Aseemen Awal Rawat Inap Medis Anak.docx

No. RM

:

RSIA SITTI KHADIJAH III

Nama Pasien : MUHAMMADIYAH CABANG MAMAJANG

Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK Ruangan : Rujukan :

Tgl : Jam : ya … dari RS …….. Puskesmas …………………….. dokter ………………. Lainnya……… Diagnose Rujukan ………………………………………………………………………………………… Tidak Datang Sendiri diantar ……………………………..

ANAMNESA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Keluhan Utama : Riwayat penyakit sekarang : Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat makanan : Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan : Riwayat imunisasi : Riwayat pengobatan ( termasuk obat ynag dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir )

PEMERIKSAAN FISIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Keadaan Umum Tanda Vital Status Gizi Kepala Leher Dada Jantung Paru – paru Abdomen Genitalia Ekstremitas

: : TD : : BB : : : : : : : : :

N: TB :

P: LK :

S:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA

TERAPI

Dokter

Nama & TTD