Spo Evaluasi Inform Consent.docx

EVALUASI INFORMED CONSENT

SPO PUSKESMAS

No Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: 7.4.4.e : : : : : 3 halaman

Disahkan oleh Kepala Puskesmas

ALUH-ALUH 1. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan 2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepada pasien Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO 3. Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien. 4. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform consent, 2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan, 3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent, 4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan, 5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form penilaian,

6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent, 7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas, 8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent, 9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut, 10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut, 11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan. 5. Diagram alir Petugas kesehatan menentukan standar penilaian inform konsent

Petugas kesehatan bersama

Petugas kesehatan bersama

koordinator pelayanan medis

koordinator pelayanan

Petugas kesehatan dan kepala Puskesmas

medis dan kepala

mencatat hasil melakukan

Puskesmas merencanakan

penilaian inform penilaian/menganalisa inform

penilaian inform consent

consent consent

Petugas kesehatan mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan. 6. Referensi Kode etik kedokteran 7. Dokumen terkait Form inform consent Form penilaian evaluasi inform consent Buku laporan evaluaasi 8. Distribusi Semua program

9. Rekaman Historis Perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

EVALUASI INFORMED

Disahkan oleh

CONSENT

Kepala Puskesmas PK / Yanmed /

DAFTAR TILIK PUSKESMAS

No Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: 2013 / 001 : : : : : 3 halaman

ALUH-ALUH Unit

: ……………………………………………………………………

Nama Petugas

: ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No 1

Langkah Kegiatan Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis

2

menentukan standar penilaian inform consent Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian

3

evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent,

Ya

Tidak

TB

4

Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana

5

evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form penilaian,

6

Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,

7

Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk

8

Kepala Puskesmas Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi

9

inform consen Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut,

10

Apakah

Koordinator

pelayanan

klinis

beserta

petugas

11

kesehatan melaksanakan tindak lanjut Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan. Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..% ………………………………..,………….. Pelaksana / auditor

………………………………………. NIP: ………………..........................