1614301031 Feby Dwi Jayanti (tugas Ii Dokep) Revisi.docx

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN

DISUSUN OLEH : FEBY DWI JAYANTI (1416301031)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG D.IV KEPERAWATAN TANJUNGKARANG TAHUN AKADEMIK 2017/2018 i

KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatNyalah penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Aspek Legal dalam Pendokumentasian” tepat pada waktunya.

Makalah ini saya susun untuk melengkapi mata kuliah Dokumentasi Keperawatan, selain itu untuk mengetahui dan memahami tentang Aspek Legal dalam Pendokumentasian. Kami mengucapkan terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu setiap pihak diharapkan dapat memberikan masukan berupa kritik dan saran yang bersifat membangun.

Bandar Lampung, Oktober 2017

Penulis

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI I. TINJAUAN TEORI. ................................................................... 1 1.1 Implikasi Hukum.. ................................................................ 1 1.2 Isu Legal dan Standar Praktik............................................. 2 1.3 Implikasi Etik dalam Pendokumentasian ............................ 4 1.4 Manajemen Resiko dalam Pendokumentasian .................. 5 II. KASUS. .................................................................................... 6 II. ANALISA KASUS PENDOKUMENTASIAN,PEMBAHASAN DALAM MANAJEMEN RESIKO DAN PENANGGULANGAN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN............................... 22 IV. KESIMPULAN ......................................................................... 28 DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Implikasi Hukum Implikasi hukum dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang harus

terkandung

didalam

dokumentasi

keperawatan.

Dokumentasi

keperawatan harus diakui secara hukum dan dijadikan bukti dalam persidangan untuk menghindari terjadinya pemutar balikan fakta. Selain itu, dengan adanya dokumentasi keperawatan perawat dapat meminimalisir hilangnya informasi serta sebagai media penyaluran informasi antara perawat dengan perawat maupun perawat dengan tenaga kesehatan lainnya. Dalam melakukan pencatatan seorang perawat harus benar-benar mengacu pada standar hukum, oleh sebab itu diperlukan aturan pencatatan sebagai berikut : 1. Catat waktu dan tempat pendokumentasian Pencatatan waktu dan tempat merupakan hal pertama yang dilakukan dalam pendokumentasian. Kemungkinan besar dengan melakukan hal tersebut perawat akan dengan mudah mengingat hal-hal yang terjadi saat ia melakukan tindakan keperawatan. 2. Menjelaskan kondisi pasien secara tepat Menjelaskan kondisi pasien secara tepat dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahpahaman terhadap tindakan yang telah diberikan oleh perawat. Dalam hal ini perawat harus menjelaskan mengenai riwayat kesehatan klien, pemeriksaan

fisik,

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

intervensi,

implementasi serta evaluasi untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, terutama perubahan kesehatan klien yang terjadi secara mendadak dan membahayakan kondisi klien. 3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan Catatan ini diperlukan sebagai bukti apabila terjadi gugatan terhadap perawat. Sehingga perawat dapat menunjukkan bukti tertulis bahwa ia telah melakukan semua tindakan sesuai dengan prosedur serta instruksi dari dokter.

1

2.2 Isu Legal dan Standar praktik Standar praktik keperawatan merupakan pernyataan yang mencangkup kegiatan – kegiatan asuhan yang mengarah kepada praktek keperawatan professional ( ANA, 1992, h. 1 ). 1. Menurut ANA, dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan standar dokumentasi mencangkup data pengkajian yang relevan, diagnosa, tujuan yang terukur, rencana keperawatan, respon klien, perbaiakan diagnosa dari hasil dan rencana keperawatan yang telah dilakukan. 2. Menurut

JCAHO standar yang dipakai adalah pengkajian awal dan

pengkajian ulang, diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan klien, intervensi yang telah terencana, asuhan keperawatan yang diberikan dan telah dilakukan oleh perawat, respon klien terhadap tindakan dan asuhan keperawatan yang telah diberikan serta kemampuan klien untuk mengatur kebutuhan apabila ia sudah sembuh dan keluar dari rumah sakit. 3. Departemen

Kesehatan

RI

(1998)

dengan

SK

Menkes

RI

No.

660/Menkes/SK/IX/1987 tentang standar praktik keperawatan bagi perawat kesehatan yang isinya adalah standar praktik keperawatan dari segi struktur, segi proses asuhan keperawatan yang diberikan, segi hasil asuhan keperawatan . 4. Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan standar asuhan keperawatan di rumah sakit, tanggal 18 agustus 1993 tentang: a. Standar I : Pengkajian Didalam pengkajian perawat mengumpulkan data- data yang berasal dari pernyataan klien itu sendiri, dari keluarga, atau dari pemeriksaan yang dilakukan. Selain itu didalam pengkajian juga dilakukan pengumpulan data tentang riwayat penyakit klien baik penyakit sekarang, penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga. b. Standar II : diagnosa keperawatan Setelah didapatkan data klien selanjutnya adalah analisa data klien untuk menentukan dignosa keperawatan untuk menentukan tindakan apa yang akan dilakukan.

2

c. Standar III: perencanaan Setelah

menentukan

menetapkan

suatu

diagnosa

keperawatan

perencanaan

untuk

selanjutnya

menunjukan

perawat intervensi

keperawatan tujuan nya untuk mencapai kriteria / hasil yang diharapkan. d. Standar IV: Implementasi Setelah dilakukan nya perencanaan perawat selanjutnya melakukan implementasi atau penenerapan yang sesuai intervensi keperawatan yang telah dibuat. Kriteria dari implementasi yaitu intervensi bersifat konsisiten sesuai dengan recana yang telah dibuat, intervensi diterapkan dengan cara yang aman dan tepat. e. Standar V : evaluasi Evalusi disini perawat menilai hasil yang didapat sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan. Hasil yang didapatkan bisa saja sesuai ataupun tidak. Apabila masalah klien teratasi maka asuhan keperawatan akan selesai dilakukan namun jika sebalik nya maka akan dilakukan intervensi kembali untuk mendapatkan hasil yang diinginkan. f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan Setelah melakukan asuhan keperawatan sebaiknya dilakukan pencatatan yang bertujuan agar tidak terjadi kesalahan. Pencatatan juga untuk mencegah hilang nya informasi klien serta untuk memberikan informasi kepada teman sejahwat atau tenaga kesehatan lainnya. Selain itu, pencatatan juga merupakan bukti tertulis apabila ada penuntutan dari keluarga klien dan dari hukum.

Standar praktik (Kelly, 1987) 1. Catat secara objektif : apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa 2. Catat secara lengkap : untuk, apa, dimana dan bagaimana 3. Harus akurat : bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa hilangkan tulisan yang salah 4. Harus spesifik 5. Catat perkembangan dan perubahan 6. Catat perilaku abnormal 7. Tulis dengan cara yang dibenarkan hukum (menggunakan tinta hitam/tidak dengan pensil) 3

8. Gunakan hanya singkatan standar/baku 9. Hati-hati menulis pernyataan, catat tingkat pendidikan pasien, catat waktu dan tanggal, cantumkan tanda tangan dan nama jelas

2.3 Implikasi Etik dalam Pendokumentasian 1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan Pandangan etik dokumentasi keperawatan merupakan segala sesuatu yang dilakukan berupa asuhan keperawatan dengan tujuan untuk memenuhi segala kebutuhan dalam semua proses kehidupan. Dengan adanya dokumentasi

keperawatan,

perawat

mampu

menjawab

pernyataan-

pernyataan secara jelas. Selain itu, keakuratan dalam pemberian informasi juga akan lebih memudahkan dalam pemecahan masalah yang dianggap rumit dan membutuhkan keterangan-keterangan yang objektif. 2. Menjaga kerahasiaan Hal ini sangat erat kaitannya dengan prinsip-prinsip kode etik perawat. Menjaga kerahasiaan sama halnya dengan menjaga setiap hal dari klien yang tidak ingin diketahui oleh orang lain. Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal masuk, data rahasia seperti data klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi, pengobatan, percakapan pasien dengan perawat. 3. Moral perjanjian Moral perjanjian merupakan hal utama yang harus dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya gugatan ataupun tuduhan dari keluarga klien menyangkut tindakan yang diberikan. Moral perjanjian dapat terjadi begitu saja atau terjadi perjanjian tertulis terlebih dahulu. Misalnya seorang ibu yang datang langsung ke praktik bidan untuk mendapatkan tindakan penyuntikan KB. Berbeda dengan perjanjian yang terjadi begitu saja, perjanjian tertulis dapat dilakukan pada saat akan melakukan tindakan-tindakan yang beresiko tinggi dan membahayakan keadaan klien seperti tindakan operasi pembedahan jantung.

4

2.4 Manajemen Resiko Dalam Pendokumentasian Manajemen resiko merupakan tindakan-tindakan nyata yang digunakan untuk mengurangi kemungkinan cedera yang mungkin saja terjadi klien. Oleh sebab itu, keberadaan manajemen resiko sangatlah penting. Tanpa adanya suatu manajemen resiko, seorang perawat bisa saja melakukan kesalahankesalah yang sebenarnya tidak perlu. Dari banyak kasus cedera pada pasien, kebanyakan dari kasus tersebut dapat ditelusuri dengan mudah sehingga hal ini akan memungkinkan perawat dapat dituntut atas kesalahan atau kecerobohannya dalam memberikan tindakan. Tugas dan pelanggaran diukur oleh standar perawatan. Standar perawatan menurut hukum merupakan derajat perawatan yang harus diwujudkan oleh seorang perawat yang cukup bijaksana dalam kondisi yang sama atau serupa. Derajat perawatan mengharuskan pembandingan perilaku perawat yang nyata dengan standar pelaksanaan profesi. Selain itu, kebijakan rumah sakit, prosedur dan protokol pelaksanaan disamping pelbagai standar yang ditetapkan oleh organisasi akreditisasi, seperti Joint Commission of Healthcare Hospital Organization (JCAHO) digunakan untuk menjangkau derajat perawatan yang dipersyaratkan. Dipengadilan, saksi perawat ahli akan menyampaikan kesaksiannya sebagai bukti derajat keperawatan yang seharusnya diwujudkan oleh seorang perawat yang bijaksana dalam situasi atau keadaan ketika perawat yang dituntut oleh hukum mewujudkan derajat tersebut dalam pekerjaannya.

5

BAB II KASUS

Ny. G. (36 th), Islam, Sunda, SMP, Ibu Rumah Tangga, alamat di Hajimena datang ke RS Abdul Moeloek tanggal 19 September 2017 jam 14.25 WIB diantar oleh Tn. A. (40 th), klien mengatakan badannya panas dingin (demam), bibirnya terasa kering dan haus karena terus berkeringat. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil S : 38,5oC, nadi : 110 x/menit, RR : 20 x/menit, TD : 130/90 mmHg, BB : 61 kg, TB : 165 cm. Klien juga mengatakan bahwa perutnya terasa nyeri dibagian kanan atas dengan skala 4. Itu terlihat dari wajahnya yang nampak menahan nyeri dan gelisah. Hasil pemeriksaan head to toe, tidak terdapat benjolan di kepala, klien mengatakan selama sakit ia masih sempat mencuci rambut sehingga rambutnya bersih, klien terlihat pucat dan lemas, konjungtiva anemis, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan tidak sedang flu serta turgor kulitnya tidak elastis. Telinga klien simetris dan bersih, mukosa bibir terlihat kering namun gigi nampak normal, bersih dan tidak terdapat karies, tidak terdapat pembesaran tonsil. Pada bagian dada tidak terdengar wheezing dan ronkhi, suara paru vesikuler, suara paru sonor, tidak terdapat nyeri dada, tidak nampak retraksi dada dan pola nafas normal. Perut pasien terlihat kembung dan keras serta terdapat bunyi thimpany disertai bising usus 11 x/menit. Meskipun lemas namun klien masih mampu pergi ke kamar mandi sehingga tidak nampak adanya pemasangan DC. Klien tidak mengalami gangguan menelan, namun klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual muntah, makan habis ¼ porsi tiap kali makan, minum air putih 3-4 gelas sehari. Klien mengeluh lemas dan wajah terlihat pucat karena kurang istirahat.

6

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Data Klien Nama

: Ny. G

Umur

: 36 Tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Alamat

: Hajimena

Data Penanggungjawab Nama

: Tn. A

Umur

: 40 tahun

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Hubungan dengan klien

: Suami

Alamat

: Hajimena

Data Medis Diagnosa medis

: Demam Thypoid

Tanggal masuk RS

: 19 September 2017 jam 14.25 WIB

Nomor Register

: 142506

B. PENGKAJIAN 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : 

Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Klien datang pada tanggal 19 September 2017, dengan keluhan badan terasa panas dingin (demam).



Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan badannya terasa panas dingin (demam).

7

b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama badan terasa panas dingin (demam). c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak memiliki penyakit terdahulu d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak pernah atau tidak ada yang menderita penyakit berat seperti hepatitis, kanker, HIV, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran

: Composmentis

b. TTV Suhu

: 38,5oC

Nadi

: 110 x/menit

RR

: 20 x/menit

TD

: 130/90 mmHg

BB

: 61 kg

TB

: 165 cm

3. Pemeriksaan Fisik 

Kulit : Turgor kulit tidak elastis



Kepala : Tidak ada benjolan



Rambut : Warna rambut hitam dan bersih



Mata : Simetris, konjungtiva anemis



Hidung : Simetris, tidak sedang flu, tidak tampak pernapasan cuping hidung



Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran



Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-)



Leher : Tidak terdapat pembesaran tonsil



Dada Inspeksi : Simetris, tidak nampak retraksi dada, pola nafas normal Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : Suara paru sonor 8

Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi 

Abdomen Inspeksi : Terlihat membesar Palpasi : Perut kembung, agak keras Perkusi : Bunyi thimpany Auskultasi : Bunyi bising usus 11 x/menit



Genetalia : Tidak nampak terpasang DC



Ekstremitas : -

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia Kebutuhan oksigenasi Kebutuhan nutrisi

Tidak nafsu makan, makan habis ¼ porsi tiap kali makan,

Kebutuhan cairan

Minum air putih 3-4 gelas sehari

dan elektrolit Kebutuhan eliminasi Kebutuhan personal hygiene Kebutuhan aktivitas Kebutuhan tidur dan

Kurang istirahat

istirahat Kebutuhan aman dan

Klien juga mengatakan bahwa perutnya terasa

nyaman

nyeri dibagian kanan atas dengan skala 4

Kebutuhan pembelajaran

Bandar Lampung, 19 September 2017

Feby Dwi Jayanti

9

ANALISIS DATA

No. 1

Data DS : Klien mengatakan

Masalah Keperawatan Hiperthermi

badannya terasa panas

Etiologi Proses infeksi salmonella thypi

dingin (demam) DO : Suhu 38,5oC, klien menggigil, akral teraba hangat , nadi 110 x/menit, RR : 20 x/menit, TD : 130/90 mmHg 2

DS : Klien mengatakan

Nyeri

Proses inflamasi

DS : Klien mengatakan

Volume cairan kurang

Kehilangan

bibirnya terasa panas

dari kebutuhan

cairan aktif

nyeri pada perut bagian kanan atas, skala nyeri 4, nyeri timbul hingga 5 menit DO : Wajah pasien tampak menahan nyeri, pasien tampak gelisah, pasien tampak lemah

3

dan kering DO : Mukosa bibir terlihat mulai mengering dan tubuhnya terlihat lemas, klien terlihat banyak mengeluarkan keringat

10

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No

1

Diagnosis

Tgl

Keperawatan

Ditemukan

Hiperthermi

19-09-2017

Paraf

Tgl Teratasi

Paraf

21-09-2017

b/d proses infeksi salmonella

Feby

Feby

thypi 2

Nyeri b/d

19-09-2017

21-09-2017

proses inflamasi 3

Volume cairan

Feby 19-09-2017

Feby 21-09-2017

kurang dari kebutuhan b/d kehilangan

Feby

Feby

cairan aktif Bandar Lampung, 19/9//2017 15.10 WIB

Feby Dwi Jayanti

11

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis No

Tanggal

Keperawata

Tujuan

n dan Data

(SMART)

Rencana Tindakan

Rasional

1. Observasi suhu

1. Mengetahui

Penunjang 1

19-09-

Hiperthermi

Setelah

2017

b/d proses

dilakukan

infeksi

tindakan

salmonella

keperawatan

keluarga untuk

thypi

selama 2x24

memakaikan

DS : Klien

jam

pakaian yang

mengatakan

diharapkan

dapat menyerap

aliran darah dalam

badannya

suhu tubuh

keringat seperti

pembuluh darah

terasa

normal

katun

panas

Kriteria hasil :

dingin

Mempertahan

kompres air

(demam)

kan suhu

hangat

DS : Suhu

tubuh dalam

38,5oC,

batasan

dengan dokter

klien

normal

dalam

tubuh klien 2. Anjurkan

3. Berikan

perubahan suhu tubuh 2. Menjaga kebersihan badan 3. Melancarkan

4. Menurunkan panas dengan obat

4. Kolaborasi

menggigil,

pemberian

akral teraba

terapi obat

hangat ,

antipiretik

nadi 110

sesuai program

x/menit, RR : 20 x/menit, TD : 130/90 mmHg 2

19-09-

Nyeri b/d

Setelah

1. Pasien mampu

2017

proses

dilakukan

mengontrol

tingkat nyeri dan

inflamasi

tindakan

nyeri

skala nyeri

DS : Klien

selama 2x24

12

a. Kaji tingkat

a. Mengetahui

b. Menambah

mengatakan

jam

nyeri dan skala

nyeri pada

diharapkan

nyeri

perut bagian nyeri

b. Jelaskan

kanan atas,

berkurang

penyebab nyeri

skala nyeri

Kriteria hasil :

4, nyeri

Skala nyeri

distraksi

timbul

menjadi 3,

relaksasi (nafas

hingga 5

pasien

dalam)

menit

nampak lebih

DO : Wajah

rileks

c. Ajarkan teknik

wawasan keluarga c. Mengurangi rasa nyeri d. Mengurangi rasa nyeri e. Menurunkan rasa nyeri dengan obat

d. Posisikan pasien

pasien

senyaman

tampak

mungkin

menahan

e. Kolaborasi

nyeri,

dengan tim

pasien

medis dalam

tampak

pemberian obat

gelisah,

analgesik

pasien tampak lemah

3

19-09-

Volume

Setelah

1. Pertahankan

2017

cairan

dilakukan

catatan intake

tingkat kebutuhan

kurang dari

tindakan

dan output yang

cairan

kebutuhan

keperawatan

akurat

b/d

selama 2x24

kehilangan

jam pasien

hidrasi jika

cairan aktif

menunjukkan

diperlukan

DS : Klien

tanda-tanda

3. Pantau tanda-

mengatakan

kekurangan

tanda vital

bibirnya

cairan tidak

4. Pantau status

terasa

ada

panas dan

Kriteria hasil :

2. Monitor status

nutrisi

13

5. Berikan cairan

1. Mengetahui

2. Mengetahui status hidrasi 3. Mengontrol kondisi klien 4. Mengetahui kebutuhan nutrisi 5. Cairan tubuh terpenuhi 6. Kebutuhan energi

kering

1. Memperta

DO :

hankan

Mukosa

urine

bibir terlihat

output

mulai

ruangan

tubuh klien

masukan oral

2. sesuai

(makan dan

dengan

dan

usia dan

tubuhnya

BB

tubuh terpenuhi 7. Kebutuhan energi

6. Dorong

mengering

terlihat

IV pada suhu

minum)

terpenuhi 8. Meminimalisir keadaan pasien

7. Dorong

memburuk

keluarga untuk

3. Tekanan

membantu

lemas, klien

darah,

pasien makan

terlihat

nadi, suhu

banyak

tubuh

dokter jika

mengeluark

dalam

tanda cairan

an keringat

batas

berlebih muncul

normal

memburuk

8. Kolaborasi

4. Tidak ada tandatanda dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan . Bandar Lampung, 19/9//2017 15.10 WIB

Feby Dwi Jayanti

14

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1 Nama klien

: Ny. G

No. Register

: 142506

Diagnosis Medis

: Demam Thypoid

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

Selasa,

Hiperthermi b/d

19-09-

proses infeksi

2017

salmonella thypi

Jam 15.45

Tindakan Kep.

Paraf

1. Observasi suhu tubuh klien Feby

16.00

2. Berikan kompres air hangat

16.20

Satra

3. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat antipiretik sesuai program

15

Feby

Rabu, 20-

15.45

1. Observasi kembali

09-2017

suhu tubuh klien 16.00

Satra

2. Berikan kembali kompres air hangat

16.20

Feby

3. Lakukan kembali kolaborasi dengan dokter dalam

Feby

pemberian terapi obat antipiretik sesuai program

Selasa,

Nyeri b/d proses

19-09-

inflamasi

2017

15.45

1. Kaji tingkat nyeri dan skala nyeri

16.00

Feby

2. Ajarkan teknik distraksi relaksasi

16.20

(nafas dalam)

Satra

3. Posisikan pasien senyaman 16.25

mungkin

Feby

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam 16.50

pemberian obat analgesik

16

Feby

Rabu, 20-

15.45

1. Kaji kembali tingkat

09-2017

nyeri dan skala nyeri 16.00

Feby

2. Ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi (nafas

Satra

dalam) 16.20

3. Posisikan kembali pasien senyaman mungkin

16.25

Feby

4. Kolaborasi kembali dengan tim medis dalam pemberian

Feby

obat analgesik Selasa,

Volume cairan

19-09-

kurang dari

catatan intake dan

2017

kebutuhan b/d

output yang

kehilangan cairan

akurat

aktif

16.00

1. Pertahankan

16.20

Satra

2. Monitor status hidrasi jika diperlukan

16.30

Feby

3. Pantau tanda-tanda vital

16.35

Feby

4. Pantau status nutrisi

16.50

Feby

5. Berikan cairan IV melalui infus pada suhu ruangan

17.30

Feby

6. Dorong masukan oral (makan dan minum)

17

Satra

17.45

7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

18.00

Satra

8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

Satra

memburuk Rabu, 20-

16.00

1. Pertahankan

09-2017

kembali catatan intake dan output yang akurat 16.20

Satra

2. Monitor kembali status hidrasi jika diperlukan

16.30

Feby

3. Pantau kembali tanda-tanda vital

16.35

Feby

4. Pantau kembali status nutrisi

16.50

Feby

5. Berikan cairan IV kembali pada suhu ruangan

17.30

6. Dorong kembali masukan oral (makan dan minum)

17.45

7. Dorong kembali keluarga untuk membantu pasien makan

18.00

8. Kolaborasi kembali dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul 18

Feby

memburuk

Bandar Lampung, 20/9//2017 18.10 WIB

Feby Dwi Jayanti

19

FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien

: Ny. G

No. Register

: 142506

Diagnosis Medis

: Demam Thypoid

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

Jam

Kamis,

Hiperthermi

21-09-

b/d proses

badannya tidak terasa

2017

infeksi

panas dingin

salmonella

O : Suhu 37,2oC

thypi

Indikator thermoregulasi

15.00

Evaluasi

Paraf

S : Klien mengatakan

a. Suhu 36-37 oC b. Nadi dan RR dalam rentang normal c. Tidak ada

Feby

perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman A : masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC pulang

Kamis,

Nyeri b/d

S : Klien mengatakan

21-09-

proses

sudah tidak merasakan

2017

inflamasi

nyeri perut O : Pasien nampak rileks A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan -

20

Pasien ACC pulang

Feby

Kamis,

Volume cairan

15.00

S : Klien mengatakan

21-09-

kurang dari

bibirnya tidak kering

2017

kebutuhan b/d

O : Mukosa bibir lembab,

kehilangan

klien tidak terlalu lemas

cairan aktif

A : Masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Feby

Pasien ACC pulang

Bandar Lampung, 21/9//2017 15.10 WIB

Feby Dwi Jayanti

21

BAB III ANALISA KASUS PENDOKUMENTASIAN, PEMBAHASAN DALAM MANAJEMEN RESIKO DAN PENANGGULANGAN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN

3.1 Analisa Kasus Pendokumentasian 1. Dalam implikasi hukum terdapat aturan bagi perawat untuk membuat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan. Namun dalam kasus ini tidak terdapat bukti berupa catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter. 2. Pada standar praktik disebutkan bahwa salah satu aturan dalam melakukan pencatatan adalah mencantumkan tanda tangan dan nama jelas. Namun pada kasus ini ada beberapa tindakan yang tidak dilengkapi dengan paraf/tanda tangan dan nama perawat. Rabu,

16.00

20-092017

1. Pertahankan kembali catatan intake dan output yang akurat

16.20

2. Monitor kembali status hidrasi jika diperlukan

16.30

Satra

Feby

3. Pantau kembali tanda-tanda vital Feby

16.35

4. Pantau kembali status nutrisi Feby

16.50

5. Berikan cairan IV kembali pada suhu ruangan

17.30

6. Dorong kembali masukan oral (makan dan minum)

17.45

7. Dorong kembali keluarga untuk membantu pasien makan

18.00

8. Kolaborasi kembali dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

22

Feby

3. Selain tanda tangan dan nama jelas perawat juga tidak menuliskan waktu pada saat selesai pengkajian. Bandar Lampung, 19 September 2017

Feby Dwi Jayanti Seharusnya : Bandar Lampung, 19 September 2017 15.25 WIB

Feby Dwi Jayanti

4. Kriteria dari implementasi yaitu intervensi bersifat konsisten sesuai dengan recana yang telah dibuat, intervensi diterapkan dengan cara yang aman dan tepat. Namun dalam kasus terdapat ketidaksesuaian antara rencana tindakan dengan implementasi yang dilakukan. Diagnosa I : Hiperthermi b/d proses infeksi salmonella thypi Rencana Tindakan 1

19-

Hiperthermi b/d

Setelah

09-

proses infeksi

dilakukan

suhu tubuh

perubahan

201

salmonella thypi

tindakan

klien

suhu tubuh

7

DS : Klien

keperawatan

mengatakan

selama 2x24

keluarga untuk

kebersihan

badannya

jam

memakaikan

badan

terasa panas

diharapkan

pakaian yang

dingin (demam)

suhu tubuh

dapat

n aliran

DS : Suhu

normal

menyerap

darah

38,5oC, klien

Kriteria hasil :

keringat

dalam

menggigil, akral

Mempertahan

seperti katun

pembuluh

23

1. Observasi

2. Anjurkan

1. Mengetahui

2. Menjaga

3. Melancarka

teraba hangat ,

kan suhu

nadi 110

tubuh dalam

kompres air

x/menit, RR : 20

batasan

hangat

n panas

x/menit, TD :

normal

4. Kolaborasi

dengan

130/90 mmHg

3. Berikan

dengan dokter

darah 4. Menurunka

obat

dalam pemberian terapi obat antipiretik sesuai program

Implementasi Selasa,

Hiperthermi

19-09-

b/d proses

2017

infeksi salmonella

15.45

1. Observasi suhu tubuh klien Feby

16.00

thypi

2. Berikan kompres air hangat

Satra

16.20 3. Lakukan kolaborasi dengan dokter

Feby

dalam pemberian terapi obat antipiretik sesuai program

Diagnosa II : Nyeri b/d proses inflamasi Rencana Tindakan 1 19-

Nyeri b/d proses

Setelah

1. Pasien

a. Mengetahui

09-

inflamasi

dilakukan

mampu

tingkat nyeri

2017

DS : Klien

tindakan

mengontrol

dan skala

24

mengatakan nyeri selama

nyeri a. Kaji tingkat

nyeri

pada perut

2x24 jam

b. Menambah

bagian kanan

diharapkan

nyeri dan

wawasan

atas, skala nyeri

nyeri

skala nyeri

keluarga

4, nyeri timbul

berkurang b. Jelaskan

hingga 5 menit

Kriteria

penyebab

DO : Wajah

hasil :

nyeri

pasien tampak

Skala nyeri c. Ajarkan teknik

menahan nyeri,

menjadi 3,

distraksi

e. Menurunkan

pasien tampak

pasien

relaksasi

rasa nyeri

gelisah, pasien

nampak

(nafas dalam)

dengan obat

tampak lemah

lebih rileks d. Posisikan

c. Mengurangi rasa nyeri d. Mengurangi rasa nyeri

pasien senyaman mungkin e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik

Implementasi Selasa,

Nyeri b/d proses

19-09-

inflamasi

15.45

1. Kaji tingkat nyeri dan skala

2017

Feby

nyeri 16.00

2. Ajarkan teknik distraksi relaksasi (nafas

Satra

dalam) 16.20

3. Posisikan pasien senyaman

25

Feby

mungkin 16.25

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam

Feby

pemberian obat analgesik

No 1.

2.

Aspek Legal Dalam

Pada Kasus

Pendokumentasian Penulisan harus menggunakan

Dokumentasi pada kasus ini telah

tinta jelas

menggunakan tinta hitam

Tidak membuat ruang kosong

Pada dokumentasi ini telah

pada dokumentasi pencatatan

digunakan huruf “Z” sebagai pengisi ruang yang kosong

3.

Tidak boleh dihapus dengan

Tidak terlihat ada cairan penghapus

menggunakan cairan

pada dokumentasi keperawatan ini

penghapus/tipe x

karena data yang ada ditulis menggunakan Microsoft Word bukan tulis tangan

4.

5.

6.

Jika terdapat instruksi yang

Tidak terdapat catatan perlu

meragukan, beri catatan bahwa

klarifikasi karena tidak ada data yang

perlu klarifikasi

meragukan

Segera betulkan bila ada

Tidak terdapat kesalahan dalam

kesalahan

dokumentasi

Gunakan kalimat yang jelas dan

Tidak terdapat kalimat umum dalam

hindari penggunaan kalimat yang

pendokumentasian

umum seperti Tekanan Darah Normal, Nadi Normal.

26

3.2 Pembahasan Dalam Manajemen Resiko dan Penanggulangan Resiko Resiko

Penanggulangan Menggunakan handscoon dan masker agar tidak terjadi infeksi silang. Mengkaji pasien apakah

Observai TTV Pemberian kompres hangat -

Alergi atau hipersensitifitas

hipersensitivitas atau tidak

terhadap kompres hangat Memberikan obat

Melakukan pemberian obat dengan

-

Takaran dosis tidak tepat

prinsip 6 benar

-

Kesalahan identitas pasien

-

Rute pemberian obat tidak tepat

-

Waktu pemberian obat tidak tepat

-

Salah pemberian jenis obat

-

Salah pendokumentasian pemberian obat

Pemberian cairan IV melalui infus -

Salah pemasukkan cairan

Memeriksa cairan yang akan diberikan terlebih dahulu

Menganjurkan keluarga untuk

Menganjurkan keluarga untuk

mengganti baju klien

memakaikan baju yang mudah

-

Munculnya bau badan akibat

menyerap keringat seperti katun

perkembangbiakan bakteri -

Tidak nyaman dengan keadaan

Kolaborasi dengan dokter Kaji lokasi, skala nyeri (PQRST) dan ajarkan teknik relaksasi

27

Memperhatikan hal hal tertentu seperti : Mencatat nama dokter, saran yang diberikan, ttd dll. Menggunakan Handscoon Dan Masker agar tidak terjadi infeksi silang.

BAB IV KESIMPULAN

Dari uraian kasus di atas dapat diambil kesimpulan bahwa dalam pendokumentasian suatu kasus harus ditulis secara runtut dan jelas untuk memudahkan

pembacaan

dokumentasi.

Dokumentasi

di

mulai

dari

pengkajian,diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi. Tahap-tahap ini harus diisi dengan data-data yang sesuai dengan apa yang seorang perawat dapatkan dan tindakan yang lakukan. Selain itu, kita juga harus memerhatikan resiko-resiko yang mungkin terjadi saat kita memberikan penanganan atau asuhan.

28

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, aziz.2002.Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Buku kedokteran EGC Ali, zaidin.2010.Dasar Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Buku Kedokteran EGC www.slideshare.net/mobile/snala26/askep-demam-thypoid/ Diakses tanggal 18 September 2017 www.academia.edu/5761535/Askep_demam_typoid/ Diakses tanggal 18 September 2017

29