Status Pasien Abortus Terbaru.docx

ABORTUS INKOMPLIT STATUS PASIEN

A. IDENTITAS Nama

:

Natalia Cristina Hutawuruk

Umur

:

26 tahun

Pekerjaan

:

IRT

Alamat

:

Jln. Anggur. Gg. Bangkok. No. 42. Lk. III. Binjai Barat

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tanggal Masuk

:

25 Februari 2015

Jam Masuk

:

02 : 00 WIB

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Janin lahir spontan

Telaah : Os datang ke RSUD DR.R.M.Djoelham diantar oleh keluarganya dengan keluhan janin keluar spontan dan Os juga mengaku perutnya nyeri dan terasa mules disertai adanya perdarahan dari jalan lahir berwarna coklat kemerahan. sebelumnya os pernah tes urin dan hasilnya positif. Os pernah menjalani pemeriksaan USG, tetapi hasilnya tidak dibawa, menurut keterangan os hasil pemeriksaan USG tersebut menyatakan

ICI SARI

Page 1

ABORTUS INKOMPLIT kehamilan kembar dan ari-ari menutup mulut rahim. riwayat jatuh disangkal os, Os sebelumnya juga mengalami mual. BAB (-), BAK (-).

Riwayat Penyakit terdahulu : •

Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya

•

Riwayat infeksi kandungan dan genitalia disangkal

•

Riwayat abortus disangkal

•

Riwayat trauma disangkal

•

Asma (-), HT (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : 

DM disangkal.



Hipertensi disangkal.



Asma disangkal.

Riwayat Pengobatan : •

Sebelum masuk RS os lagi tidak mengkomsusi obat

Riwayat Haid :

ICI SARI



Haid pertama kali umur 14 tahun



Siklus : 28 hari (teratur dan tidak sakit)



Frekuensi haid : lamanya 3 – 4 hari



Banyak :2x ganti duk dalam sehari Page 2

ABORTUS INKOMPLIT Riwayat Persalinan : Gravida (3),Premature (2), Abortus (0), Anak Hidup (2), SC (-) No

Tempat

Penolong Thn

Aterm

berasalin

Jenis

Penyulit

persalinan

Anak JK

BB

Keadaan

1.

RB

BIDAN

2010

Aterm

Spontan

-

P

3500 Sehat

2.

RB

BIDAN

2012

Aterm

Spontan

-

L

3100 Sehat

3.

Hamil Ini

Riwayat kontrasepsi : Tidak pernah memakai kontrasepsi

Riwayat Alergi : -

Obat-obatan disangkal

-

Makanan disangkal

-

Cuaca disangkal

Riwayat Operasi : Disangkal

Riwayat Kebiasaan : Tidak merokok Alkohol (-)

ICI SARI

Page 3

ABORTUS INKOMPLIT C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 37.1 oC

Antropometri : Berat badan

: 65 Kg

Tinggi badan

: 154 cm

Status generalis Kepala

: Normocephal

Mata

: cekung -/Konjungtiva anemi -/Sclera ikterik -/- Reflex pupil +/+

Hidung

: Deviasi septum nasi -/Secret -/-

ICI SARI

Page 4

ABORTUS INKOMPLIT Mulut

: Sianosis (-) Mukosa bibir lembab Faring hiperemis (-)

Telinga

: Serumen -/Nyeri tekan tragus -/-

Leher

: Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax Pulmo

Cor

: Inspeksi

 Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

 Vocal fremitus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi

 Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi

 Vesicular +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

: Inspeksi

 Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

 Ictus cordis teraba di ICS 5

Perkusi

 Batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri

Abdomen

: Inspeksi

: ICS V linea midclavicularis sinistra

: Permukaan datar, asites (-),linea nigra (-), striae gravidarum (-), bekas operasi (-)

ICI SARI

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: His negatif (-)

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen Page 5

ABORTUS INKOMPLIT Ekstremitas

: Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

D. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Pemeriksaan luar Gravida (3),Premature (2), Abortus (0)

ICI SARI



HPHT : 20 Oktober 2014



TTP : 27 juli 2015



Usia kehamilan : 14 -16 minggu



TFU

: Tidak teraba fundus uteri



Leopold I

: Tidak dilakukan



Leopold II

: Tidak dilakukan



Leopold III

: Tidak dilakukan



Leopold IV

: Tidak dilakukan



DJJ

: (-)



Irama jantung

: (-)



Taksiran BB janin



His

: (-) : (-)

Page 6

ABORTUS INKOMPLIT Pemeriksaan genitalia 

Genitalia eksterna : Vulva & vagina: tanda radang (‒), massa (‒), Perdarahan (+)



Genitalia interna : VT: kanalis servikalis masih terbuka 1-2 cm, teraba jaringan yang menonjol pada ostium uteri eksternum.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Protein urin : negatif KGDR

: 78mg/dl

Planotest

: positif



LABORATORIUM Tanggal

: 26 februari 2015

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

6,6

g/dl

L=13,8-17,0, P=11,3-15,5

Leukosit

9.900

sel/mm3

L=4,5-10,8, P=4,3-10,4

Hematokrit

41,1

%

L=42,0-50,0, P= 36,0-46,0

Trombosit

210.000

Ribu/mm3

L=185-402, P=132-440

Hematologi Hemoglobin

ICI SARI

Page 7

ABORTUS INKOMPLIT F. RESUME ANAMESA Ny. Natalia Cristina Hutawuruk masuk tanggal 25 februari 2015 usia 26,G3P2A0, ibu rumah tangga

KU

: janin keluar spontan

Telaah

:

Ny. Natalia Cristina Hutawuruk usia 26 datang ke RSUD DR.R.M.Djoelham dengan keterangan G3P2A0, ibu rumah tangga datang dengan keluhan janin keluar spontan dan Os juga mengaku perutnya nyeri dan terasa mules disertai adanya perdarahan dari jalan lahir berwarna coklat kemerahan.. sebelumnya os pernah tes urin dan hasilnya positif.

Os pernah menjalani pemeriksaan USG, hasil pemeriksaan tersebut

menyatakan kehamilan kembar dan ari-ari menutup mulut rahim, riwayat jatuh disangkal os, Os sebelumnya juga mengalami mual. BAB (-), BAK (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan : 

ICI SARI

Kesadaran: Compos Mentis •

TD

: 110/80mmhg

•

Nadi

: 90x/menit

•

RR

: 22 x/menit

•

Suhu : 37,1 oC

Page 8

ABORTUS INKOMPLIT G. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Pemeriksaan luar Gravida (3),Premature (2), Abortus (0) 

HPHT : 20 Oktober 2014



TTP : 27 juli 2015



Usia kehamilan :14 -16 minggu



TFU

: Tidak teraba fundus uteri



Leopold I

: Tidak dilakukan



Leopold II

: Tidak dilakukan



Leopold III

: Tidak dilakukan



Leopold IV

: Tidak dilakukan



DJJ

: (-)



Irama jantung

: (-)



Taksiran BB janin



His

: (-) : (-)

Pemeriksaan genitalia 

Genitalia eksterna : Vulva & vagina: tanda radang (‒), massa (‒), Perdarahan (+)



Genitalia interna : VT: kanalis servikalis masih terbuka 1-2 cm, teraba jaringan yang menonjol pada ostium uteri eksternum.

ICI SARI

Page 9

ABORTUS INKOMPLIT H. RENCANA DAN TINDAKAN 1. Observasi kadar Hb 2. Pembedahan Kuretase (inform concent)

I. DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING 

Abortus Inkomplit

DIAGNOSIS KERJA 

Abortus Inkomplit

J. PENGOBATAN/TINDAKAN 

IVFD RL + cyntosinon 1 ampul  20 gtt / i



Transfusi PRC 2 bag



Inj. Kalnex 500 mg / 8 jam



Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam



Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam

Tindakan transfusi: Tindakan transfusi PRC 2 bag dilakukan diruang dilakukan pada tanggal 26 februarii 2015 pukul 09:00 WIB

ICI SARI

Page 10

ABORTUS INKOMPLIT K. Tindakan Operasi Yang Dilakukan 

Operasi Kuretase

L. Laporan Kuretase Telah dilakukan tindakan kuretase pada tanggal 26 februari 2015 pukul 13:30 WIB Yang menangani dokter spesialis kandungan dr.sugianto sp.og dan asistennya dokter muda (koas) Siapkan alat yang steril: 1. Handscoon steril sesuai ukuran 2. betadin 3. Dug bila perlu 4. Satu set alat kuretase (inspekulo, cunam servik, sonde uterus yang sesuai ukuran ) Tindakan : -

Ibu dalam posisi litotomi

-

Operator melakukan teknik sterilisasi

-

Vagina sebelumnya disterilisasi menggunakan betadin

-

Sebelumnya infuse terpasang baik

-

Dilakukan anestesi local secara blok intraservikal uteri dengan lidokain

-

Dilakukan hygiene vulva

-

Vagina dibuka dengan menggunakan inspekulo sehingga tampak darah dan mulut rahim dijepit dengan menggunakan cunam cervik

-

Dimasukkan sonde uterus untuk menentukan kedalamam uterus (7-8 cm)

ICI SARI

Page 11

ABORTUS INKOMPLIT -

Setelah sonde uterus dikeluarkan maka dimasukkan alat untuk mengikis konsepsi yang ada dalam janin secara berlahan-lahan

-

Setelah uterus bersih dikikis maka inspekulo dikeluarkan secara berlahan-lahan

-

Kemudian vagina di bersihkan dengan betadin

-

Tindakan selesai

Hasil: keluar sisa jaringan (+)+ 5gr, darah + 10cc. Kesan: bersih  Pantau perdarahan 4 jam post kuretase

M. Follow UP No

Tanggal

Keluhan

Vital sign

Terapi

1

27 februari

masih keluar darah dari

S: CM

- IVFD RL + cyntosinon 1 ampul 

2015

vagina sedikit-sedikit

TD: 110/70

20 gtt / i

Pukul:

HR: 84x/i

- Inj. Kalnex 500 mg / 8 jam

10:00

RR: 22x/i

- Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam

T: 37,8oc

- Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam - Inj. Novalgin K/P

LAB: Hb: 9,5

ICI SARI

Page 12

ABORTUS INKOMPLIT 2

28 februari

Os tampak selisah, sulit

S: CM

- IVFD RL + cyntosinon 1 ampul

2015

tidur, demam, menggil,

TD: 120/80

20 gtt / i

Pukul:

dan masih keluar darah

HR: 92x/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gram / 8 jam

14:00

dari vagina sedikit-

RR: 28x/i

- Inj. Gentamicin 1 amp / 8 jam

sedikit

T: 38,3oc

- Inj. Metronidazole drip 500 mg /12 j - Inj. Kalnex 500 mg / 8 jam - Inj. Metil Ergometrin 1 amp / 12 j Inj. Novalgin 1 amp / 12 jam

pada tanggal 01 maret 2015 pukul 02:00 wib dikejutkan adanya keluar sisa jaringan yang masih tertinggal,sepanjang + 5cm berbentuh warna merah pucat, tetapi beratnya tidak diketahui.

ICI SARI

Page 13

ABORTUS INKOMPLIT N. KESIMPULAN Pasien Ny. N umur 26 tahu,G3P2A0 memiliki dua orang anak. Berdasarkan teori bahwa abortus inkomplit terjadi pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat kurang dari 500 gram. Menurut teori penyebab terjadinya abortus bervariasi dan sering diperdebatkan umumnya lebih dari satu penyebab,contohnya : 1.Faktor genetik (Kelainan kromosom), 2.Faktor hormonal (Seperi diabetes mellitus dan gangguan kelenjar tyroid), 3.Kelainan anatomi uterus (Kelainan kongenital uterus seperti, septum, uterus arkuatus yang berat, terdapat polip uteri), 4.Faktor infeksi genitalia interna (Herpes simpleks,dll), 5.Intoksikasi agen eksternal (Kecanduan, alkohol, Perokok, agen lainnya), 6.Postur ibu hamil, 7.Faktor paternal, 8.Faktor imunologis,DLL. Gejala pada pasien ini awalnya perut terasa nyeri, terasa mules, adanya perdarahan pervaginam disertai dengan kram pada perut bagian bawah, bahkan sampai kepunggung. Dan keluarnya jaringan dan darah berlangsung secara tiba-tiba, tetapi tidak semua jaringan keluar, masih ada yg tertinggal. darahnya berwarna merah segar, ini terjadi pada kehamilan 14 minggu, hal ini sesuai dengan teori, dimana bila plasenta, seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus, maka pendarahan cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkompletus. Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut, sering pendarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masif sehingga terjadi hipovolemik berat, hal ini sesuai dengan teori.

ICI SARI

Page 14

ABORTUS INKOMPLIT Pada pasien ini anestesi yang digunakan anestesi lokal secara blok intraservikal uteri dengan lidokain, karna Menurut penelitian,penggunaan anastesi lokal untuk penanganan nyeri pada tindakan kuretase abortus tidak lengkap dengan teknik intraservikal blok terbukti bahwa lebih efektif dari pada teknik paraservikal blok yang membuktikan dengan derajat nyeri yang lebih rendah. Ada dua teknik anasteri blok intraservikal anastesi infiltrasi tidak membutuhkan ketepatan lokasi injeksi, sedangkan blok paraservikal dimana teknik blok saraf perifer dengan ketepan lokasi injeksi dengan menjelaskan tingkat dari hasil efektifitas nyeri. Menurut teori Selain tindakan kuretase ada lagi tindakan yang dipakai Bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar terjadi kontraksi uterus dan jaringan yang mengganjal dapat dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum menggunakan kanula dari plastik. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun per oral dan antibiotika. Penetuan diagnosis abortus inkomplit dapat dilakukan USG bila kita ragu dan pemeriksaan dalam. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan USG tetapi dilakukan pemeriksaan dalam dan hasilnya perdarahan(+), pada saat VT: kanalis servikalis masih terbuka 1-2 cm, teraba jaringan yang menonjol pada ostium uteri eksternum, sehingga diklasifikasika menjadi abortus inkomplit.

ICI SARI

Page 15

ABORTUS INKOMPLIT Pada pasien ini dilakukan kuretase, Tujuannya untuk mencegah terjadinya syok akibat perdarahan yang hebat, menghindari infeksi akibat retensi sisa hasil konsepsi lama didalam uterus. Kehamilan dapat dipertahankan sehingga tidak dilakukan kurtase dengan menunda kehamilan selama 3 bulan post kuretase untuk pemulihan endometrium yang matang, mengkomsusi makana yang mengandung asam folat secukupnya,olah raga ibu hamil, hindari stres, dan aktifitas dibatasi.

ICI SARI

Page 16