Form Informed Consent.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH Alamat : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar No. 175 RT. 02 Kabupaten Banjar Kode Pos 70655 Email: [email protected]

FORM INFORMED CONSENT Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin (L/P) : Umur/Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama

:

Jenis Kelamin (L/P) : Umur/Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Diagnosis

:

Tindakan Medis

:

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa…………………………………………………………………………………… ………................................................................................................................... Alternatif Tindakan (*jika terjadi penolakan): ……………………………………………………......................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Aluh-Aluh,…………………..….2019

Petugas,

(……………………) *Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan,

(…………………………..)