risco: Heparina de baixo peso molecular sc 40mg 12 horas antes da cirurgia e após durante 7/10 dias

Contra indicações absolutas: Presença de sangramento ativo e distúrbios hemorrágicos graves

Abordagem -

Pensar em TVP nos pacientes com queixas de membros inferiores

-

Principalmente se em situações de risco

-

Evitar no atendimento do paciente com queixas

nos

membros

inferiores,

simplificar o diagnóstico e medicá-lo com anti-inflamatórios.

Quadro Clínico - Edema - Dor - Eritema - Dilatação do sistema venoso superficial Temperatura - Empastamento muscular com dor à palpação - Dor no trajeto venoso profundo - Cianose

Exame Físico: - Inspeção:alterações de

coloração circulação colateral edema

- Palpação: consistência

muscular dor à palpação muscular dor à palpação de trajetos venosos

-

Sinal

de

Diagnóstico Suspeita clinica de TVP Eco-Doppler positivo duvidoso negativo Tratamento

Flebografia

positiva

Investigar outras causas

negativa

Fonte: Hospital São João

Diagnóstico: FLEGMASIA CERULEA DOLENS      

Cianose Tensão muscular Esfriamento Dor muito importante EDEMA GRANGRENA (PV > PA)

FLEGMASIA ALBA DOLENS     

Espasmo arterial secundário Palidez cutânea Edema Diminuição ou ausência dos pulsos Sinais de isquemia do membro 29

Exames complementares Us com doppler venoso (duplex scan)  95% sensibilidade / 97% especificidade  especialmente para tromboses proximais  Necessidade de profissional bem qualificado  Custo: R$391,56 (sirio libanes/fev 2003)

Flebografia  Padrão-ouro  Cada vez menos usado    

Exame invasivo Reação alérgica ao contraste iodado irritAÇÃO ENDOTELIAL AGRAVAMENTO DO TROMBO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  BOM PARA VIAS ABDOMINAIS E PÉLVICAS, E PARA TEP  NECESSITA DE CONTRASTE IODADO  CUSTO ELEVADO: r$ 768,00 (SIRIO LIBANES/FEV 2003) 30

Exames complementares D-dímero  Produto de degradação da fibrina  Alta sensibilidade (elisa – 99% / látes – 90%)  Baixa especificidade (40% e 60%)  Valores > 500µg/l sugerem fenômeno trombótico  Valores inferiores excluem possibilidade de trombose

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Tratamento Heparina por 5 a 7 dias Via endovenosa ou subcutânea Heparina ev  Dose de ataque (50 a 100 u/kg)  Manutenção por infusão contínua  10 a 20 u/kg/hora)

 Monitoramento pelo ttpa  Relação com o normal entre 1,5 e 2.5 o valor normal

Heparina subcutânea    

Critérios semelhantes quanto aos controles clínicos 2 a 3 vezes/dia Tratamento domiciliar Menor possibilidade de sangramento

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Tratamento Repouso em posição de Trendelenburg (fPosição com o indivíduo deitado de costas (decúbito dorsal), com a bacia elevada em relação aos ombros e à cabeça ( Trendelenburg, Friedrich, cirurgião alemão, 18441924.) Deambulação a partir do 2º dia  uso de meia elástica de média compressão Anticoagulação oral  Uso de dicumarínicos (antivitamina k)  Primeiras 48h do início do tratamento  Após 72h de uso, iniciar retirada da heparina  Mantidos enquanto causas de tvp persistirem  Ou por pelo menos 3-6 meses  Quando trombofilia, usados permanentemente

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Obrigado!!!