Form Status Pasien- Receptionis.doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Form Status Pasien- Receptionis.doc as PDF for free.
More details
- Words: 660
- Pages: 4
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai
Status pasien
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes untuk 16 Pelayanan
Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis :
JKK
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ untuk 16 Pelayanan Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu untuk 16 Pelayanan __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai
Surat Pengantar DPJP * Utama DPJP Diagnosa Masuk :____________ Diagnosa Keluar :____________ Keterangan
:________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes : Ada, Dokter_____________________________ Tidak untuk 16 Pelayanan :__________________________________________________________________________ :__________________________________________________________________________ :________________________________________________________Kode ICD X :________________________________________________________Kode ICD X :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
RSU Bidadari Binjai
Status pasien
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes untuk 16 Pelayanan
Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis :
JKK
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ untuk 16 Pelayanan Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu untuk 16 Pelayanan __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Surat Pengantar : Ada, Dokter_____________________________ Tidak DPJP * Utama :__________________________________________________________________________ DPJP :__________________________________________________________________________ Diagnosa Masuk :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Diagnosa Keluar :________________________________________________________Kode ICD X :____________ Keterangan :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Status pasien Status Pembiayaan
:
UMUM
PB
PA
JAMSOSTEK
PAK
INHEALTH/ASB
ASW
JKK
JMS
Keterangan Status:___________________________________________________________________________________ No Rekam Medis : Nama Pasien :__________________________________________________________________________ Tanggal Masuk RS : ________________ Pukul _________Tanggal Keluar RS : ___________ Pukul_______ Tanggal Meninggal : _______________________________ Pukul_____________ Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur / Tgl lahir : _______________/________________________ Pekerjaan : ________________________________________ Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Alamat Lengkap : _________________________________________________________________________ No telp/ Hp :__________________________________________________________________________ Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu __________ Suku : Batak Jawa/Sunda Melayu Mandailing Tionghoa __________ Ruang / Kelas :________________________________ SVIP VIP Kelas I Kelas II Kelas III Pindah Ruang/ Kelas :________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______
Terakreditasi Penuh KARS / Depkes Untuk 16 Pelayanan
RSU Bidadari Binjai
Surat Pengantar DPJP * Utama DPJP Diagnosa Masuk :____________ Diagnosa Keluar :____________ Keterangan
:________________/__________ Tanggal : _____________Pukul______ Terakreditasi Penuh KARS / Depkes : Ada, Dokter_____________________________ Tidak untuk 16 Pelayanan :__________________________________________________________________________ :__________________________________________________________________________ :________________________________________________________Kode ICD X :________________________________________________________Kode ICD X :__________________________________________________________________________ Petugas Resepsionis
* DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
(___________________________) Nama Lengkap & Tanda-tangan
Related Documents
Form Status Pasien- Receptionis.doc
July 2020 20
Status Pasien
October 2019 30
Status Pasien Abortus Terbaru.docx
October 2019 27
Status Pasien K Sanitasi.docx
May 2020 20
Status Pasien 3.docx
December 2019 25
Form Pasien
August 2019 40More Documents from "Rizal idrus"
Permohonan Penambahan Ruang Dekontaminasi.docx
May 2020 33
Uan.docx
December 2019 53
Businasi.docx
July 2020 32
Suhu Penyimpanan Yang Baik.docx
November 2019 44
