Sop Kehilangan Dan Kerusakan Rm.docx

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 1/1

Ditetapkan Oleh, RSU Putri Bidadari Langkat Tanggal Terbit: 25 Januari 2017

S PO (Standar Prosedur Operasional)

dr. Riza Evantina Direktur Pemeliharaan dokumen rekam medis yang dilakukan secara berkala PENGERTIAN

akan memberikan keamanan bagi dokumen dari kerusakan, kotor, dan kena rayap.

TUJUAN

Untuk menjamin keamanan dari kerusakan dokumen rekam medis 1. PERMENKES RI NO 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

KEBIJAKAN

2. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Putri Bidadari 1.

Petugas rekam medis menginventarisasikan secara berkala dokumen rekam medis yang tersusun dari rak rak disusun kembali menurut

PROSEDUR

system penomoran 2.

Petugas rekam medis harus mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru

3.

Petugas rekam medis membuat laporan rekam medis yang belum kembali ke rak penyimpanan

UNIT TERKAIT

Unit Rekam Medis Petugas Filling

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 2/1

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 3/1

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 4/1

Pelimpahan wewenang

pengertian

Tujuan

Kebijakan

Perawat anestesi bertugas :

1. Melakukan persiapan alat dan obat-obatan yang akan dipergunakan untuk tindakan anestesi pada pasien yang akan menjalani pembedahan di kamar operasi 2. Melakukan tindakan anestesi sesuai prosedur tetap atas petunjuk yang diberikan oleh dokter spesialis anestesi 3. Melakukan pengawasan atau monitoring pasien selama menjalani tindakan pembedahan 4. Melakukan upaya resusitasi dan pengelolaan apabila diperlukan selama pasien menjalani pembedahan dan pemulihan. 5. Melakukan konsultasi kepada dokter spesialis anestesi setiap akan melakukan tindakan anestesi 6. Membuat medical report / pelaporan pada pasien selama menjalani pembedahan. 7. Menambah dan mengembangkan pengetahuan ilmu anestesi yang up to date melalui kegiatan atau pertemuan ilmiah

Merupakan wewenang dan tanggung jawab dokter anaesthesi yang dibantu oleh perawat anestesi sesuai dengan bidangnya. Adapun pelayanan anestesi dan reanimasi yang dilakukan oleh perawat anestesi adalah merupakan pelimpahan

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 5/1

wewenang dari dokter anestesi Adanya kesepakatan dalam melaksanakan tindakan medis, keperawatan sesuai dengan hak dan kewajibannya 1. Melakukan tindakan anaesthesiologi pada pasien yang akan dilakukan operasi baik di ruang instalasi bedah sentral ataupun emergency. 2. Tindakan perawatan dari persiapan hingga melakukan pengawasan selama pasien belum sadar secara penuh. 3. Memberikan obat-obatan anestesi bila diperlukan baik dalam persiapan, selama maupun pasca pembedahan sesuai perintah dokter anestesi.

. Jika ada dokter spesialis anestesiologi, maka dapat dimintakan instruksi tertulis serta berikut parafnya.

Prosedur

2. Jika dokter spesialis anestesiologi tidak ada di tempat tetapi masih dapat dijangkau, maka dapat dimintakan instruksi secara lisan yang kemudian dapat dikonfirmasikan tertulis berikut paraf. 4. Jika tidak ada dokter spesialis anestesiologi, maka perawat anestesi mengerjakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disepakati sebelumnya atas perintah tertulis dari dokter yang melakukan pembedahan. Tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan 5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami pada waktu yang lalu, berapa kali dan selang waktu. Apakah saat itu mengalami komplikasi, seperti: lama pulih sadar, memerlukan perawatan intensif pasca bedah, dll. 6. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi, seperti : merokok, minum minuman beralkohol, pemakai narkoba. B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik rutin meliputi: keadaan umum, kesadaran, anemis / tidak, BB, TB, suhu, tekanan darah, denyut nadi, pola dan frekuensi pernafasan. Dilakukan penilaian kondisi jalan nafas yang dapat menimbulkan kesulitan intubasi C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb, Ht, hitung jenis lekosit, golongan darah, waktu pembekuan dan

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 6/1

perdarahan Urine : protein, reduksi, sedimen Foto thorak : terutama untuk bedah mayor EKG : rutin untuk umur > 40 tahun Elekrolit ( Natrium, Kalium, Chlorida ) Dilakukan pemeriksaan khusus bila ada indikasi ,misal: EKG : pada anak dan dewasa < 40tahun dengan tanda-tanda penyakit kardiovaskuler. Fungsi hati ( bilirubin, urobilin dsb ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi hati. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi ginjal. PERSIAPAN DI HARI OPERASI 1. Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi / muntah. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi , sedang anak / bayi 4-5 jam. 2. Tentang pemberian cairan infus sebagai pengganti defisit cairan selama puasa, paling lambat 1 jam sebelum operasi (dewasa) atau 3 jam sebelum operasi , untuk bayi / anak dengan rincian : * 1 jam I : 50% Penata Laksanaan

* 1 jam II : 25% * 1 jam II : 25 % 3. Gigi palsu / protese lain harus ditanggalkan sebab dapat menyumbat jalan nafas dan mengganggu. 4. Perhiasan dan kosmetik harus dilepas /dihapus sebab akan mengganggu pemantauan selama operasi. 5. Pasien masuk kamar bedah memakai pakaian khusus, bersih dan longgar dan mudah dilepas

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 7/1

6. Mintakan ijin operasi dari pasien atau keluarganya 7. Sudah terpasang jalur / akses intravena menggunakan iv catheter ukuran minimal 18 atau menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling maksimal bisa dipasang. 8. Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2 9. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang, jika ditemukan perubahan dan tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan elektif maka pembedahan dapat ditunda untuk dilakukan pengelolaan lebih lanjut. 10. Jika pasien gelisah /cemas diberikan premedikasi : i Midazolam dosis 0,07 0,1mg/kgBB iv i Pada anak SA 0,010,015 mg/kgBB + midazolam 0,1mg/kgBB + ketamin 3 5mg/kgBB im atau secara intra vena SA 0,01 mg/kgBB + midazolam 0,07 mg/kgBB 11. Sebelum dilakukan induksi diberikan oksigen 6 liter/menit dengan masker ( pre oksigenasi ) selama 5 menit. 12. Obat induksi yang digunakan secara intravena : 1. Ketamin ( dosis 1 2 mg/kgBB ) 2. Penthotal (dosis 4 5 mg/kgBB ) 3. Propofol ( dosis 1 2mg/kgBB ) 13. Pada penderita bayi atau anak yang belum terpasang akses intravena, induksi dilakukan dengan inhalasi memakai agent inhalasi yang tidak iritasi atau merangsang jalan nafas seperti halothane atau sevoflurane. 14. Selama induksi dilakukan monitor tanda vital ( tekanan darah, nadi maupun saturasi oksigen ) 15. Pada kasus operasi yang memerlukan pemeliharan jalan nafas, dilakukan intubasi endotracheal tube. 16. Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan menggunakan asas trias anestesia ( balance anaesthesia ) yaitu : sedasi, analgesi, dan relaksasi 17. Pemeliharaan anestesi dapat menggunakan agent volatile ( halothane,

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 8/1

enflurane, maupun isoflurane ) atau TIVA ( Total Intravena Anestesia ) dengan menggunakan ketamin atau propofol. 18. Pada pembedahan yang memerlukan relaksasi otot diberikan pemeliharaan dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi. 19. Ekstubasi dilakukan setelah penderita sadar. 20. Setelah operasi penderita dirawat dan dilakukan pengawasan tanda vital secara ketat di ruang pemulihan. 21. Penderita dipindahkan dari ruang pemulihan ke bangsal setelah memenuhi kriteria ( Aldrete score > 8 untuk penderita dewasa atau Stewart Score > 5 untuk penderita bayi / anak ) 22. Apabila post-operasi diperlukan pengawasan hemodinamik secara ketat maka dilakukan di ruang intensif ( ICU ). II. OPERASI DARURAT ( EMERGENCY ) 1. Dilakukan perbaikan keadaan umum seoptimal mungkin sepanjang tersedia waktu. 2. Dilakukan pemeriksaan laboratorium standard atau pemeriksaan penunjang yang masih mungkin dapat dilakukan. 3. Pada operasi darurat, dimana tidak dimungkinkan untuk menunggu sekian lama, maka pengosongan lambung dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang muntah dengan apomorfin atau memasang pipa nasogastrik. 4. Dilakukan induksi dengan metode rapid squence induction menggunakan suksinil kolin dengan dosis 1 2 mg /kgBB. 5. Pemeliharaan anestesi dan monitoring anestesi yang lainnya sesuai dengan operasi elektif. RS GRAND MEDISTRA LUBUK PAKAM Prosedur

INSTALASI ANESTESI

KONTRA INDIKASI : 1. Penderita menolak 2. Infeksi pada tempat penyuntikan

Disahkan oleh : Direktur RS Dr. ARIF SUJATMIKO

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 9/1

3. Gangguan fungsi hepar 4. Kerusakan syaraf 5. Gangguan koagulasi 6. Tekanan intra cranial tinggi 7. Sepsis 8. Pengguna obat antikoagulan 9. Pemakai pace maker 10. Pengguna obat tricyclic antidepresant, MAO inhibitor 11. Allergi obat anestesi lokal 12. Hipertensi tak terkontrol 1. Dilakukan oleh dokter spesialis anestesi 2. Dilakukan loading cairan koloid 500 cc untuk mencegah terjadinya hipotensi 3. Dilakukan pengukuran ulang tanda vital ( tekanan darah, nadi dan saturasi oksigen ) 4. Tarik garis lurus melalui kedua crista iliaca , garis ini akan memotong vertebra lumbal setinggi L4 atau L4-L5 interspace 5. Posisi penderita duduk atau tidur miring untuk ibu hamil dianjurkan dalam posisi left lateral decubitus. 6. Dilakukan infiltrasi dengan anestesi lokal pada daerah puncture. 7. Dilakukan puncture pada L2-3, L3-4 atau L4-5 interspace. 8. Tehnik puncture dapat dengan mid line approach atau paramedian approach 9. Obat anestesi lokal yang digunakan lidokain 5% hiperbarik ( lidodexR ) atau bupivakain 0,5% hiperbarik ( bunascan 0,5%, decain 0,5% atau marcain 0,5% hiperbarik ) untuk anestesi spinal sedangkan untuk anestesi epidural menggunakan bupivacain isobarik ( marcain 0,5% isobarik ) atau levobupivacain isobarik ( chirocain isobarik ) 10. Untuk memperpanjang kerja obat anestesi lokal dapat ditambahkan adrenalin atau catapres.

Monitoring Komplikasi Pengobatan komplikasi

Dilakukan monitoring tanda-tanda vital : tekanan darah , nadi dan saturasi secara kontinyu tiap 3 menit. 1. Dini : hipotensi, mual-muntah, prekardial discomfort, menggigil, depresi nafas, total spinal, anafilaktik, hematom. 2. Lambat : sakit kepala, sakit punggung, retensi urine, meningitis, sequelae neurology, chronic adhesive arachnoiditis. 3. Blok tidak adekuat 1. Hipotensi : efedrin 15 mg iv atau preventif pada m. deltoideus 15 20 mg im 2. Menggigil : pethidine 25 mg iv atau largactil 10 15 mg iv

Perlindungan Rekam Medis dari Kehilangan dan Kerusakan

No. Dokumen: 187/SPO-RM/RSUPB/I/2017

No. Revisi: 0

Halaman 10 / 1

3. Kejang : pentotal 2-3 mg/kgBB iv atau diazepam 0,2 mg/kgBB iv 4. Kesadaran menurun : bebaskan jalan nafas, infus kristaloid, beri O 2 5. Sakit kepala : tidur terlentang, cairan, analgetik, epidural blood patch ( 5 20 cc ), pengikat perut / stagen. \