Status Pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RSUD KARAWANG ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER KEPANITERAAN KLINIK THT

Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Tanggal pengambilan status :

I.

II.

IDENTITAS Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Status perkawinan

:

Pendidikan

:

Suku Bangsa

:

Agama

:

ANAMNESIS Diambil dari

:

Tanggal

:

Pukul

:

Keluhan Utama

:

Keluhan Tambahan

:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT KEBIASAAN

III.

STATUS GENERALIS TANDA VITAL Keadaan Umum

:

Kesadaran

:

Tekanan darah

:

Nadi

:

Respirasi

:

Suhu

:

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS KEPALA Mata Konjungtiva

:

Sklera

:

Pupil

:

Refleks Pupil

:

Telinga Hidung Rongga Mulut Tenggorokan

LIHAT STATUS THT

Maksilo fasial Leher

THORAKS Paru-paru Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi

:

Jantung Inspeksi

:

Palpasi

:

Perkusi

:

Auskultasi

:

ABDOMEN Inspeksi

:

Palpasi

: NT / NL / NK

Perkusi

:

Auskultasi

:

EKSTREMITAS Refleks Fisiologis

:

:

Ascites

:

Hepar

:

Lien

:

Refleks patologis

Oedem

Motorik

:

:

:

STATUS THT TELINGA Aurikular Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik

Palpasi Benjolan

Pre-Aurikular

Inspeksi Fistel Sikatriks

Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok

Retroaurikular Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok Mastoid

Canalis Acusticus Eksternus

Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi

Mukosa Oedem Jar. Granulasi Benda Asing Palpasi Nyeri tekan Perkusi Nyeri ketok

Membran timpani Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Refleks Cahaya Perforasi Kolesteatom Granulasi Hiperemis

TES PENDENGARAN Tes Berbisik

:

Tes Penala

:

Tes Rinne

:

Tes Weber

:

Tes Schwabach

:

HIDUNG

Hidung luar Inspeksi

:

Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi Rhinoskopi Anterior Dekstra

Sinistra

Dekstra

Sinistra

Mukosa Septum Nasi Konka inferior Sekret Passase udara Massa Perdarahan Rhinoskopi posterior Koana Orificium tuba Torus Tubarius Fossa Rossenmuller

TRANSLUMINASI

Sinus forntalis Sinus maksilaris

RONGGA MULUT Oral Hygiene

:

Mukosa Bucogingiva : Gigi Karang gigi : Karies gigi : Fraktur

:

Palatum

:

TENGGOROKAN Tonsil Dekstra Ukuran

:

Hiperemis

:

Kripta

:

Detritus

:

Perlekatan

:

Bentuk

:

Warna

:

Gerakan

:

Parese

:

Massa

:

Lidah

Orofaring Dinding faring posterior Granula Post Nasal Drip

Sinistra

Uvula Arcus faring Refleks Muntah

LARINGOSKOPI INDIREK Tonsila lingualis Valekula Plika ariepiglotis Epiglotis True Vocal Cord False Vocal Cord Aritenoid Oesophagus Trakea

MAKSILOFASIAL Dekstra Inspeksi Bentuk Parese N. VII Racoon Eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri tekan Parestesi Benjolan Maloklusi

Sinistra

LEHER Inspeksi KGB

Oedema

Massa

KGB

Subemntal Submandibula Upper Jugulare Mid Jugulare Lower Jugulare Supra Calvicula Trigonum Superior Palpasi

Submental Submandibula Upper Jugulare Mid Jugulare Lower Jugulare Supra Clavicula Trigonum Superior

Hematom

Luka

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN ANJURAN

PENATALAKSANAAN

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam

:

Quo ad functionam

:

Quo ad sanasionam

: