Spo Cppt.docx

RSU DADI KELUARGA CIAMIS

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

No. Dokumen

No.Revisi

Halaman 1

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal terbit

Ditetapkan di Ciamis Direktur RSU Dadi Keluarga Ciamis

dr. Muhammad Ikbal PENGERTIAN

Catatan

perubahan

subjektif

dan

objektif,

serta

pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.

Rekaman

dilakukan

dengan

menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order). TUJUAN

Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.

KEBIJAKAN

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga Nomor................./2019 Tentang Pelayanan Dan Asuhan Pasien Di Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga

PROSEDUR

1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dll). 2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam. 3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: A. Subjective (S)

keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari anamnesa Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu B. Objective (O) hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…….. …….. ronki -/C. Assessment (A) kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. D. PLAN (P) Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst UNIT TERKAIT

-

IGD

-

Rawat Inap

-

Rawat Jalan