CIN Y SI L DI AGNOST ICO Y TRA TAMIENTO
NOMENCLATURAS
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical. CIN I: Displasia leve. CIN II: Displasia moderada. CIN III: Displasia severa o CARCINOMA “IN SITU”. SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas. HPV: Virus responsable de muchos casos de CANCER ESCAMOSO o CANCER ADENOESCAMOSO.
IMPORTANCIA Y PRONOSTICO DE LOS CIN
CIN I: Lesiones intraepiteliales de bajo grado (HPV). SIL de bajo grado. Comportamiento impredecible. Bethesda 1988. CIN II y CIN III: Lesiones intraepiteliales de ALTO GRADO. SIL DE ALTO GRADO. Precursores del cáncer invasor. Bethesda 1988.
ROL DEL PAPILOMA VIRUS (HPV) EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR
HPV: ES UN VIRUS EPITELIOTROPO Y MULTRICÉNTRICO.
TIPO DE LESIONES: verrugosas, endofíticas, exofíticas y papilomatosas.
Vías de transmisión sexual
Relaciones Sexuales
Lesiones Dérmicas
Otras vías de transmisión
Heterosexuales
Infecciones Subclínicas Condilomas Acuminados Condilomas Planos
Guantes, Pinzas, Ropa interior, etc.
Homosexuales Microtraumas
PATOGENIA EL HPV SE INSTALA EN EL NÚCLEO CELULAR. INCUBACIÓN: 6 SEMANAS A 9 MESES.
1) INFECCIÓN CLÍNICA: CONDILOMAS ACUMINADOS. PRESENTACIÓN DE LA
2) INFECCIÓN SUBCLÍNICA: CONDILOMA VIRAL PLANO.
INFECCIÓN
DIAGNOSTICO: CITOLÓGICO Y COLPOSCÓPICO 3) INFECCIÓN LATENTE: HIBRIDIZACIÓN VIRAL DEL ADN EN TEJIDOS AFECTADOS.
COILOCITO: células patognomónicas de infección subclínica por HPV.
Infección subclínica: asintomática.
EL DESARROLLO NEOPLÁSICO DEPENDE DE: 1) Subtipo viral. 2) Interacciones de ADN viral con el de las células. 3) Sitio donde el ADN viral se integre a la estructura cromosómica. 4) Predisposición genética. 5) Mecanismos inmunológicos del huésped. 6) Efectos sinérgicos virales con otros factores: tabaco – infecciones – radiación – nutrición – citoquinas – etc.
EPIDEMIOLOGÍA FACTORES PREDISPONENTES: 1) Inicio precoz de relaciones sexuales. 2) Parejas múltiples. 3) Alta paridad. 4) Bajo nivel socio-económico. 5) Cigarrillo. 6) Inmunodepresión. 7) ETS, etc.
DIAGNOSTICO CITOLOGÍA EXFOLIATIVA Técnica de PAP – Espátula – Cepillo Intracervical (Cito Brush). Clasificación de Papanicolaou I - II – III – IV – V.(Orientativa) Clasificación Bethseda 1988
Multiplicación metaplásica limitada Diferenciación epidermoide
Maduración normal
METAPLASIA FISIOLÓGICA ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL
Célula cilíndrica muco-secretante de endocervix
( subcilíndrica) con capacidad metaplásica
Citología del SIL Núcleos agrandados – variaciones de la forma – hipercromacia – distribción anormal de la cromatina – membrana nuclear irregular – mitosis.
Citoplasma: pérdida de la relación núcleo – citoplasma, discariosis.
SIL de bajo grado Células fusiformes – Citoplasma eosinófilo - Hiperqueratosis. Modificación por: Coilocitosis – Multinucleación – Disqueratosis – Núcleo grande con halo perinuclear – COILOCITO.
SIL de alto grado Núcleos muy grandes; relación núcleo-citoplasma, a favor del núcleo; engrosamiento de la membrana nuclear; cromatina granular; toma todas las capas del epitelio.
COLPOSCOPIA Lesiones intraepiteliales de BAJO GRADO
Leucoplasia, base y mosaico marginal, tenues, planos, de bordes netos, superficie regular.
La BASE con puntos vasculares finos y el MOSAICO con campos poligonales simétricos y calles vasculares finas.
Zona yodo negativa muda, de bordes netos.
Imágenes colposcópicas compatibles con lesiones intraepiteliales de alto grado
LEUCOPLASIA, BASE Y MOSAICO con relieve marcado, extensos, superficie irregular, bordes difusos, asimétricos, periorificiales o con penetración en conducto endocervical.
La BASE con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la distancia intercapilar.
El MOSAICO con campos asimétricos, redondeados con calles vasculares gruesas e irregulares
Prueba de Schiller
IMAGENES COLPOSCOPICAS: normales y anormales
Base IMÁGENES SOSPECHOSAS
Mosaico Mancha Roja no Característica Hipertrofia Vascular Adaptativa
Base
Mosaico
Leucoplasia
Zona de transformación
Zona de transformación atípica Ca “in situ”
Lesiones exofíticas, extensas, de aspecto lardáceo, necrosis y alteraciones vasculares de fácil sangrado.
Lesiones endofíticas, crateriformes de fondo saneoso, sangrantes y secreción de aspecto de carne lavada. Lesiones con aspecto de ectopia, con papilas irregulares, polimorfas, asimétricas, con anomalías vasculares, duras y friables, que se desprenden al examen con el ácido acético.
Cáncer vegetante
Cáncer vegetante avanzado
CANCER CERVICAL - EVOLUCION METAPLASIA FISIOLÓGICA
DISPLASIA LEVE – CIN I
DISPLASIA MODERADA – CIN II
DISPLASIA SEVERA-CA. IN SITU – CIN III
CARCINOMA INVASOR
HISTOLOGÍA DE LOS CIN
CIN I: Anormalidades nucleares mínimas en estractos profundos del epitelio – Mitosis escasas – Condiloma plano – HPV: produce hiperplasia del estracto basal – Coilocitos, multinucleación – Disqueratosis – Paraqueratosis – Atipia nuclear.
CIN II: La maduración toma la mitad superior del epitelio con atipias nucleares en superficie – Mitosis desde la base hasta la mitad de epitello.
CIN III: Anormalidades nucleares en todo el espesor del epitelio – Mitosis frecuentes.
EPITELIO SUPERFICIAL DE ECTO Y ENDOCERVIX
BIOPSIA
a) Biopsia simple.
b) Biopsia anular.
c) Biopsia endocervical.
d) Biopsia ampliada.
DIAGNOSTICO DEL CIN ECTOCERVIX
Raspado superficial con Espátula de AYRE
CANAL ENDOCERVICAL
1) Cepillad o
2) Raspado 3) Microcolpohisterocscopia
CLASIFICACIÓN DE LOS CIN Y SIL
SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.
SIL de bajo grado: CIN I y lesiones por HPV.
SIL de alto grado: CIN II y CIN III o “ca in situ”.
MADURACION ALTERADA EN CIN Y SIL Multiplicación metaplásica limitada
Diferenciación epidermoide
Maduración perturbada
Displasia leve - CIN I - SIL de bajo grado ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA
Multiplicación metaplásica limitada
Diferenciación epidermoide tardía
Maduración perturbada
Displasia moderada - CIN II - SIL de alto grado ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA
Multiplicación metaplásica HIPERPLÁSICA
AUSENCIA DE DIFERENCIACIÓN
AUSENCIA DE MADURACIÓN
Displasia severa - CIN III - SIL de alto grado ZONA DE TRANSFORMACIÓN ATÍPICA
TIPIFICACIÓN DEL ADN VIRAL O HIBRIDACIÓN VIRAL VALORA EL TIPO DE HPV EN LESIONES DEL CERVIX. Evalúa secuencias de ADN y ARN virales.
1) Southern Blot: el ADN celular se extrae del material de biopsia – HPV ONCOGÉNICOS: SUB TIPOS 16, 18, 45, 56. 2) Técnica Dot Blot: se agrega ADN problema al filtro (escasa especificidad). 3) Hibridación “in situ”: extendido o cortes congelados en parafina. 4) PCR o Polymerasa Chain Reaction: amplificación de secuencias de ADN del HPV.
ESTUDIO CROMOSÓMICO
PLOÍDIA CELULAR: lo más grave es la aneuploidia (cáncer epidermoide). Es el primer cambio celular en la neoplacia.
ESTUDIO DE LA PAREJA MASCULINA PENESCOPIA
Lesiones frecuentes:
1) Condiloma Acuminado. 2) Condiloma Plano. 3) Papulosis Boweroide.
TRATAMIENTO SEGÚN LESIÓN I. SIL DE BAJO GRADO – CIN I – CONDILOMAS. •
MÉTODOS QUÍMICOS: a) Ácido Tricloroacético - b) Podofilino 5% - c) Fluoracilo.
•
MÉTODOS FÍSICOS: a) Crioterapia (CO2) - b) Laser de Anidrido Cabónico c) Diatermocoagulación.
•
MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Escisión - b) Asa radioquirurgica(LEEP).
II. SIL DE ALTO GRADO – CIN II •
MÉTODOS FÍSICOS: Crioterapia (CO2).
•
MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Asa radio quirúrgica – b) Cono pequeño con bisturí frio o Laser.
III. SIL DE ALTO GRADO - CIN III O CA “IN SITU” MÉTODO QUIRÚRGICO: a) Cono con asa radio quirúrgica (LEEP) – b) Cono con laser – c)Cono con bisturi frio – d) Histerectomia total simple intrafascial.
Parámetros a tener en cuenta para el tratamiento local 1) Lesión totalmente visible.
2) Endocervix negativo. 3) Neoplasia no invasora.
4) Concordancia Cito – Histologica. 5) Seguimiento estricto.
6) Elección del método terapéutico adecuad
NEOPLASIAS INTRACERVICALES (CIN) – LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (SIL) Y EMBARAZO CIN I: No se trata. Solo se controla cada 6 meses con eventual PAPANICOLAOU COLPOSCOPIA Y BIOPSIA en casos sospechosos. CONTROL PUERPERAL a los 3 meses, con los mismos métodos anteriores. CIN II y III: 2) Biopsia bajo control COLPOSCÓPICO en casos sospechosos. 3) Citología exfoliativa (PAPANICOLAOU). 4) Excepcionalmente CONIZACIÓN previo CERCLAJE de cuello con el método de SHIRODKA. Paciente internada 2 o 3 días antes, con inhibición de contracciones uterinas con Antiespasmódicos comunes (BUTILI IOSCINA), antes del 5˚ mes de gestacion; o IXOSUPRINA luego del 5˚ mes de gestación. Anestesia peridural. Reposo en cama por varios días con medicación útero inhibidora, pre y pos cirugia. Antibiotico prevencion. 5) Riesgo de Corioamnioitis – Rotura prematura de membranas o Parto
PREMISA FUNDAMENTAL EN PACIENTES EMBARAZADAS CON SIL DE ALTO GRADO NO SE DEBE PERMITIR EL PARTO POR VIA NATURAL . REALIZAR OPERACIÓN CESÁREA. ACORDAR CON LA CONDUCTA A SEGUIR CON LA PACIENTE, SUS FAMILIARES, EL GINECOLOGO Y EL OBSTETRA.
Seguimiento de las pacientes tratadas
1˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 4 meses. 2˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 6 meses. 3˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada año.