Status Pasien Obgyn.docx

STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN - Nama

: Ny. VD

- No. RM

: 86-92-48

- Usia

: 40 Tahun

- Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

- Agama

: Islam

- Pendidikan terakhir

: SMA

- Alamat

: Seunebok

- Masuk RS

: 18 Maret 2018 pukul 14.09 WIB

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan 19 Maret 2019, pukul 11.25 WIB di Bangsal Permata RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh secara autoanamnesis. -

Keluhan utama

: Perdarahan dari jalan lahir

-

Riwayat Penyakit Sekarang

: Pasien datang ke RSUD Cut Nyak Dhien

Meulaboh dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar bergumpal-gumpal disertai dengan keluar jaringan. Nyeri perut (-). HPHT: 03-01-2019 -

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat alergi obat

: disangkal

b. Riwayat asma

: disangkal

c. Riwayat darah tinggi : disangkal d. Riwayat diabetes -

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat asma

: disangkal

b. Riwayat darah tinggi : (+) c. Riwayat diabetes

: disangkal

-

Riwayat obat-obatan

: (-)

-

Riwayat Menstuasi a. Menarche

: Umur 13 tahun

b. Lama haid

: 7 hari

c. Siklus

: 28-30 hari

d. Disminore

: (-)

-

Riwayat Pernikahan

: Sudah menikah selama 5 bulan.

-

Riwayat Kontrasepsi

: Tidak menggunakan

-

Riwayat Antenatal Care a. Kontrol di bidan b. Tekanan darah selama hamil 110/80 mmHg c. BB ibu sebelum hamil 65 kg, TB: 167 cm d. Ibu ada mengkonsumsi vitamin, dan penambah darah yang diberi oleh bidan

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: BB 65 kg, TB 167 cm

Vital Sign

: TD 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Temp 36,8 º C

a. Status Internus Kepala

: Normocephal.

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)

Hidung

: Deviasi (-),secret (-)

Telinga

: Nyeri tarik (-), nyeri tekan (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-)

Leher

: deviasi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorak - Kor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan. - Pulmo : Inspeksi

: statis, dinamis, retraksi (-).

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri.

-

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-.

Ekstremitas Superior : akral dingin (-/-), udem kedua tangan (-/-) Inferior

: akral dingin (-/-), udem kedua kaki (-/-)

b. Pemeriksaan Obstetri  Abdomen Inspeksi

: : tidak terdapat jaringan parut bekas operasi, striae gravidarum (-), linea nigra (-), perut buncit (-)

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), turgor baik

Pemeriksaan Leopold: Leopold I

: TFU tidak teraba

Leopold II

: Tidak dapat dinilai

Leopold III

: Tidak dapat dinilai

Leopold IV

: Tidak dapat dinilai

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: JENIS

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

Hemoglobin

gt %

12,9

12-17

Eritrosit

X 106 / ui

4,02

4-6

Leukosit

X 103 / ui

11,72

5-10

Trombosit

X 103 / ui

299

150-450

MCT/HT

gt %

35,8

35-50

MCV

fl

89,1

79-99

MCH

pg

32,1

28-33

MCHC

g/dl

36,0

33-36

PEMERIKSAAN

Golongan Darah: B

E. DIAGNOSIS G1P0A0 + Gravida 10-12 minggu + Abortus komplit

F. PENATALAKSANAAN Cefadroxil tab 2x1 Asam mefenamat tab 3x1 Pospargine tab 2x1

G. MONITORING a. Perbaikan kondisi umum pasien b. Tanda vital pasien c. Pantau perdarahan

H. EDUKASI a. Pasien diberitahu mengenai resiko abortus b. Pasien diberitahu tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan.

I. PROGNOSIS a. Quo ad Vitam

: Bonam

b. Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

c. Quo ad Sanactionam

: Dubia ad Bonam.

FOLLOW UP Tanggal/Jam

Keadaan Umum

Tindakan

18-03-2019 pkl 15:00 WIB

S: Perdarahan dari jalan IVFD RL

Hari ke-I

lahir,

keluar

darah Lapor dr. munira

bergumpal

instruksi:

HT: 03-01-2019

-

Cefadroxil tab 2x1

O: KU sedang, TD: 100/70

-

Asam mefenamat tab

mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,8ºC.

3x1 -

Pospargine tab 2x1

BB: 65 kg, TB: 167 cm. A: G1P0A0 + Gravida 10-12

Diet makanan biasa bertahap

minggu + Abortus komplit

Mobilisasi Observasi k/u, ttv, perdarahan

Pkl. 20:30 WIB

S: Os mengatakan keluar

IVFD RL

darah bergumpal masih ada

-

Cefadroxil tab 2x1

O: KU sedang, TD: 110/70

-

Asam mefenamat tab

mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5ºC.

3x1 -

Pospargine tab 2x1

A: G1P0A0 + Gravida 10-12

Diet makanan biasa bertahap

minggu + Abortus komplit

Mobilisasi Observasi k/u, ttv, perdarahan

19-03-2019 pkl 08:00 WIB

S: Os mengatakan keluar

IVFD RL

Hari ke-II

darah bergumpal masih ada

-

Cefadroxil tab 2x1

O: KU sedang, TD: 110/70

-

Asam mefenamat tab

mmHg, Nadi: 75x/menit, RR: 22x/menit, T: 36ºC.

3x1 -

Pospargine tab 2x1

A: G1P0A0 + Gravida 10-12

Diet makanan biasa bertahap

minggu + Abortus komplit

Mobilisasi

Observasi k/u, ttv, perdarahan Pkl. 11.00 WIB

S: (-)

Dr. A munira, Sp,OG

O: USG : sisa (-)

Terapi lanjut

A: G1P0A0 + Gravida 10-12 minggu + Abortus komplit Pkl. 13:00 WIB

Os PBJ

-

Cefadroxil tab 2x1

-

Asam mefenamat tab 3x1

-

Pospargine tab 2x1