PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ....................... PUSKESMAS
: ______________________
KECAMATAN
: ______________________
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN No. Reg
:
Nama pasien/klien : _________________ Nama KK : _____________________ Umur
: ____________________ ( hari/bulan/tahun)
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
Pekerjaan
: ________________
Alamat
: ___________________________________________________ : Dusun ___________________ RT/RW ___________________ : Desa _________________________
Golongan
: Umum/Askes/ lain-lain : ____________________ Konseling
Tanggal
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Kondisi/masalah Saran/rekomendasi Tanggal
Hasil
Intervensi
Keterangan