Asesmen Medis Tht Fix.docx

No. 446/FORM/MR/323/18/01

ASESMEN MEDIS THT Keluhan Utama :

Perjalanan Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Obat yang diminum :

Pemeriksaan Fisik Telinga Daun telinga : Liang telinga : Membran timpani : Refleks cahaya : Rinne : Webber : Schabach : Audimetri : Timpanometri : Fungsi Tuba eustachius : Refleks stapedius : Kepala

Hidung Cavum nasi : Konka inferior : Konka medis : Meatus media : Septum :

Tenggorokan Orofaring : - Tonsil : - Arkus faring : - Dinding posterior : Nasofaring :

Lainnya

: Laring :

Leher

Diagnosis Kerja

Terapi

Rencana Tindak Lanjut Rujuk Ke : Rawat Inap : RS ……………………. Ruang : Dokter ……………… Indikasi : Homecare Konsul Ahli Gizi / dietisien Rehab medis Lain-lain……………………………. Edukasi Pasien Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana, dan tujuan terapi kepada: Pasien Keluarga Pasien, nama :……………………… Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena…………………………………………………….. Tanggal …………………….… Jam ………… Dokter yang melakukan asesmen

(……………………………………………) Diisi nama lengkap, tanda tangan Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas