Sgd 1 Lbm 3 Jiwa.docx

LEMBAR BELAJAR MAHASISWA (LBM 3)

SKENARIO Anda adalah tim medis di salah satu RS di Semarang.

Seorang perempuan usia 20 tahun datang ke IGD rumah sakit karena berdebar-debar, sesak nafas dan disertai keringat dingin (hiperaktivitas otonomik), yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan semakin lama gejala dirasakan semakin berat sampai tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan ini muncul terutama pada saat penderita mengerjakan skripsinya dan konsultasi dengan dosen pembimbingnya. Selain itu Ia sering merasa khawatir, ketakutan dan sulit konsentrasi (gejala psikis) disertai kencang di daerah tengkuk, gemetar dan tidak dapat santai (ketegangan motorik). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 110/70 mmHg Respiration Rate 28x/menit, Nadi 100 x/menit, suhu 37 C , pemeriksaan fisik thoraks dalam batas normal dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan. Dokter menduga pasien mengalami gangguan cemas. Tim medis melakukan observasi di IGD sampai pasien stabil dan memberikan terapi farmakologi dan psikososialnya.

STEP 1 -

-

Hiperaktivitas otonomik : aktivitas berlebih dari sistem otonom disaat panca indera menerima rangsangan. Ketegangan motorik : karena peningkatan aktivitas dari otot yang berlebih (dari tonus otot nya yang meningkat), karena didiagnosis cemas, maka ketegangan adalah hasil kompensasi dari cemas nya Psikososial : Istilah yang digunakan untuk menggambarkan hubungan antara kondisi seseorang dengan kesehatan mentalnya. Melibatkan aspek psikologis dan aspek sosial

STEP 2 1. Mengapa pasien merasa berdebar2 sesak nafas, dan disertai keringat dingin (hiperaktivitas otonom)? 2. Mengapa muncul ketegangan motoric (kencang di daerah tengkuk, gemetar dan tidak dapat santai) dan gejala psikis yang ada di scenario? 3. Bagaimana hubungan pasien mengerjakan skripsi dengan keluhan khawatir, ketakutan, dan sulit konsentrasi? 4. Apa yang dimaksud dengan gangguan cemas? 5. Jelaskan klasifikasi gangguan cemas dan kriteria diagnosis nya! 6. Apa saja manifestasi klinis dari gangguan cemas? 7. Bagaimana diagnosis dan alur diagnosis dari gangguan cemas? (Apa diagnosis dan DD?) 8. Jelaskan faktor predisposisi dan faktor presipitasi dari kasus tersebut? 9. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gangguan cemas? 10. Jelaskan terapi farmakologi apa saja yang digunakan pada kasus tersebut!

11. What are the management of the case? (tatalaksana dari kasus di scenario) 12. Bagaimana tatalaksana keperawatan? STEP 3 1. Mengapa pasien merasa berdebar2 sesak nafas, dan disertai keringat dingin (hiperaktivitas otonom)? Saraf otonom : simpatis dan parasimpatis Gejala scenario lebih ke simpatis Akibat ada rangsangan di saraf simpatis  dijawab di Patfisnya? SGD 2 : OTONOM HIPERAKTIVITAS Otonom : ada simpatis dan parasimpatis Simpatis : efeknya pada beberapa organ tubuh cenderung meningkat kecuali pada organ pernapasan BERDEBAR2 ADA STIMULASI SIMPATIS Utamanya pada BETA1 di Jantung NT yang terlibat = NE PENINGKATAN NE Sesak nafas  dirangsang PARASIMPATIS BETA 2 di respi NT TERLIBAT = ASETILKOLIN Keringat Dingin  stimulasi SIMPATIS ALFA 1 NT = ASETILKOLIN SIMPATIS  keringat dingin, dan berdebar debar PARASIMPATIS  sesak nafas (*) kecemasan terjadi bila sesuatu dianggap ancaman JALUR KORTEKS CEREBRI SISTEM LIMBIK RAAS HIPOTALAMUS Akan memberikan IMPULS Ke KELENJAR HIPOFISIS Mensekresi mediator HORMONAL  KE KEL.ADRENAL  akan memicu sistem saraf otonom  HIPERAKTIVITAS Kardio : takikardi Muskuler : nyeri Respi : nafas cepat NT : NE, SE, GABA

projek keatas mengatur mood anxietas, dari adanya peningkatan kadar serotonin --> GANGGUAN CEMAS NORADRENERGIK --> FUNGSI MENGATUR MOOD, KOGNISI, GAIRAH (AROUSAL) SEROTONIN --> NUCLEUS ACUNDENS DAN STRIATUM, ke amigdala, hipotalamus

2. Mengapa muncul ketegangan motoric (kencang di daerah tengkuk, gemetar dan tidak dapat santai) dan gejala psikis yang ada di scenario? (*) Ketegangan motoric dan gejala psikis (?) 1. Stimulasi dari luar 2. merangsang sistem limbik (untuk kontrol emosi) = ke sist saraf simpatis meningkat = ke serabut saraf otot tidak sadar di kulit = muncul ketegangan otot = persepsi nyeri meningkat (*) KADAR NE Mengalami gangguan NE (peningkatan fungsi NE/ KADAR MENINGKAT) Pasien cemas  gangguan regulasi NORADRENERGIK (NE) Badan sel penghasil neuron NE, akson menjalar ke korteks cerebri, batang otak, korda spinalis, yang terdapat simpatis dan parasimpatis  ada gangguan NE(meningkat)  menimbulkan khawatir ketakutan dan timbul sulit konsentrasi Akson sampai korda spinalis  ADA SARAF MOTORIK  TIMBULAH KETEGANGAN MOTORIK….

3. Bagaimana hubungan pasien mengerjakan skripsi dengan keluhan khawatir, ketakutan, dan sulit konsentrasi? SULIT KONSENTRASI DAN KHAWATIR (idem no.2) Pasien cemas  gangguan regulasi NORADRENERGIK (NE) Badan sel penghasil neuron NE, akson menjalar ke korteks cerebri, batang otak, korda spinalis, yang terdapat simpatis dan parasimpatis  ada gangguan NE(meningkat)  menimbulkan khawatir ketakutan dan timbul sulit konsentrasi

4. Apa yang dimaksud dengan gangguan cemas? Gangguan cemas.. Gangguan kecacatan mental yang ditandai ketakutan, khawatir, atau firasat2 buruk Cemas suatu perasaan tidak tenang karena adanya ketidaknyamanan tertentu Ggn cemas keadaan yang ditandai ketakutan yang berlebihan dan sifatnya berlebihan Gangguan  sudah mengganggu AKTIVITAS SEHARI HARI CEMAS  ada respon normal adaptif, respon patologis/ merusak fungsi global sehari hari NORMAL  adaptif atau normal dialami orang normal Atau ancaman adanya sesuatu, keselamatan dapat menimbulkan gangguna somatic dan kognitif Ggn cemas adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi

SGD 2 : KECEMASAN FISIOLOGIS KECEMASAN PATOLOGIS Kecemasan normal adalah adaptif. Ini adalah respon bawaan untuk ancaman atau tidak adanya orang atau benda yang menandakan keselamatan dapat menimulkan gangguan kognitif (khawatir) dan somatik (jantung berdebar-debar, berkeringat, gemetar, kedinginan, dll) gejala. Kecemasan patologis adalah kecemasan yang berlebihan, merusak fungsi. Perbedaan Anxietas Fisiologis dan Cemas Patologis

Normal : respon sesuai rangsangannya Patologis : respon tidak sesuai rangsangannya, mengganggu GAF 5. Jelaskan klasifikasi gangguan cemas dan kriteria diagnosis nya! KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS Gangguan cemas Generalized Anxiety Disorders 

-

SYMPTOM GENERALIZED - Sangat iritabel (dirangsang stressor dari luar, sangat responsive si penderitanya) - Mengalami keresahan yang berlebihan - Chronic fatigue - Sulit konsentrasi - Ada gejala insomnia - Muscle tension (ketegangan otot) Kriteria DSM V : 1) ada kecemasan yang berlebihan yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan 2) Sulit untuk kontrol kecemasan 3) pada orang dewasa muncul >3 anak >1 gejala 4) ada penurunan aktivitas sehari hari (GAF) 5) tidak dipengaruhi oleh obat obatan atau kondisi medis 6) Tidak overlapping dengan gangguan panic lainnya Social anxiety disorders  SOCIAL ANXIETY DISORDERS - Gemetar (trembling) - Blushing (kemerahan) - Pikiran kosong (nge-blank/space out) - Tidak bisa atau kurang bisa mengenal lingkungannya (derealisasi) KRITERIA DSM SOCIAL ANXIETY 1) ketakutan dalam rasa di judge (dihakimi) 2) mengganggu rutinitas dan hubungan dengan orang lain

3) Persisten >6 bulan 4) dll tidak akibat zat dan overlapping dgn gangguan panic lain Agorafobia and specific  Panic disorders  Serangan anxietas 15 menit GANGGUAN PANIK KRITERIA DSM 1) ada serangan panic Kalau ada 4 dari 13 SYMPTOM BERIKUT INI i. rasa pusing ii. shortness of breath iii. kebas iv. mual v. keringat dingin vi. HR meningkat vii. Nyeri dada/angina viii. Gemetar ix. Menggigil SYMPTOM DARI PIKIRANNYA 1. takut dgn kematian 2. feeling of detachment 3. feeling of joking 4. fear of (……DSM) total = 13 symptom kalau ada 4 dari 13 symptom digolongkan serangan panic 2) ada kekhawatiran yang persisten atau perubahan perilaku 3) tidak diakobatkan oleh obat2an/kondisi medis/tidak overlapping dll

SGD 2 : MENURUT DSM IV : 1. Gangguan panic dengan dan tanpa AGORAFOBIA 2. Agorafobia tanpa riwayat ggn. Panic 3. Fobia spesifik (objek/situasi) /sosial 4. Gangguan Obsesif Kompulsif 5. Gangguan Stres Pasca traumatic 6. Gangguan stress akut 7. Gangguan kecemasan umum 8. Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum 9. Gangguan kecemasan akibat zat

10. Gangguan kecemasan yang tidak ditentukan, termasuk gangguan depresif campuran

6. Apa saja manifestasi klinis dari gangguan cemas?

MANIFESTASI KLINIS : 1. PERILAKU (BEHAVIORAL) Menurunnya produktivitas Gelisah Keresahan Cemas pd perubahan peristiwa hidup 2. AFEKTIF perasaan menderita perasaan kesusahan perasaan ketakutan 3. PSIKOLOGIS tremor tangan meningkatnya produksi keringat gemetar 4. SIMPATETIK meningkatkan kecepatan detak jantung MENINGKATKAN kecepatan respiratorik Mulut kering Merasa lemah 5. PARASIMPATIK menurunnya kecepatan jantung menurunnya tekanan darah pusing kelelahan 6. KOGNITIF

hilangnya kemampuan untuk belajar bingung pelupa

7. Bagaimana diagnosis dan alur diagnosis dari gangguan cemas? (Apa diagnosis dan DD?) DIAGNOSIS Menurut PPDGJ F41.1 = Gangguan Cemas menyeluruh Free floating Bisa beberapa minggu-bln Gelisah Sakit kepala Hiperaktivitas otonomik

DIAGNOSIS, ALUR DAN DD DIAGNOSIS :

Diagnosis Banding : • Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

• à Bila terdapat gejala depresi bersamaan dengan anxietas namun tidak menonjol

• Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

Menurut Kaplan Gangguan Anxietas menyeluruh Harus lebih dr 6 bln (sebenernya belum memenuhi hm) (*) ALUR DIAGNOSIS Diagnosisnya Anxietas karena cemas dan khawatir ANXIETAS Coping individu tidak efektif Sebelumnya mengalami harga diri yang rendah Kecemasan dibiarkan = timbul me BAGAN ALUR DIAGNOSIS

-

ANSIETAS Harga diri rendah COPING INDIVIDU Individu tidak efektif

-

Gangguan sensori/ HALUSINASI Menarik diri / ISOLASI SOSIAL Gangguan proses pikir /WAHAM

DIAGNOSIS BANDING 1)PENYAKIT ORGANIK Karena penyakit2 tertentu 2) Penyalahgunaan obat tertentu KAFEIN, AMFETAMIN 3) Penghentian obat atau withdrawal alcohol, anxiolitik 4) Gangguan Panik Gangguan Obsesif Kompulsif

PERBEDAAN CEMAS, FOBIA, TAKUT, PANIK (?) - Takut adalah respon/ancaman yang akan dihadapi/ diketahui - Cemas adalah rasa respon/ancaman yang tidak diketahui Kecemasan yg timbul bertemu orang baru Fobia adalah ketakutan yang berlebihan Panik adalah kecamasan yang berlebihan PERBEDAAN 1. Halusinasi 2. Waham 3. Keinginan BUnuh Diri 4. Objek

CEMAS -

5. Gejala somatic

+

TAKUT -

Belum ketemu tapi Udah ada udah khawatir (takut tdp benda) +

PANIK + + + objek Tidak bisa suatu menyebutkan apa objek yang membuat panic? +

FOBIA adalah ketakutan yang bersifat irasional yang penderitanya tau kalau itu tidak benar, tapi tetap tidak bisa menguasai jalan pikirannya

8. Jelaskan faktor predisposisi dan faktor presipitasi dari kasus tersebut? FAKTOR PREDISPOSISI (PENYEBAB) Semua ketegangan dari kehidupan yang dapat menimbulkan kecemasan Seperti peristiwa traumatic Frustasi FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) Semua ketegangan dalam kehidupan yang dapat mencetuskan kecemasan

Ada 2 sumber : SUMBER INTERNAL Kegagalan mekanisme fisiologis sistem imun SUMBER EKSTERNAL Kecelakaan Tidak adekuatnya tempat tinggal Jadi, presipitasi yang mencetuskan/faktor pencetus anxietas predisposisi yang dapat menyebabkan 9. Bagaimana etiologi dan patofisiologi gangguan cemas?

ETIOLOGI - Cemas - Khawatir - Firasat buruk - Merasa tegang - Takut sendirian - Gangguan pola tidur - Gangguan konsentrasi dan daya ingat

Faktor neurobiologik Faktor psikologik Faktor kognitif

PATOFISIOLOGI Kecemasan secara umum FAKTOR PREDISPOSISI (mendahului) 1) Wanita (hormonal mempengaruhi secara biologis) 2) Genetik 3) Teori biologis

Kelaianan keseimbangan NEUROTRANSMITTER NE- SEROTONIN- GABA D2 DAN NE MENINGKAT 5HT MENURUN

RANGANGAN LUAR

mempengaruhi HIPOKAMPUS GYRUS CINGULATA (Sistem limbik)  mengatur mood Memproses dari lingkungan (stressor dari luar)

HPA AKSIS Menyebabkan peningkatan beberapa Kondisi biologis KORTISOL MENINGKAT

Aktivasi SARAF OTONOM Hiperaktivitas otonom Ketegangan motorik NE MENINGKAT

Kelainan di otaknya

AKTIVASI KRONIS DARI RESPON STRESS Kematian NEURON DI HIPOKAMPUS

Disregulasi mood Impairment of Memory ANXIETY DISORDERS

BDNF menurun Derajat kerusakan hipokampus

ATROFI HIPOKAMPUS

GANGGUAN DARI KEMAMPUAN HIPOKAMPUS REGULASI RANGSANGAN DARI LUAR

Teori eksistensial Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi menyadari adanya kehampaan yang menonjol di dalam dirlnya, perasaan yang mungkin lebih meng- ganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak dapat dihindari.

TEORI BIOLOGIS Sistem Saraf Otonom Stimulasi Saraf otonom menyebabkan gejala tertentu : • Kardiovaskular : takikardi • Muskular : nyeri kepala • Gastrointestinal : diare • Pernapasan : napas cepat, sesak nafas Neurotransmitter : Norepinefrin, Serotonin, GABA

10. Jelaskan terapi farmakologi apa saja yang digunakan pada kasus tersebut!

11. What are the management of the case? (tatalaksana dari kasus di scenario) TATALAKSANA FARMAKOLOGI Benzodiazepin jangka panjang  efeknya merugikan, ketergantungan di obat Lini 1 SNRI: Diberi Duloxetin  (SNRI) 30mg/hari Mek.kerja : MENGHAMBAT REUPTAKE SE DAN NE LEBIH AMAN dibandingkan Benzodiazepin  dijadikan lini pertama Lini 2 : Buspiron (SSRI) 7,5mg/2 hari Interaksi obat tidak boleh dengan obat CITOKROM P450-3A4 ferapamil, itrakozanol Akan menaikan kadar BUSPIRON Mek.kerja : AGONIS PARSIAL PADA RESEPTOR PRASINAPS SEROTONIN 5-HT1A

UNTUK IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Diazepam dan Klorazepam tidak boleh digunakan akan menyebabkan SEDASI DAN KELESUHAN DAN BERAT BADAN Direkomendasikan : Fluoxetin (25mg/hari) , Sertalin (25mg/hari), dan Citalopram (10mg/hari)

EDUKASI - Tidak mengonsumsi alcohol berlebih - Tidak konsumsi pil diet - Konseling jangka pendek

TATALAKSANA KEPERAWATAN UNTUK PASIEN 1) SP1 (Strategi Penatalaksanaan 1) membina pasien membantu pasien mengenal ansietas membantu pasien menjelaskan situasi yang dapat menyebabkan ansietas 2) SP 2 (Strategi Penatalaksanaan 2) mengontrol kecemasan dengan relaksasi nafas dalam dan TEKNIK 5 JARI Tarik nafas 3 kali Memejamkan mata Ibu jari ke telunjuk Bayangkan dalam keadaan sehat

12. Bagaimana tatalaksana keperawatan? TINDAKAN PERAWATAN PADA KELUARGA SP1  Penjelasan kondisi pasien dan merawat SP2  evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan mem follow up TATALAKSANA KEPERAWATAN UNTUK PASIEN 1) SP1 (Strategi Penatalaksanaan 1) membina pasien membantu pasien mengenal ansietas membantu pasien menjelaskan situasi yang dapat menyebabkan ansietas 2) SP 2 (Strategi Penatalaksanaan 2) mengontrol kecemasan dengan relaksasi nafas dalam dan TEKNIK 5 JARI Tarik nafas 3 kali Memejamkan mata Ibu jari ke telunjuk Bayangkan dalam keadaan sehat Pengkajian : Diagnosa : Intervensi : Implementasi : Evaluasi :

TUJUAN TERAPI FARMAKOLOGI - Bertujuan untuk Mengurangi gejala (otonomik, ketegangan motoric), serotonin nya rendah diberikan SNRI sehingga serotonik naik - Bersifat JANGKA PENDEK/SIMTOMATIK NON FARMAKOLOGI - Tx psikososial Bertujuan untuk JANGKA PANJANG, membantu pasien mengalami/menghadapi kecemasannya

MIND MAP Teori biologis STRESSOR Teori Genetik COPING STRESSOR

BERHASIL

Panik

Ansietas

Teori lain

TIDAK BERHASIL

Fobia

Obsesif

MANIFESTASI KLINIS MANAJEMEN TATALAKSANA FARMAKOTERAPI PSIKOSOSIAL KEPERAWATAN

Stress pasca trauma