Susah Woy.docx

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Implikasi Hukum dalam Dokumentasi Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti dalam persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut dapat memberikan catatan secara singkat tentang perawatan kesehatan pasien. Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka sangat diperlukan aturan pencatatan sebagai berikut. 1. Hendaknya dapat merhahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang kemungkinan melibatkan para perawat. Unsur ini penting dari semua gugatan hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang menggugat perawat. 2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, dengan jalan: a. Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk keperawatan lebih lanjut b. Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap giliran jaga Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien terutama kemunduran atau hasil yang tidak diharapkan 3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan 4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. Data yang relevan harus mencangkup riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa perawatan, rencana dan intervensi perawatan, serta evaluasinya. 5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti: pasca operasi, pasien yang memerlukan perawatan intensif, dan pasien yang mengalami infeksi berat. Hal ini berguna untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau gugatan kepada perawat karena kelalaiannya.

1

Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan dengan aspek pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukum terhadap status atau kondisi pasien. Artinya, gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Misalnya: peristiwa kecelakaan lalu Iintas, kecelakaan kerja, kebakaran atau trauma, dam penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk beracun. Disamping itu, gugatan tidak hanya menyangkut gangguan fisik. Korban kejahatan dan korban akibat kelalaian petugas kesehatan pun dapat diadukan ke pengadilan baik itu perdata atau pun pidana,tergantung kondisi penggugat. Contoh tuntutan pidana: Tuntutan pindana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada pemerik’saan dalam alat kelamin (genetalia) dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan. Contoh tuntutan perdata: Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan kompor di rumahnya kemudian menggugat pabrik kompor. Catatan di ruang gawat darurat tentang luka bakar tersebut diakui sebagai bukti selama persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka bakar, perawatan, dan pengobatan luka bakar. Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dan gugatan hukum. Maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. Legal (sah). Disahkan secara hukum b. Kesalahan. Kerugian individu yang dapat di berikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang. c. Kelalaian. Kegagalan menjalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang melampaui batas standar perawatan yang ditetapkan oleh hukum) d. Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar perawatan yang harus di jalankan oleh seorang profesional e. Standar perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh seorang perawat profesional.

2

f. Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar. g. Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban h. Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang. . i.

Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukkan sejumlah uang sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita penggugat

j.

Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

B. Isu Legal dan Standar Praktik Dalam praktiknya, dokumentasi ini belum dilaksanakan secara penuh, untuk memenuhi beberapa Standar profesi yang telah ditetapkan. Menurut ANA, dalam

proses

pelaksanaan

asuhan

keperawatan,

standar

dokumentasi

mencangkup data pengkajian yang relevan, diagnosa, tujuan yang terukur, rencana keperawatan, respons klien, perbaikan diagnosa dari hasil dan rencana keperawatan. Sedang menurut JCAHO standar yang dipakai meliputi: standar pengkajian awal, pengkajian ulang, diagnosa keperawatan klien dan kebutuhan, rencana intervensi, asuhan keperawatan yang dilakukan, respons pasien terhadap tindakan dan kemampuan untuk mengelola serta berkesinambungan terhadap kebutuhan keperawatan.

Sebagai wujud kelegalan catatan perawatan maka dalam penulisannya harus memenuhi syarat yaitu dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan menggunakan cairan penghapus. Komentar atau kriteria tentang klien maupun tim kesehatan lainnya, betulkan segera bila ada kesalahan. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat tangan kosong pada catatan perawatan, tulis dengan tinta jelas. Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu klariflkasi. Catat apa yang dikerjakan sendiri hindari kalimat umum seperti keadaan tidak berubah, bertambah baik. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam atau tanggal) dan akhiri dengan tanda tangan. 3

Kriteria tersebut di atas digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum bisa dianggap sempurna dan fungsi sebagai aspek legal belum bisa dijadikan ukuran. Di samping itu, ada beberapa situasi yang bisa memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan, yaitu: 1. Kesalahan administrasi pengobatan 2. Kelemahan dalam supervisi diagnosa secara adekuat dan penggunaan alat 3. Kelalaian dalam mengangkat/mengecek benda asing setelah operasi 4. Mengakibatkan klien mengancam luka 5. Pemberhentian obat oleh perawat 6. Tidak memperhatikan teknik anti septik yang diharuskan 7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Kecerobohan perawat juga menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam dokumentasi, mengingat dapat memudahkan dijadikan tuntutan atau tuduhan. Tetapi, tidak semua kecerobohan akan mudah dituntut melainkan sebelumnya diidentifikasikan lebih dahulu sejauh mana kecerobohan tersebut. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan dikenakan, yaitu: 1. Melalaikan suatu tugas. Perawat adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi sebagai pendidik, pelaksana, pengelola, dan peneliti dalam memberikan pelayanan keperawatan pada individu, keluarga, dan masyarakat. Tuntutan dapat dijatuhkan bila peran di atas tidak dijalankan dengan sepenuhnya (lalai) karena telah menunjukkan suatu kecerobohan dalam tugas. Contohnya “perawat lupa melakukan pemantauan cairan tiap 6 jam sehingga pasien mengalami syok dan akhimya meninggal “ 2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan. Standar keperawatan telah ditentukan oleh organisasi keperawatan atau dewan keperawatan. Mereka menata aturan atau batasan bagi praktik keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan, baik praktik keperawatan individu, kelompok, maupun rumah sakit. yang bertujuan memberikan batasan pada profesi perawat tentang ruang lingkup praktik keperawatan. Contohnya: “pasien meninggal setelah diberi obat oleh perawat tanpa meminta resep dari dokter. “ 4

3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera. Seseorang dikatakan ceroboh bila dalam menjalankan tindakan dapat menyebabkan kerusakan pada sistem dalam tubuh seperti adanya luka dan lain sebagainya. Contohnya:

“pasien

mengalami

luka

pada

rektum

akibat

tindakan

pengeluaran feses secara manual oleh perawat “ 4. Kerugian yang aktual (hasil lalai). Perawat dalam menjalankan perannya pada pelaksanaan tindakan, selalu berusaha memberikan kanyamanan dan rasa aman pada klien. Sangat memungkinkan dalam tindakannya tersebut berakibat merugikan secara nyata. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan kecerobohan yang memungkinkan tuduhan atau dapat dijatuhkan tuntutan Contohnya: “pasien mengalami infeksi pada luka pasca operasi akibat kelalaian perawat yang tidak merawat luka secara teratur“

C. Implikasi Etik Dalam Pendokumentasi Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu diperhatikan yaitu: 1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya, asuhan keperawatan pasien ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan ini sangat kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, instruksi resusistasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang menghadapi kematian. Proses dokumentasi ini akan menjawab pernyataan secara jelas. Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. Menurut Cunin dan Flahcny lcrdupm enam model petunjuk dalam pemecahan masalah. a. Informasi dan latar belakang situasi b. Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi. c. Identitikasi kebenaran. pekerjaan, otoritas, dan kewibawaan dalam pembuatan keputusan d. Meluruskan rencana dan tindakan e. Menyamakan fakta kedalam lingkungan sosial yang legal f. Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat keputusan 5

2. Menjaga kerahasiaan

(privasi pasien).

Hal ini dilakukan dalam praktik

keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain: mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien. alamat, tanggal masuk, data rahasia seperti data klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi, pengobatan, percakapan pasien dengan perawat.

3. Moral perjanjian. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian adalah etik perizinan, mencangkup: a. Perizinan yang tak langsung; Saat pengambilan darah untuk tes, pasien langsung memberikan tangan b. Perizinan langsung; Pasien dengan kemauanya sendiri datang ke rumah sakit c. Perizinan yang perlu pemberitahuan; Pasien perlu membuat keputusan rasional sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi, maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dahulu Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan yaitu: 1. Surat perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat, yang mencantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas, dan beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah adanya penyakit alergi. 2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta harus disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain 3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan yang telah diberikan, media apa yang digunakan, dan tanggal serta waktu surat persetujuan ditandatangani.

6

Perizinan atau persetujuan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam pencatatan informasi mempunyai kewajiban moral,yaitu : 1. Mengetahui kegunaan dari perizinan 2. Mengetahui masalah perizinan mengenai informasi 3. Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan. Dalam hal ini, berkaitan dengan perlindungan hak asasai manusia. 4. Mengakui akan keadaan yang diperlukan antara perawat dengan pasien terhadap kebutuhan 5. Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlukan serta di dapat sebagai perlindungan pasien.

D. Manajemen Resiko Pendokumentasian Keperawatan 1. Konsep Manajemen Resiko Sebelum kita mengaitkan konsep manajemen risiko ke dalam bahasan dokumentasi keperawatan, ada baik-nya memahami terlebih dahulu tentang terminologi dan batasan manajemen resiko tersebut. Resiko adalah kemungkinan kehilangan finansial ataupun sesuatu yang berharga dan bernilai. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kemungkinan kehilangan tersebut. baik yang disebabkan oleh kerusakan, pencurian, salah dalam menempatkan

sesuatu

ataupun

tidak

bertanggungjawabnya

sesorang

terhadap tugas sehingga menyebabkan orang lain atau dirinya sendiri terjadi luka. Sedangkan yang dimaksud dengan manajemen resiko adalah proses jaminan kualitas yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan dalam upaya

mengidentifikasi,

mengawasi.

meminimalkan

dan

mencegah

kemungkinan kehilangan sesuatu yang berharga dan yang mempunyai nilai luka. Sedangkan yang dimaksud dengan manajemen resiko adalah proses jaminan kualitas yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan dalam upaya

mengidentifikasi,

mengawasi.

meminimalkan

dan

mencegah

kemungkinan kehilangan sesuatu yang berharga dan yang mempunyai nilai.

7

2. Tujuan Utama dari Manajemen Resiko Tujuan utama dari manajemen resiko adalah melakukan pengkajian dan mencarl pemecahan masalah terhadap masalah potensial sebelum masalah itu benar-benar terjadi. misalnya luka, Walaupun demikian. keberhasilan manajemen resiko akan sangat tergantung pada perawat dan para profesi kesehatan lainnya. Hal ini disebabkan karna merekalah yang melakukan kegiatan dan bertanggungjawab secara professional melalui pembuatan dokumentasi tentang semua aktivitas-aktivitas dan hasil observasinya. Pencatatan yang tepat dan benar dapat menghasilkan dokumen yang menggambarkan situasi-situasi resiko tinggi. yang meliputi kejadian-kejadian yang tidak diharapkan untuk terjadi maupun praktek-praktek lainnya yang menjamin keselamatan dan kesehatan pasien. Selaln ltu, pencatatan yang layak dapat memberikan perlindungan baik kepada pasien, perawat maupun lnstitusi penyelenggara pelayanan kesehatan. Dokumentasl keperawatan meliputi catatan-catatan yang lengkap berisi kronologis suatu peristiwa, kegiatan yang telah, sedang, dan yang akan dilakukan. kondisi pasien dan orang-orang yang terlibat dalam pelayanan kesehatan termasuk didalamnya kegiatan keperawatan, maka dokumentasi keperawatan dinilai mempunyai kekuatan untuk menjadi alat manajemen resiko yang efisien. Mengingat pentingnya manajemen resiko tersebut, seorang perawat

haruslah memiliki pemahaman yang utuh

tentang

manajemen resiko. antara lain adalah lingkungan resiko tinggi dan upaya menekan resiko.

3. Lingkungan Resiko Tinggi Pada hakikatnyasemua tempat di tatanan pelayanan kesehatan berada pada lingkup potensial resiko unggul. Disebut demikian karna semua tempat memakai teknologi tinggi dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Salah satu contoh yang dmaksud dengan lingkungan resiko unggul di Rumah Sakit adalah kamar bedah. unit perawatan lmensif (ICU) dan unit perawatan khusus. jumlah kejadian yang umumnya banyak dilaporkan adalah banyaknya pasien jatuh ataupun kesalahan dalam memberikan pengobatan. Untuk menekan resiko menjadi seminimal mungkin, sebenarnya yang penting dilakukan adalah berkisar pada bagaimana mencegah kejadian jatuh, memelihara dan menggunakan alat secara tepat. 8

Pada lingkup asuhan keperawatan. secara umum resiko yang sifatnya potensial lebih sukar diidentifikasi dan sulit dikontrol. Di bawah ini adalah situasl-situasi yang umumnya beresiko dan berpotensi menimbulkan tejadinya luka dan tuntutan, dlantaranya adalah :

a. Kesalahan dalam pemberian obat. baik yang menimbulkan luka ataupun tidak, misalnya : Ny Minah mendapatkan obat Ciprofloksasin 500 mg tetapi perawat A memberikan obat Amoksilin 500 mg. b. Menunda pemberian asuhan keperawatan, misalnya : Tn besuki mengeluhkan nyerl di daerah lnfus kepada perawat tetapi perawat menunda untuk mengobservasi keadaan pasien sehingga 1/2 Jam kemudian tampak kulit di daerah penusukan lnfus berwarna sangat merah dan bengkak. c. Pengkajian yang dilakukan perawat tidak lengkap, misalnya : perawat melupakan pengkajian psikososial karna berpendapat bahwa paslen hanya mengeluh saklt perut. Padahal bisa saja terjadi keluhan yang dialaml pasien berkaitan dengan masalah psikologis. d. Kesalahan memperkirakan dalam melakukan identifikasi pasien. misalnya : Perawat A memberikan obat Antalgin 500 mg kepada Tn Amlr S padahal seharusnya obat diberikan pada Tn Amir B. e. Meremehkan hak privacy pasien; pengungkapan informasi yang bersifat rahasia, misalnya perawat G membicarakan masalah pasiennya kepada pasien lainnya. f. Kelemahan atau kelalaian memonitor dan supervisi pasien, misalnya : Perawat B lalai memonitor isi dari cairan infus, sehingga sampai cairan habis belum diganti dengan cairan yang baru. g. Ketidak mampuan dalam memberikan informasi, kaitannya dengan informed consent. h. Pemberian informasi yang tidak konsisten dari beberapa sumber yang berbeda. i.

Menolak

kehendak

pasien

yang

berkenaan

dengan

pengabaian

pelayanan. contoh : tidak menyampaikan amanah/ wasiat. j.

Menyelidiki kepemilikan pasien tanpa ada kewenangan

9

4. Upaya Menekan Resiko

Komunikasi merupakan sumber resiko dalam pelayanan kesehatan. Dalam beberapa kasus tuntutan pengadilan maupun pengaduan yang ditujukan kepada petugas, dokter, perawat di Identifikasi karena kurangnya komunikasi dokter dan perawat kepada pasien dan keluarganya. Oleh sebab itu kualitas berinteraksi dengan pasien dan keluarganya adalah sangat panting. Salah satu media penemuan antara dokter-perawat pasien-keluarga adalah pada: saat memberikan penyuluhan kesehatan.

5. Mendokumentasikan Elemen Manajemen Resiko Dokumentasl

keperawatan

dapat

memberikan

bukti

kualitas

asuhan

keperawatan.Dokumentasl yang komprehenslf dapat bercerita terhadap dokumen ltusendiri, pasiennya, tenaga kesehatan maupun untuk penulisnya. Dipihak laln, pembuatan dokumentasi yang tidak lengkap dapat menunjukkan pekerjaan perawat yang bersangkutan tampil sangat tidak adekuat. Oleh sebab itu, pendokumentasian yang tepat merupakan salah satu kunci dari keberhasilan

program

manajemen

resiko.

Pendokumentasian

yang

komprehensif harus memilikl unsur sebagai berikut: a. Faktual dan ielas b. Ringkas nam un Iengkap c. Akurat dam objektif d. Relevan dan tepat waktu e. terbatas dan spesifik f. Masuk aka! dan dapat difahami Dalam membuat dokumentasi pasien, sedapat mungkin ditulis secara singkat, kata-katanya jelas, obyektif dan isinya bersifat spesifik. Dokumentasi yang dimaksud meliputi : 1. Apa yang dilihat (posisi pasien. wama, kondisi kulit, cacat dan sebagalnya). 2. Apa yang didengar (keluhan pasien, mendengkur, mengerang). 3. Apa yang tercium (nafas berbau aceton, bau tak wajar dari drain).

10

4. Apa yang teraba (extremitas dingin. pergeseran dan ada tidaknya kripitasi). 5. Tindakan apa yang dilakukan terhadap pasien (traksi servikal). 6. Respon

terhadap

tindakan

(nyeri

hilang

atau

bertambah

buruk

keadaannya). 7. Apa yang dilakukan untuk melindungi pasien (penghalang tempat tidur terkunci, pengikat tangan yang lunak), dan 8. Apa yang dilakukan untuk melindungi milik pasien yang bernilai (gigi palsu atau kontak lensa disimpan pada tempatnya yang aman).

6. Prinsip Manajemen resiko dan Pendokumentasinnya Dibawah ini beberapa petunjuk yang mungkin dapat membantu bagaimana menggabungkan

prinsip-prinsip

manajemen

resiko

ke

dalam

proses

dokumentasi : 1.

Mengetahui dan mengikuti kebijakan setempat tentang tata cara pendokumentasian,

baik

pendokumentasian

pada

kejadian

biasa

(rutinitas) ataupun kejadian yang luar biasa (KLB). Perawat sebaiknya menggunakan format yang baku untuk pengisiannya. Tiap Rumah Sakit mempunyai format baku dan cara pengisian yang berbeda, walaupun item dalam tiap format relatif sama. 2.

Dokumentasikanlah

seluruh

data

dasar

secara

lengkap

dan

komprehensif. Dokumentasi ini merupakan dasar untuk memberikan pelayan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Data dasar ini meliputi pengkajian pemeriksaan fisik, psikologis dan spiritual serta data lain yang terkait . 3.

Dokumentasikan semua faktor resiko dan data lain yang dapat mengakibatkan keterbatasan fisik tertentu, seperti : alat bantu berjalan, prostese, kruk dll

4.

Dokumentaslkan semua tindak lanjut secara akurat. lengkap, dalam waktu yang pasti dan cara yang setepat mungkin. Ini merupakan cara yang baik untuk menunjukkan bahwa masalah telah diidentifikasi dan pemecahan masalah telah dilakukan,

11

5.

Deskripsikan perilaku pasien secara obyektif, terutama jika perilakunya menyimpang, obstruktif atau destruktif. sebagai contoh : pasien menolak untuk menebus setiap resep dokter yang diberikan atau perilaku mengunci diri di kamar mandi selama waktu pemberian obat.

6.

Jangan gunakan isi dokumen sebagai bahan pergunjingan atau bahan pertikaian.

ingatlah

bahwa

dokumentasl

tersebut

adalah

catatan

perawatan dan perkembangan status kesehatan pasien dan bukan bahan komentar staf. 7.

Tulislah catatan tersebut dengan rapi, jelas dan gunakanlah tatabahasa yang benar. Biasanya pernyataan yang panjang atau luas akan sulit dibaca atau dimengerti oleh orang lain, bahkan tidak berguna. Tulisan yang tidak dapat dibaca karena ejaan tidak jelas disebut sebagai data yang tidak realibel dan validitasnya akan dapat dipertanyakan karena besarnya kemungkinan kesalahan-kesalahan

Mendokumentasikan tindakan ataupun hasil observasi langsung ke dalam berkas dokumentasi pasien akan membuat dokumen itu akurat dan terhindar dari kealpaan (lupa). Akan Iebih baik jika pendokumentasian tidak menundanya sampai waktu pergantian dinas tiba. Untuk membuatnya akurat juga dapat dilakukan dengan jalan mencek atau membaca kembali dokumen yang telah ditulis. Apabila terjadi ketidakcocokan dengan sesama rekan perawat, hendaknya segera dilaporkan kepada orang yang tepat dan berwenang, seperti kepala ruangan atau penanggung jawab shift. Apabila salah satu halaman berkas dokumen mau dicopy ulang, akan lebih baik mencatat identitas orang yang meminjam berkas dokumen tersebut. Untuk memperoleh identifikasi yang paling baik, sebaiknya gunakanlah nama pasien secara lengkas. Jangan gunakan kata ”pasien” dan sedapat mungkin tidak membuat laporan lompat-lompat, acak-acakan atau tidak sistematis.

12

BAB II KASUS

Ny. N. (55 th), Islam, Jawa, pendidikan sampai SMP, Ibu Rumah Tangga, alamat di Sukarame datang ke RS Abdul Moeloek tanggal 26 November 2018. Jam masuk IGD 10.30 WIB diantar oleh anaknya Ny. S (29 th), dengan keluhan sesak nafas + 1 minggu yang lalu. Rujukan dari Rumah Sakit Urip Sumoharjo dengan tampak kaki(ekstremitas bawah) bengkak, Kesadaran CM. Pada saat pengkajian pada tanggal 26 November 2018 pukul 11.20 WIB didapatkan pasien mengatakan sesak nafas dan kadang juga batuk. Pasien mengatakan sesak sesak bertambah jika beraktivitas seperti miring kianan dan miring kiri saat istirahat atau tidur, dan berkurang ketika posisi badan miring kesebelah kanan dan posisi setengah duduk. Pasien tampak terpasang O2 sebanyak 3 liter. Tambak Sesak yang dirasakan selama kurang lebih 15 menit. RR 30x/menit, tampak gelisah (+) meringis (+), lemah (+), irama napas tidak teratur dan retraksi dada. Karena sesak dan batuk yang dirasakan pasien, pasien banyak beristirahat di tempat tidur, tampak aktivitas dibantu keluarga seperti akan mandi, makan, BAB dan BAK. Tampak aktivitas dibantu keluarga dan tenaga kesehatan. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil S : 36,5oC, nadi : 110 x/menit, RR : 36 x/menit, TD : 160/100 mmHg, BB sebelum saki = 54kg BB, setelah sakit: 49 kg, TB : 152 cm. Hasil pemeriksaan head to toe, terdapat benjolan di kepala pasien bekas operasi 1 tahun yang lalu, klien mengatakan selama sakit ia masih sempat mencuci rambut sehingga rambutnya bersih, klien terlihat pucat dan lemas, konjungtiva anemis, tampak pernapasan cuping hidung dan serta turgor kulitnya tidak elastis. Telinga klien simetris dan bersih, mukosa bibir terlihat kering namun gigi nampak normal, bersih dan tidak terdapat karies, tidak terdapat pembesaran tonsil. Pada bagian dada tampak mengembang, pergerakan pernapasan menurun. Pada bagian dada sebelah kanan terdengar ronkhi, suara paru redup, tidak tampak kemerahan, tidak ada bekas operasi, tidak ada clubbing finger, tidak ada iktus cordis. Nampak retraksi dada dan pola nafas tidak normal normal. Abdomen tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, suara redup dan terdapat bunyi bising usus 9x/menit. Klien mengalami gangguan menelan, klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual muntah, makan habis ¼ porsi tiap kali makan, minum air putih 3-4 gelas sehari. Klien mengeluh lemas dan sesak. Menggunakan Pempers. 13

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Data Klien Nama

: Ny. N

Umur

: 55 Tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Karimun Jawa Perundam 5, Blok C No.4 RT.012, Sukarame, Bandar Lampung.

Data Penanggungjawab Nama

: Ny. S

Umur

: 29 tahun

Pendidikan

: D3 Keperawatan

Pekerjaan

: Perawat

Hubungan dengan klien

: Anaknya

Alamat

: Sukarame, Bandar Lampung

Data Medis Diagnosa medis

: Efusi Pleura

Tanggal masuk RS

: 24 Novemberr 2018 jam 10.30 WIB

Nomor Register

: 00572580

B. PENGKAJIAN 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Klien datang pada tanggal 24 November 2018, dengan keluhan sesak nafas. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas. b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama sesak napas seperti tertekan. 14

c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pernah dioperasi sebelumnya yaitu operasi up shunt di RS Urip Sumoharjo selama kurang lebih 2 tahun yang lalu. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit pernafasan.

2. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran

: Composmentis

b. TTV Suhu

: 36,5oC

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 36 x/menit

TD

: 160/100 mmHg

BB Sebelum Sakit

: 54 Kg

BB Saat Sakit

: 49 Kg

TB

: 152 cm

3. Pemeriksaan Fisik a. Kulit : Turgor kulit tidak elastis b. Kepala : ada benjolan c. Rambut : Warna rambut hitam dan bersih d. Mata : Simetris, konjungtiva anemis e. Hidung : Simetris, , tampak pernapasan cuping hidung f. Telinga : Simetris, bersih, tidak mengeluarkan serumen, pendengaran normal g. Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-) h. Leher : Tidak terdapat pembesaran tonsil i.

Dada 1. Inspeksi : Simetris, nampak retraksi dada, pola nafas lambat 2. Palpasi : turgor kulit tampak elastic, akral hangat,tampak teraba cembung 3. Perkusi : Suara paru redup 4. Auskultasi : terdengar suara tambahan ronkhi pada dada bagian kanan 15

j.

Abdomen 1. Inspeksi : Terlihat membesar 2. Palpasi : tidak nada nyeri tekan 3. Perkusi : Bunyi redup 4. Auskultasi : Bunyi bising usus 9 x/menit

k. Genetalia : Tidak nampak terpasang DC, menggunakan Pempers. l.

Ekstremitas : tidak ada luka, terdapat pembengkakan pada ekstremitas.

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia Kebutuhan

Terpasang O2 nasal Kanul 3 liter

oksigenasi Kebutuhan nutrisi

Tidak nafsu makan, makan habis ¼ porsi tiap kali makan,

Kebutuhan cairan

Minum air putih 3-4 gelas sehari

dan elektrolit Kebutuhan eliminasi

Keluarga mengatakan BAK frekuensi 4-5x/hari, Keluarga mengatakan sudah 2 hari tidak BAB.

Kebutuhan personal

Keluarga megatakan saat sakit pasien hanya

hygiene

mandi di lap dengan menggunakan washlap

Kebutuhan aktivitas

Hanya terbaring di tempat tidur, pasien terpasang infuse pada ekstremitas dekstra, terpasang O2 3 liter.

Kebutuhan tidur dan

Kurang istirahat, tidur hanya 6 jam/ harinya

istirahat

karena sesak dan gelisah yang dirasakan pasien

Kebutuhan aman dan nyaman Kebutuhan pembelajaran Bandar Lampung, 24 November 2018

SYAZA

16

ANALISIS DATA

No. 1

Data

Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan Batuk

Bersihan jalan nafas

berdahak

tidak efektif

Etiologi Produksi sputum

DO : batuk(+), Sputum (+), Ronchi dextra (+).

2

DS : Pasien mengatakan sesak napas

Pola nafas tidak efektif

Hipoventilasi

Intoleransi akktivitas

Ketidakmampuan

DO : 1. Klien tampak sesak, 2. Irama nafas tidak teratur, 3. Retraksi dada, 4. RR 30x/menit , 5. terpasang O2 3 liter

3

DS : Pasien mengatakan sesak saat melakukan aktivitas seperti miring kiri.

antara suplai O2

DO :

dengan

1.Tampak dibantu

kebutuhan

keluarga dalam aktivitas(ADL) 2. BAB,BAK,Makan, Minum di tempat tidur(+) 3. Gelisah, terpasang infuse ekstremitas bawah dextra 4. Meringis 5. Lemah.

17

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No

1

Diagnosis

Tgl

Paraf

Keperawatan

Ditemukan

Bersihan jalan

24-11-2018

Tgl Teratasi Paraf

28-11-2018

nafas tidak efektif b/d produksi sputum

2

Pola nafas tidak

Feby

24-11-2018

Feby

28-11-2018

efektif b/d Hipoventilasi 3

Intoleransi

Syaza 24-11-2018

Feby 28-11-2018

akktivitas b/d Ketidakmampuan antara suplai O2

Syaza

Feby

dengan kebutuhan

Bandar Lampung, 28 /11//2018 12.45 WIB

Syaza

18

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis No

Tanggal

Keperawatan

Tujuan

dan Data

(SMART)

Rencana Tindakan

Rasional

Penunjang 1

2

24-11-

Bersihan

Setelah

1. Auskultasi

2018

jalan nafas

dilakukan

tidak efektif

tindakan

b/d produksi

keperawatan

sedikitnya 2500

dan untuk melihat

sputum

selama 2x24

Mv hari kecuali

ada tidaknya

DS : Pasien

jam

kontra indikasi,

sputum.

mengatakan

diharapkan

berikan air

Batuk

Bersihan

hangat.

berdahak

jalan nafas

3. Ajarkan pasien

DO :

bersih dan

napas dalam

batuk(+),

efektf.

Sputum (+),

Kriteria hasil :

postural

Ronchi dextra

batuk hilang

drainase

(+).

atau

Bunyi napas. 2. Berikan cairan

4. Lakukan

5. Kolaborasi

1. Perilaku yang di perlukan untuk mencegah infeksi

2. Cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret. 3. Membantu Mengurangi sesak 4. Membersihkan jalan nafas dan

berkurang,

dengan dokter

mencegah

Sputum (-)

dalam

komplikasi

Ronchi (-)

pemberian

5. Kolaborasi untuk

terapi obat dan

meningkatkan

beri oksigen

suplai O2.

24-11-

Pola nafas

Setelah

1. Kaji status

2018

tidak efektif

dilakukan

pernapasan

menentukan

b/d

tindakan

dan skala nyeri

tindakan

Hipoventilasi

selama 2x24

DS : Pasien

jam

mengatakan

diharapkan

3. Pantau TTV

sesak napas

Pola nafas

4. Ajarkan pasien

DO :

kembali

teknik napas

1. Klien

efektif

dalam

2. Beri Posisi semi fowler

1. Membantu dalam

keperawatan selanjutnya 2. Untuk memaksimalkan ekspansi paru 3. Untuk memantau 19

tampak

Kriteria hasil : 5. Kolaborasi

keadaan umum

sesak,

pasien tidak

dengan tim

pasien

2. Irama

merasakan

medis dalam

nafas tidak

sesak, irama

pemberian obat

mengurangi sesak

teratur,

nafas teratur,

sesuai indikasi

nafas pasien

4. Membantu

3. Retraksi

RR dalam

5. Kolaborasi

dada,

batas normal

mengurangi sesa

4. RR

18-24x/ menit

nafas pasien.

30x/menit , 5. terpasang O2 3 liter

3

24-11-

Intoleransi

Setelah

2018

akktivitas b/d

dilakukan

sebelum dan

dapat terjadi

Ketidakmamp

tindakan

sesudah

dengan aktivitas

uan antara

keperawatan

aktivitas

karena obat

suplai O2

selama 2x24

dengan

diharapkan

kemampuan

perpindahan

kebutuhan

kebutuhan

pasien da

cairan (pengaruh

aktivitas dan

penyebab

fungsi jantung)

DS : Pasien

kebutuhan

kelemahan

2. Untuk membantu

mengatakan

ADL

sesak saat

terpenuhi

bantuan dalam

yang dapat di

melakukan

dengan

aktivitas

lakukan pasien.

aktivitas

kriteria hasil

perawatan diri

3. Pemenuhan

seperti miring

1. Mengatak

sesuai indikasi

kebutuhan

kiri.

an tidak

selingi periode

keperawatan diri

DO :

sesak

aktivitas dengan

tanpa

1. Tampak

saat

periode

mempengaruhi

beraktivita

istirahat.

stress miokard

dibantu 2. keluarga dalam

s 2. Pasien

1. Observasi TTV

2. Kaji

3. Berikan

4. Kolaborasi

(vadilator)

aktivitas ringan

kebutuhan

implementasi

oksiigen berlebihan.

aktivitas(A

tampak

program

DL)

beraktivita

rehabilitasi

s ringan di

jantung(jika ada

3. BAB,BAK

1. Hipertensi Ortetik

4. Kolaborasi peningkatan 20

,Makan,

tempat

Minum di

tidur

tempat tidur(+) 4. Gelisah,

indikasi)

terhadap aktivitas menghindari kerja

3. Tidak

jantung /kinsumsi

dibantu

O2 yang berlebih.

lagi oleh

terpasang

keluarga

infuse

dan

ekstremitas

petugas

bawah

kesehatan

dextra

saat

5. Meringis

aktivitas

6. Lemah.

4. Gelisah (-) 5. Meringis() 6. Lemah (-)

Bandar Lampung, 28 /11//2018 12.45 WIB

Syaza

21

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1 Nama klien

: Ny. N

No. Register

: 00572580

Diagnosis Medis

: Efusi Pleura

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

24-11-

Bersihan jalan

2018

nafas tidak efektif b/d produksi

Jam 15.45

Tindakan Kep.

Paraf

1. Kaji TTV pasien 2. Berikan cairan

16.00

sputum

sedikitnya 2500 Mv

Syaza

hari kecuali kontra indikasi, berikan air hangat.

Dayat

3. Ajarkan pasien 16.20

napas dalam 4. Lakukan postural

16.45

drainase 5. Kolaborasi dengan

17.00

dokter dalam pemberian terapi obat dan beri oksigen

22

25-11-

15.45

2018

1. Auskultasi kembali bunyi napas.

16.00

2. Berikan cairan

Syaza

kembali sedikitnya 2500 Mv hari kecuali kontra indikasi,

Dayat

berikan air hangat. 16.20

3. Ajarkan kembali pasien napas dalam

16.45

4. Lakukan kembali postural drainase

17.00

5. Kolaborasi kembali dengan dokter dalam pemberian terapi obat dan beri oksigen

24-11-

Pola nafas tidak

15.45

2018

efektif b/d

pernapasan dan

Hipoventilasi

skala nyeri 16.00

1. Kaji status

Syaza

2. Beri Posisi semi fowler

16.20

Dayat 3. Pantau TTV

16.25

4. Ajarkan pasien teknik napas dalam

16.50

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat sesuai indikasi

23

25-11-

15.45

2018

1. Kaji kembali status pernapasan dan skala nyeri

16.00

Dayat

2. Beri kembali Posisi semi fowler

16.20

3. Pantau TTV kembali

16.25

4. Ajarkan kembali

Syaza

Syaza

pasien teknik napas dalam 16.50

5. Kolaborasi kembali dengan tim medis dalam pemberian obat sesuai indikasi

24-11-

Intoleransi

2018

akktivitas b/d

sebelum dan

Ketidakmampuan

sesudah aktivitas

antara suplai O2

16.00

16.20

1. Observasi TTV

2. Kaji kemampuan

dengan

pasien da penyebab

kebutuhan

kelemahan 16.45

Syaza

Dayat

3. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode

Syaza

aktivitas dengan periode istirahat. 17.00

4. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung(jika ada indikasi)

24

25-11-

16.00

2018

1. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas

16.20

Dayat

2. Kaji kemampuan pasien da penyebab kelemahan

16.45

Syaza

3. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.

17.00

4. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung(jika ada indikasi)

Bandar Lampung, 25 November 2018

SYAZA

25

FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien

: Ny. N

No. Register

: 00572580

Diagnosis Medis

: Efusi Pleura

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

Jam 15.00

Evaluasi

26-11-

Bersihan jalan

2018

nafas tidak efektif

sudah tidak batuk

b/d produksi

O:

sputum

batuk(-), Sputum (-),

Paraf

S : Pasien mengatakan

Ronchi dextra (-).

A : masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC

Syaza

pulang

26

26-11-

Pola nafas tidak

2018

efektif b/d

S : Pasien mengatakan

Hipoventilasi

sudah tidak sesak napas O : irama nafas teratur, RR dalam batas normal 18-24x/ menit A : Masalah teratasi

Syaza

P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC pulang

26-11-

Intoleransi

15.00

S : Mengatakan tidak

2018

akktivitas b/d

sesak saat beraktivitas.

Ketidakmampuan

O : Pasien tampak

antara suplai O2

beraktivitas ringan di

dengan

tempat tidur, Tidak

kebutuhan

dibantu lagi oleh

Syaza

keluarga dan petugas kesehatan saat aktivitas. Gelisah (-), Meringis(-) Lemah (-). A : Masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC pulang

Bandar Lampung, 25 November 2018

SYAZA

27

BAB III ANALISA KASUS PENDOKUMENTASIAN, PEMBAHASAN DALAM MANAJEMEN RESIKO DAN PENANGGULANGAN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN

1.1 Analisa Kasus Pendokumentasian 1. Dalam implikasi hukum terdapat aturan bagi perawat untuk membuat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan. Namun dalam kasus ini tidak terdapat bukti berupa catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter. 2. Pada standar praktik disebutkan bahwa salah satu aturan dalam melakukan pencatatan adalah mencantumkan tanda tangan dan nama jelas. Namun pada kasus ini ada beberapa tindakan yang tidak dilengkapi dengan paraf/tanda tangan dan nama perawat. 24-11-

Intoleransi

2018

akktivitas b/d

16.00 1. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas

Ketidakmampuan

Syaza

antara suplai O2 dengan

16.20 2. Kaji kemampuan pasien

kebutuhan

da penyebab kelemahan Dayat

3. Berikan bantuan dalam 16.45

aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dengan

Syaza

periode istirahat.

17.00

4. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung(jika ada indikasi)

28

5. Selain tanda tangan dan nama jelas perawat juga tidak menuliskan waktu pada saat selesai pengkajian. Bandar Lampung, 24 November 2018

Syaza Seharusnya : Bandar Lampung, 24 November 2018 12:45 WIB

Syaza

6. Kriteria dari implementasi yaitu intervensi bersifat konsisten sesuai dengan recana yang telah dibuat, intervensi diterapkan dengan cara yang aman dan tepat. Namun dalam kasus terdapat ketidaksesuaian antara rencana tindakan dengan implementasi yang dilakukan. Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum

Rencana Tindakan 1

24-

Bersihan jalan

Setelah

11-

nafas tidak efektif

dilakukan

2018

b/d produksi

tindakan

sputum

keperawatan

cairan

untuk

DS : Pasien

selama 2x24

sedikitnya

mencegah

mengatakan

jam

2500 Mv hari

infeksi dan

Batuk berdahak

diharapkan

kecuali kontra

untuk

DO :

Bersihan

indikasi,

melihat ada

batuk(+), Sputum

jalan nafas

3. berikan air

tidaknya

(+),

bersih dan

hangat.

sputum.

Ronchi dextra (+). efektf.

1. Auskultasi Bunyi napas. 2. Berikan

4. Ajarkan

1. Perilaku yang di perlukan

2. Cairan

Kriteria hasil :

pasien napas

hangat

batuk hilang

dalam

memobilisasi

29

atau

5. Lakukan

dan

berkurang,

postural

mengeluarka

Sputum (-)

drainase

n secret.

Ronchi (-)

6. Kolaborasi

3. Membantu

dengan

Mengurangi

dokter dalam

sesak

pemberian

4. Membersihk

terapi obat

an jalan

dan beri

nafas dan

oksigen

mencegah komplikasi 5. Kolaborasi untuk meningkatka n suplai O2.

Implementasi 24-11-

Bersihan

2018

jalan nafas tidak efektif

15.45

1.

Kaji TTV pasien

2.

Berikan cairan

16.00

sedikitnya 2500 Mv hari

b/d produksi

kecuali kontra indikasi,

sputum

berikan air hangat. 16.20

3.

Ajarkan pasien napas

Syaza

Dayat

dalam 16.45

4.

Lakukan postural drainase

17.00

5.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat dan beri oksigen

30

Aspek Legal Dalam

No 1.

2.

Pada Kasus

Pendokumentasian Penulisan harus menggunakan

Dokumentasi pada kasus ini telah

tinta jelas

menggunakan tinta hitam

Tidak membuat ruang kosong

Pada dokumentasi ini telah

pada dokumentasi pencatatan

digunakan huruf “N” sebagai pengisi ruang yang kosong

3.

Tidak boleh dihapus dengan

Tidak terlihat ada cairan penghapus

menggunakan cairan

pada dokumentasi keperawatan ini

penghapus/tipe x

karena data yang ada ditulis menggunakan Microsoft Word bukan tulis tangan

4.

Jika terdapat instruksi yang

Catatantidak perlu klarifikasi karena

meragukan, beri catatan bahwa

tidak ada data yang meragukan

perlu klarifikasi 5.

6.

Segera betulkan bila ada

Tidak terdapat kesalahan dalam

kesalahan

dokumentasi

Gunakan kalimat yang jelas dan

Kalimat yang digunakan jelas

hindari penggunaan kalimat yang umum seperti Tekanan Darah Normal, Nadi Normal.

1.2 Pembahasan Dalam Manajemen Resiko dan Penanggulangan Resiko Resiko Observai TTV Pemberian air hangat -

Perlu diperhatikan derjat

Penanggulangan Menggunakan handscoon dan masker agar tidak terjadi infeksi silang. Mengkaji pasien apakah hipersensitivitas atau tidak

kehangatannya agar tidak melukai ronga mulut pasien. Memberikan obat -

Takaran dosis tidak tepat

-

Kesalahan identitas pasien

-

Rute pemberian obat tidak tepat

-

Waktu pemberian obat tidak tepat

Melakukan pemberian obat dengan prinsip 6 benar

31

-

Salah pemberian jenis obat

-

Salah pendokumentasian pemberian obat

Pemberian cairan IV melalui infus -

Salah pemasukkan cairan

Memeriksa cairan yang akan diberikan terlebih dahulu

Menganjurkan keluarga untuk

Menganjurkan keluarga untuk

mengganti baju klien

memakaikan baju yang mudah

-

Munculnya bau badan akibat

menyerap keringat seperti katun

perkembangbiakan bakteri -

Tidak nyaman dengan keadaan

Kolaborasi dengan dokter Kaji lokasi, skala nyeri (PQRST) dan ajarkan teknik relaksasi

Memperhatikan hal hal tertentu seperti : Mencatat nama dokter, saran yang diberikan, ttd dll. Menggunakan Handscoon Dan Masker agar tidak terjadi infeksi silang.

32

BAB IV KESIMPULAN

Dari uraian kasus di atas dapat diambil kesimpulan bahwa dalam pendokumentasian suatu kasus harus ditulis secara runtut dan jelas untuk memudahkan

pembacaan

dokumentasi.

Dokumentasi

di

mulai

dari

pengkajian,diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi. Tahap-tahap ini harus diisi dengan data-data yang sesuai dengan apa yang seorang perawat dapatkan dan tindakan yang lakukan. Kata yang digunaka dalam dokumentasi tidak boleh ditambah-tambahkan atau di lebih-lebihkan.Harus apa adanya sesuai dengan apa yang pasien keluhkan.

Selain itu, kita juga harus

memerhatikan resiko-resiko yang mungkin terjadi saat kita memberikan penanganan atau asuhan. Selalu terapkan prinsip-prinsip etik ketika melakukan asuhan keperawatan, aman pasien, aman perawat, dan aman lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA 33

1. Alimul, aziz.2002.Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Buku kedokteran EGC 2. Ali, zaidin.2010.Dasar Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Buku Kedokteran EGC 3. Dinarti dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.

34