Seminar Kasus Rosella 2.docx

SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF (DENGUE HEMORRHAGIC FEVER) YANG MENGALAMI MASALAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA TERMOREGULASI DI RUANG ROSELLA 2 RSUD DR. SOETOMO

Oleh: Kelompok 12

Dwi Astutik, S.Kep

131711123078

Rafidah Azizah, S.Kep

131711123079

Munali, S.Kep

131711123074

Ribka Putri Sholecha, S.Kep

131711123070

Maria Evarista Sugo, S.Kep

131711123059

Zahrotul Fitria Suryawan, S.Kep

131411131076

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2019

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa medis DHF (dengue hemorrhagic fever) yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi dalam rangka pelaksanaan profesi keperawatan dasar

Disahkan Tanggal. 25 Februari 2019

Menyetujui,

Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

Lingga Curnia Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep

Sri Rahayu, S.Kep., Ns

NIP. 199012162018083201

NIP. 196804271988032007

Mengetahui, Kepala Ruangan

Sri Rahayu, S.Kep., Ns NIP. 196804271988032007

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan “Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Diagnosa Medis DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) Yang Mengalami Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Termoregulasi” ini dengan baik. Kami menyampaikan terima kasih kepada: 1. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., Sp.BS (K) selaku Direktur Utama RSUD dr. Soetomo Surabaya 2. Dr. Anang Endaryanto, dr., Sp.A (K) selaku Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan 3. Prof. Dr. Nursalam M.Nurs (Hons) selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya yang telah memberikan kesempatan dan dorongan fasilitas kepada kami untuk mengikuti Program Profesi Ners 4. Dr. Makhfudli, S.Kep., Ns., M.Ked. Trop. selaku Kepala Program Studi Pendidikan Ners (P3N) Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program profesi ners 5. Ibu Lingga Curnia Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep selaku pembimbing akademik yang telah meluangkan waktu dan tenaga dalam memberikan arahan dan bimbingan penyusunan dan penyelesaian makalah ini 6. Ibu Muzhidah, S.Kep.Ns selaku Kepala Bidang Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan dorongan fasilitas kepada kami untuk mengikuti Program Profesi Ners 7. Ibu Endang Pancarwati, S.Kep.Ns selaku Kepala Keperawatan Irna Medik yang telah memberikan kesempatan dan dorongan fasilitas kepada kami untuk mengikuti Program Profesi Ners 8. Ibu Sri Rahayu, S.Kep., Ns selaku Kepala Ruangan Rosella 2 sekaligus pembimbing klinik yang telah memberikan kesempatan kepada kami untuk menimba ilmu di ruang Rosella 2 RSUD dr. Soetomo Surabaya dan telah iii

meluangkan waktu dan tenaga dalam memberikan arahan dan bimbingan penyusunan dan penyelesaian makalah ini Penyusun menyadari bahwa makalah ini belum sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun agar dalam penyusunan makalah selanjutnya menjadi lebih baik. Akhirnya penyusun berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kami dan bagi yang membaca

Surabaya, 25 Februari 2019

Penyusun

iv

DAFTAR ISI

SEMINAR KASUS ..................................................................................................... 1 LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................ ii KATA PENGANTAR ................................................................................................ iii DAFTAR ISI ................................................................................................................ v BAB 1 ........................................................................................................................... 1 1.1

Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2

Rumusan Masalah .......................................................................................... 3

1.3

Tujuan ............................................................................................................. 3

1.4

Manfaat ........................................................................................................... 3

BAB 2 ........................................................................................................................... 5 2.1

Konsep Dasar Termoregulasi ......................................................................... 5

2.2

Konsep Dasar Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) ...................................... 9

2.3

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Hipertermi .......................................... 36

BAB 3 ......................................................................................................................... 38 3.1

Pengkajian .................................................................................................... 38

BAB 4 ......................................................................................................................... 73 4.1

Pengkajian .................................................................................................... 73

4.2

Diagnosa Keperawatan ................................................................................. 74

4.3

Rencana Tindakan Keperawatan .................................................................. 75

4.4

Pelaksanaan Keperawatan ............................................................................ 76

4.5

Evaluasi Keperawatan .................................................................................. 77

BAB 5 ......................................................................................................................... 78 PENUTUP .................................................................................................................. 78 5.1

Kesimpulan ................................................................................................... 78

5.2

Saran ............................................................................................................. 78

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 79

v

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang Dengue Haenoragic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh

virus dengue yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini menyerang semua orang dan dapat menyebabkan kematian serta sering menimbulkan wabah (Suriadi, Yuliani, & Rita, 2010). Sampai sekarang penyakit demam berdarah dengue masih menjadi masalah kesehatan masyarakat Indonesia. Penyakit dengue haemoragic fever tercatat pertama kali di Asia pada tahun 1954, sedangkan di Indonesia penyakit demam berdarah pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya mencatat 58 kasus DHF dengan 24 kematian (WHO, 2011). Prevalensi DHF di Jawa Timur Menurut Dinas Kesehatan (2016) terdapat 24.415 kasus dengan korban jiwa sebanyak 356 orang. Kemudian pada tahun 2018 sebanyak 9087 kasus dengan korban 93 orang. Di RS Dr Soetomo pada tahun 2019 sebanyak 82 kasus dengan DHF, 17 diantaranya klien dewasa dengan 3 orang diantaranya meninggal dunia dan sisanya adalah anak-anak. Angka tersebut membuktikan bahwa DHF merupakan maslah kesehatan dimana besarnya masalah DHF dapat dilihat dari indikator morbilitas dan morbiditas. Pada umumnya penderita DBD (Demam Berdarah Dengue) akan mengalami fase demam selama 2-7 hari, fase pertama: 1-3 hari penderita akan merasakan demam yang cukup tinggi (40°C). Kemudian pada fase kedua penderita mengalami fase kritis pada hari ke 4-5, pada fase ini penderita akan mengalami turunnya demam hingga 37°C dan penderita akan merasa dapat melakukan aktivitas kembali (merasa sembuh kembali), pada fase ini jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat dapat terjadi keadaan fatal, akan terjadi penurunan trombosit secara drastic akibat pemecahan pembuluh darah (pendarahan). Pada fase yang ketiga akan terjadi di hari ke 6-7, penderita akan merasakan demam kembali, fase ini dinamakan fase pemulihan, di fase inilah trombosit akan perlahan naik normal kembali (Kemenkes RI, 2017).

1

2

Faktor kepadatan penduduk memicu tingginya kasus dengue hemorrhagic fever, karena tempat hidup nyamuk hampir seluruhnya adalah buatan manusia mulai dari kaleng bekas, ban bekas hingga bak mandi. Kebanyakan orang yang menderita demam berdarah dengue pulih dalam waktu dua minggu. Namun, untuk orang-orang tertentu dapat berlanjut selama beberapa minggu hingga berbulan-bulan. Kasus kematian akibat DHF (dengue hemorrhagic fever) sering terjadi. Hal ini disebabkan selain karena kondisi daya tahan tubuh yang tidak baik. Penyakit DHF (dengue hemorrhagic fever) jika tidak mendapatkan perawatan yang memadai dan gejala klinis yang semakin berat yang mengarahkan pada gangguan pembuluh darah dan gangguan hati dapat mengalami perdarahan hebat, syok, demam dan dapat menyebabkan kematian (Hanifah, 2011). Masalah yang sering muncul pada penderita DHF yaitu peningkatan suhu. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari yang diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Demam terjadi karena virus dengue masuk dalam tubuh (pembuluh darah) yang menstimulasi sel host inflamasi dan memproduksi endogenus pirogen. Hal

tersebut

dapat

mengacaukan

termoregulasi

pada

hipotalamus.

Untuk

mengantisipasi terjadinya syok karena terjadi kebocoran dan kehilangan plasma yang hebat, maka peningkatan suhu tubuh harus segera diturunkan (Wong, 2008). Salah satu upaya untuk menurunkan suhu tubuh yaitu dengan cara kompres hangat. Mekanisme hilangnya panas dengan cara kompres hangat yaitu secara evaporasi karena panas dalam tubuh akan hilang dengan cara penguapan melalui kulit karena kompres hangat dapat menyebabkan pori-pori kulit melebar (vasodilatasi). Teknik kompres hangat ini bisa dilakukan di tujuh tempat yaitu pada leher, kedua ketiak, kedua lipatan paha dan kedua lutus bagian dalam karena pada tempat itu banyak terdapat pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan penguapan dan suhu tubuh yang panas akan turun (Asmadi, 2008). Angka kematian DHF yang semakin tinggi diharapkan perawat memiliki ketrampilan, pengetahuan yang cukup dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien DHF. Dengan hal ini penulis termotivasi untuk menyusun laporan kasus dengan

3

judul “Asuhan Keperawatan Pada Nn. D di Ruang Rosella II di RS Dr Soetomo Surabaya”.

1.2

Rumusan Masalah Bagaimanakah penerapan asuhan keperawatan pada Nn. D dengan Dengue

Hemorrhagic

Fever

yang

mengalami

masalah

kebutuhan

dasar

manusia

termoregulasi di Ruang Rosella II RS Dr. Soetomo Surabaya

1.3

Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose medis Dengue Haemorraghic Fever yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi 1.3.2 Tujuan Khusus Mahasiswa mengetahui dan mampu: 1. Menjelaskan tentang konsep dasar termoregulasi 2. Menjelaskan tentang konsep dasar Dengue Haemorrhagic Fever 3. Menjelaskan konsep asuhan keperawatan hipertermi 4. Menjelaskan asuhan keperawatan pada kasus Dengue Haemorrhagic Fever yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi

1.4

Manfaat

1.4.1

Bagi penulis Hasil studi kasus ini dapat memberikan wawasan tentang penyakit DHF yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi dengan menggunakan asuhan keperawatan

1.4.2

Bagi instansi akademik Sebagai bahan bacaan di perpustakaan dan acuan pertimbangan pada keperawatan khusunya kasus keperawatan dengan diagnosa medis DHF yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi

4

1.4.3

Bagi klien Memberi pengetahuan dan ketrampilan pada anggota keluarga tentang perawatan orang dengan diagnosa medis DHF yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi

1.4.4

Bagi rumah sakit Dapat memberikan asuhan keperawatan untuk kasus yang sama yaitu DHF serta menjaga dan meningktakn pelayanan pada masyarakat, khususnya asuhan keperawatan dengan diagnosa media DHF yang mengalami masalah kebutuhan dasar manusia termoregulasi

BAB 2 LAPORAN PENDAHULUAN

2.1

Konsep Dasar Termoregulasi

2.1.1

Definisi Termoregulasi adalah suatu pengaturan fisiologis tubuh manusia mengenai

keseimbangan produksi panas dan kehilangan panas sehingga suhu tubuh dapat dipertahankan secara konstan. Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Untuk mempertahankan suhu tubuh manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi tubuh. Suhu tubuh manusia diatur dengan mekanisme umpan balik (feedback) yang diperankan oleh pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Termoregulasi adalah suatu mekanisme untuk mempertahankan suhu internal agar berada di dalam kisaran yang dapat ditolelir. Proses yang terjadi manusia untuk mengatur suhutubuhnya agar tetap konstan dinamis. Mekanisme termoregulasi terjadi dengan mengatur keseimbanganantara perolehan panas dengan pelepasan panas (Hidayat, 2009). 2.1.2 Etiologi Termoregulasi manusia berpusat pada hipotalamus anterior terdapat komponen pengatur atau penyusun system pengaturan panas yaitu termoreseptor, hipotalamus, dan saraf eferen serta termoregulasi (Hidayat, 2009). Disamping melalui pengaturan di hipotalamus, proses pemindahan energi panas, baik masuk ked lam tubuh manusia maupun hilang melalui kulit dan dapat terjadi dengan beberapa cara yaitu konduksi, konveksi, radiasi dan evaporasi. Konduksi adalah pemaparan panas dari suatu objek yang suhunya lebih tinggi ke objek lain dengan jalan kontak langsung. Panas yang dibuang dengan cara ini yaitu dari permukaan tubuh ke objek lain (Potter & Perry, 2005). Konveksi adalah pergerakan udara dalam jumlah kecil. Radiasi adalah pemindahan panas melalui radiasi elektromagnetik inframerah dari suatu benda yang lain dengan suhu yang berbeda tanpa mengalami kontak kedua benda tersebut. Evaporasi adalah pengalihan panas dari bentuk cair menjadi uap. Manusia kehilangan 9 x 10 kalori/gram melalui penguapan paru-paru. Penguapan air melalui kulit paru-paru disebut penguapan insisibel karena dapat terkontrol.

5

6

Kulit juga berperan dalam mengontrol suhu tubuh. Peran kulit dalam regulasi suhu meliputi insulasi tubuh vasokonstriksi (yang mempengaruhi jumlah aliran darah dan kehilangan panas pada kulit) dan sensai tubuh. 2.1.3 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh Menurut (Potter & Perry, 2005) banyak faktor yang mempengaruhi suhu tubuh. Perubahan pada suhu tubuh dalam tentang normal terjadi ketika hubungan antara produksi panas dan kehilangan panas diganggu oleh variabel fisiologis atau perilaku. 1. Usia Suhu tubuh bayi dapat berespon secara drastis terhadap perubahan suhu lingkungan. Oleh karena itu pakaian yang digunakan juga harus cukup dan paparan terhadap suhu lingkungan yang ekstrem perlu dihindari. 2. Stress Sterss fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan. Perubahan fisiologis tersebut meningkatkan panas. Klien yang cemas saat mauk rumah sakit atau tempat praktik dokter suhu tubuhnya akan lebih tinggi dari normal. 3. Exercise Semaik beratnua exercise maka suhunya akan meningkat 15 kali. Sedangkan pada atlet dapat meningkat menjadi 20ckali dari basal retenya. 4. Lingkungan Lingkungan juga dapat mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan yang sangat hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme-mekanisme pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik. 2.1.4

Jenis-Jenis Termoregulasi

1. Hipotermia Hipotermia adalah perubahan suhu tubuh di luar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan hipotalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan panas berlebihan, produksi panas minimal, sifat perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami (Potter & Perry, 2005)

7

a. Etiologi Menurut Asmadi (2008) berdasarkan etiologinya hipotermia dapat dibagi menjadi: 1) Hipotermia primer Apabila produksi panas dalam tubuh tidak dapat mengimbangi adanya stress, dingin, terutama bila cadangan energi dalam tubuh berkurang. 2) Hipotermia sekunder Adanya penyakit atau pengobatan tertentu yang menyebablan penurunan

suhu

tubuh.

Berbagai

kondisi

yang

dapat

mengakibatkan hipotermi: a) Penyakit endokrin (hipoglikemi, hipotiroid, penyakit addison) b) Penyakit kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif, insuvisiensi vaskuler ) c) Penyakit neurologis (cedera kepala, tumor, cedera tulang belakang, penyakit alzheimer) d) Obat-obatan (alcohol, sedatif, klonidin, neuroleptik) b. Tanda dan gejala Tanda dan gejala dari hipotermia menurut Hidayat (2009) : 1) Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normal 2) Pucat 3) Kulit dingin 4) Kuku sianosi 5) Hipotermi 6) Takikardia 7) Pengisian kapiler lambat c. Penatalaksanaan hipotermia 1) Sediakan lingkungan yang hangat (misal atur suhu ruangan) 2) Ganti pakaian dan atau linen yang basah 3) Lakukan penghangatan positif (missal selimut, menutup kepala, pakaian tebal)

8

4) Lakukan penghangatan aktif eksternal (misal kompres hangat, botol hangat, selimut hangat) 5) Lakukan penghangatan aktif internal (misal infus cairan hangat) 6) Anjurkan makan dan minum hangat 2. Hipertermia Hipertermia adalah suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh (SDKI, DPP , & PPNI, 2016) a. Faktor penyebab hipertermi menurut Hidayat (2009) : 1) Dehidrasi 2) Terpapar lingkungan panas 3) Proses penyakit misal infeksi, kanker) 4) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan 5) Peningkatan laju metabolism 6) Respon trauma 7) Aktifitas berlebihan b. Tanda gejala dari hipertermia menurut Hidayat (2009): 1) Suhu tubuh diatas nilai normal 2) Kulit merah 3) Kejang 4) Menggigil 5) Takikardia 6) Takipnea 7) Kulit terasa hangat c. Penatalaksanaan hipertermia -

Identifikasi penyebab hipertermia (misalnya dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

-

Monitor suhu tubuh

-

Monitor kadar elektrolit

-

Monitor haluaran urine

-

Monitor komplikasi akibat hipertermie

-

Sediakan lingkungan yang dingin

-

Longgarkan atau lepaskan pakaian

9

-

Basahi dan kipasi permukaan tubuh

-

Berikan cairan oral

-

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis

-

Lakukan pendinginan eksternal (misalnya selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksilla)

-

Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

-

Berikan oksigen, jika perlu

-

Anjurkan tirah baring

-

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

2.2

Konsep Dasar Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

2.2.1

Definisi Dengue Haenoragic Fever (DHF) atau lebih sering dikenal sebagai

Demam Berdarah (DBD) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam, manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan (syok) yang dapat menyebabkan kematian (Arief, 2000). DHF adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis haemoragic (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi , Simadibrata , & Setiati , 2009). DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh karena virus dengue yang termasuk golongan abrovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegygti betina. Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat A. A., 2009). Dengue Hemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (Nursalam, 2005). Dari beberapa sumber diatas dapat disimpulkan bahwa DHF adalah suatu penyakit infeksi yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti betina yang memiliki ciri-ciri demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis haemoragic.

10

2.2.2

Etiologi Penyakit DHF disebabkan oleh virus dengue dari kelompok arbovirus B

yaitu arthropod-born envirus atau virus yang disebarkan artropoda. Vector utama penyakit DBD adalah nyamuk aedes aegypti (di daerah perkotaan) dan aedes albopictus (di daerah pedesaan) (Widoyono, 2008). Sifat nyamuk senang tinggal pada air yang jernih dan tergenang, telurnya dapat bertahan berbulan-bulan pada suhu 20-42oC. bila kelembapan terlalu rendah telur ini akan menetas dalam waktu 4 hari, kemudian untuk menjadi nyamuk dewasa ini memerlukan waktu 9 hari. Nyamuk dewasa yang sudah menghisap darah 3 hari dapat bertelur 100 butir (Muwarni, 2011). Etilogi dari Dengue Haenoragic Fever (DHF) menurut (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi , Simadibrata , & Setiati , 2009) : 1. Virus dengue Berdiameter 40 monometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia, maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. Diketahui ada empat jenis virus yang mengakibatkan demam berdarah yaitu DEN-1, DEN-2, DEN3, dan DEN4. 2. Nyamuk aedes aegypti Yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polyne siensis, infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief, 2000). 3. Host (pembawa) Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. 2.2.3

Manifestasi Klinis Menurut Ngastiyah (2005), manifestasi klinis dari DHF yaitu:

11

1. Demam Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau kebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia, nyeri punggungm nyeri tulang dan persendian, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyertainya 2. Perdarahan Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 demam dan umunya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tourniquet ya positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, peteqie, dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan hematemesis. Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. 3. Hepatomegali Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegaly dan hati teraba kenyal harus dihentikan kemungkinan akan terjadi renjatan pada penderita. 4. Renjatan (syok) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidungm jari tangan, jari kaki serta sianosis disekita mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukkan prognosis yang buruk 2.2.4

Klasifikasi

Pembagian derajat dari DHF menurut (Soegijanto, 2002) : 1. Derajat I Demam dengan uji tourniquet positif, trombositopenia dan hemokonsentrasi. 5. Derajat II Demam dan perdarahan spontan, pada umumnya dikulit atau perdarahn lain. 6. Derajat III Demam, perdarahan spontan, diserta atau tidak disertai hepatomegaly dan ditemukan gejala-gejala kegagalan sirkulasi meliputi nadi yang cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi diserta ekstremitas

12

dingin, gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung, dan ujung jari (tanda-tanda dini renjatan) 7. Derajat IV Demam, perdarah spontan disertai atau tidak disertai hepatomegaly dan ditemukan gejala-gejala renjatan hebat (nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur). 2.2.5

Patofisiologi Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan

viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus sehingga menyebabkan (pelepasan zat bradikinin, serotinin, trombin, Histamin) terjadinya peningkatan suhu. Selain itu viremia menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke intersisiel yang menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi akibat dari, penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi melawan virus (Muwarni, 2011). Pada klien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan 9 perdarahan dan jika tidak tertangani maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 58 hari (Soegijanto, 2002). Menurut Ngastiyah (2005) virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aeygypty. Pertama tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita menalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik merah pada kulit, hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (hepatomegali). Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibtkan terjadinya pembesaran plasma ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan

13

kekurangan

volume

plasma,

terjadi

hipotensi,

hemokonsentrasi

dan

hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningatan hematokrit >20%) menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena (Nursalam, 2005). Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium, pleura, dan pericardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lam akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik (Muwarni, 2011).

Virus Dengue terdapat pada Nyamuk Aedes Aeygypty

2.2.6 WOC

Nyamuk Aedes Aeygypty Menggigit Manusia

Masuk ke Aliran Darah Viremia Komplemen Antigen dan Antibodi Meningkat

Peningkatan Asam Lambung

Pembebasan Histamin

Penurunan sirkulasi ke ginjal Risiko Perfusi Rebal Tidak Efektif

Virus Berkembang di dalam Darah

Hipotalamus meningkatkan produksi prostaglandin dan neurotransmitter Plasma banyak Menguap Meningkatkan pada Jaringan Interstitial thermoregulasi Tubuh

Kebocoran Plasma

Pendarahan Ekstra Seluler Penumpukan cairan pada pleura Risiko Syok

Ke Pembuluh Darah dan ke Otak melalui Aliran Darah

Menghilangnya Plasma melalui endotel Menstimulasi sel host inflamasi dinding pembuluh darah

Nausea

Syok

Ansietas

Renjatan (Proses Imunologi)

Peningkatan Permeabilitas Dinding Pembuluh Darah

Hipovolemi

Defisit Nutrisi

Defisit Pengetahuan

Stres hospitalisasi

MRS

Mekanisme Tubuh untuk Melawan Virus

Anoreksia, Mual, Muntah

Kurang informasi

Hemogoblin Turun

Nutrisi dan Oksigen ke Pola Napas Tidak jantung Menurun Efektif Lemas Intoleransi Aktifitas

Edema

Hipertermi

Penekanan Syaraf

Nyeri

14

2.2.7

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada klien Dengue Haenoragic Fever (DHF)

menurut Muwarni (2011) adalah sebagai berikut : 1. Pemeriksaan hematocrit (Ht) Ada kenaikan bisa sampai 20% dimana nilai normalnya pria 40-50%, dam perempuan 35-47%. 2. Uji tourniquet Caranya diukur tekanan darah kemudian diklem antara tekanan systole dan diastole selama 10 menit untuk dewasa dan 3-5 menit untuk anak-anak. Positif ada butir-butir merah (petechie) kurang 20 pada diameter 2,5 inchi. 3. Tes serologi (darah filter) Ini diambil sebanyak 3 kali dengan memakai kertas saring (filter paper) yang pertama diambil pada waktu klien masuk rumah sakit, kedua diambil pada waktu akan pulang dan ketiga diambil 1-3 mg setelah pengambilan yang kedua. Kertas ini disimpan pada suhu kamar sampai menunggu saat pengiriman. 4. Isolasi virus Bahan pemeriksaan adalah darah penderita atau jaringanjaringan untuk penderita yang hidup melalui biopsi sedang untuk penderita yang meninggal melalui autopay. Hal ini jarang dikerjakan. Menurut Hardinegoro, Soegijanto, & Wuryono (2006) pemeriksaan penunjang diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. 1. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah 1) IgG dengue positif (dengue blood) 2) Trombositopenia 3) Hemoglobin meningkat>20% 4) Hematokonsentrasi (hematocrit meningkat) 5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hiponatremia, hypokalemia 6) SGOT dan SGPT mungkin meningkat

15

hipoproteinema,

16

7) Ureum dan pH darah mungkin meningkat 8) Waktu perdarahan memanjang 9) Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolic PCO2 <35-40 mmHg, HCO3 rendah b. Pemeriksaan urine Pada pemeriksaan urine biasanya dijumpai albumin rendah c. Pemeriksaan serologi Beberapa pemeriksaan serologi yang biasa dilakukan pada klien yang diduga terkena DGF adalah: 1) Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) 2) Uji komplemen fiksasi (CF test) 3) Uji neutralisasi (N test) 4) IgM Elisa 5) IgG Elisa 2. Pemeriksaan radiologi a. Foto thorax Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura b. Pemeriksaan USG Pada pemeriksaan USG didapatkan hepatomegaly dan splenomegali 2.2.8

Komplikasi Komplikasi dari Dengue Haenoragic Fever menurut Hardinegoro,

Soegijanto, & Wuryono (2006) adalah sebagai berikut : 1. Perdarahan Disebabkan oleh perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit dan koagulopati, dan trombositopeni dihubungkan meningkatnya megakoriosit muda dalam sel-sel tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan dapat dilihat pada uji torniquet positif, ptekie, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, dan melena. 2. Kegagalan sirkulasi DSS (Dengue Syock Syndrom) terjadi pada hari ke 2-7 yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan

serosa

ke

ronnga

pleura

dan

peritoneum,

hiponatremia,

17

hemokonsentrasi, dan hipovolemi yang mngekaibatkan berkurangnya alran balik vena, penurunan volume sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi 13 disfungsi atau penurunan perfusi organ. DSS juga disertai kegagalan hemeostasis

yang

mengakibatkan

aktivitas

dan

integritas

sistem

kardiovaskular, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversible, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga klien akan meninggal dalam wakti 12-24 jam 3. Hepatomegali Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang dihubungkan dengan nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada lobulus hati dan sel-sel kapiler. Terkadang tampak sel metrofil dan limphosit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau komplek virus antibodi 4. Efusi pleura Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura dan adanya dipsnea 2.2.9

Penatalaksanaan Pada dasarnya DBD atau DHF bersifat simtomatis dan suportif.

Pengobatan terhadap virus ini sampai sekarang bersifat menunjang agar klien dapat bertahan hidup. Klien yang diduga kuat mengalami DBD harus dirawat di rumah sakit karena memerlukan pengawasan terhadap kemungkinan terjadinya syok atau perdarahan yang dapat mengancam keselamatan klien (Hardinegoro, Soegijanto, & Wuryono, 2006). 1. Demam berdarah (DBD) tanpa renjatan Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan klien dehidrasi dan haus. Pada klien ini harus diberi banyak minum, yaitu 1 ½ samapi 2 liter dalam waktu 24 jam. Dapat juga diberikan teh manis, susu, sirum, ataupun oralit. Keadaan hiperpireksia adapat diatasi dengan kolaborasi pemberian antipiretik dan kompres hangat. Jika terjadi kejang harus luminal atau pemberian anti konvulsan lainnya. Infus diberikan pada klien DBD tanpa renjatan bila klien terus menerus muntah dan tidak dapat diberi minum

18

sehingga terjadi resiko tinggi dehidrasi dan peningkatan hematokrit. Jika hematokrit cenderung meningkat berarti menunjukkan derajat adanya kebocoran plasma dan biasanya mendahului munculnya perubahan tandatanda vital secara klinis (hipotensi dan penurunan nadi). Sedangkan turunnya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada klien DBD harus diperikasa Hb, Ht, dan trombosit setiap hari untuk menentukkan apakah klien perlu dipasang infus atau tidak. 2. Demam berdarah (DBD) disertai renjatan Klien yang mengalami renjatan atau syok harus segera dipasang infus karena sebagai pengganti cairan akibat kebocoran plasma. Cairan yang harus diberikan adalah Ringer laktat, namun jika pemberian cairan tidak dapat mengatasi syok maka harus diberikan plasma sebanyak 20-30 ml/kg berat badan. 15 Sedangkan untuk klien yang mengalami renjatan berat harus diberikan cairan dengan cara diguyur. Pada klien yang mengalami renjatan berkali-kali harus dipasang CVP (Central Venous Pressure) yang berfungsi sebagai pengaturan vena sentral untuk mngukur tekanan vena sentral melalui vena jugularis. Biasanya pemasangan alat ini dilakukan pada klien yang dirawat di ICU. Transfusi darah dapat diberikan pada klien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat. Kadangkadang perdarahan gastrointestinal dapat digunakan sebagai indikasi jika klien terjadi penurunan HB dan Ht sedangkan tidak terlihat tanda perdarahan di kulit (Ngastiyah, 2005). Untuk penderita tersangka DHF sebaiknya dirawat dikamar yang bebas nyamuk (berkelambu) untuk membatasi penyebaran. Perawatan menurut Widoyono (2008) yang diberikan sesuai dengan masalah yang ada pada penderita sesuai dengan beratnya penyakit. 1. Derajat I terdapat gangguan kebutuhan nutrisi dan keseimbangan elektrolit karena adanya muntah, anorexsia. Gangguan rasa nyaman karena demam, nyeri epigastrium, dan perputaran bola mata. Penanganannya meliputi istirahat baring, makanan lunak (bila belum ada nafsu makan dianjurkan minum yang banyak 1500-2000cc/hari), diberi kompre dingin, memantau keadaan umum,

19

suhu, tensi, nadi dan perdarahan, diperiksakan Hb, Ht, dan thrombosit, pemberian obat-obat antipiretik dan antibiotik bila dikuatirkan akan terjadi infeksi sekunder 2. Derajat II bila terjadi epitaxsis darah dibersihkan dan pasang tampon sementara, bila penderita sadar boleh diberi makan dalam bentuk lemak tetapi bila terjadi hematemesis harus dipuaskan dulu, mengatur posisi kepala dimiringkan agar tidak terjadi aspirasi, bila perut kembung besar dipasang maag slang, sedapat mungkin membatasi terjadi pendarahan, jangan sering ditusuk, pengobatan diberikan sesuai dengan intruksi dokter, perhatikan teknik-teknik pemasangan infus, jangan menambah pendarahan, tetap diobservasi keadaan umum, suhu, nadi, tensi dan pendarahannya, semua kejadian dicatat dalam catatan keperawatan, bila keadaan memburuk segera lapor dokter. 3. Derajat III mengatur posisi tidur penderita, tidurkan dengan posisi terlentang denan kepala extensi, membuka jalan nafas dengan cara pakaian yang ketat dilonggarkan, bila ada lender dibersihkan dari mulut dan hidung, beri oksigen, diawasi terus-meneris dan jangan ditinggal pergi, kalau pendarahan banyak (Hb turun) mungkin berikan transfusi atas izin dokter, bila penderita tidak sadar diatur selang selin perhatian kebersihan kulit juga pakaian bersih dan kering. 2.2.10 Asuhan Keperawatan Dengue Haemorrhagic Fever 1. Pengkajian a. Identitas b. Keluhan utama Bisannya klien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun c. Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh badan, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual dan nafsu makan menurun

20

d. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada penyakit yang diderita secara spesifik e. Riwayat penyakit keluarga Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melakui gigitan nyamuk aedes aegypti f. Riwayat kesehatan lingkungan Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi yang jarang dibersihkan g. Pengkajian per system 1) Sistem pernapasan Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epitaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, cracles 2) Sistem persayarafan Pada derajat III klien gelisah dan terjadi penurunan kesdaran serta pada derajat IV dapat terjadi DSS 3) Sistem kardiovaskuler Pada derajat I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositopenia. Pada derajat III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, sianosis sekitar mulut, hidung dan jarijari. Pada derajat IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur 4) Sistem pencernaan Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesaran limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan. Mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena 5) Sistem perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30cc/jam, akan mengungkapkan nyeri saat kencing, kencing berwarna merah

21

6) Sistem integumen Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering. Pada derajat I terdapat positif pada uji tourniquet, terdapat petechie. Pada derajat III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit 2. Diagnosa keperawatan a. Hipertermi (D.0130) Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh Penyebab: 1) Dehidrasi 2) Terpapar lingkungan panas 3) Proses penyakit (misalnya infeksi, kanker) 4) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan 5) Peningkatan laju metabolism 6) Respon trauma 7) Aktivitas berlebihan 8) Penggunaan inkubator b. Hipovolemia (D.0023) Penurunan volume cairan intra vascular, interstisial, dan atau intraseluler Penyebab: 1) Kehilangan cairan aktif 2) Kegagalan mekaniisme regulasi 3) Peningkatan permeabilitas kapiler 4) Kekurangan intake cairan 5) evaporasi c. Nyeri akut (D.0077) Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan Penyebab: 1) Agen pencedera fisiologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma) 2) Agen pencedera kimiawi (misalnya terbakar, bahan kimia iritan)

22

3) Agen pencedera fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) d. Nausea (D.0076) Perasaan tidak nyama pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat menyebabkan muntah Penyebab: 1) Gangguan biokimiawi (misalnya uremia, ketoasidosis diabetik) 2) Gangguan pada esophagus 3) Distensi lambung 4) Iritasi lambung 5) Gangguan pankreas 6) Peregangan kapsul limfa 7) Tumor terlokalisasi (misalnya neoplasma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak) 8) Peningkatan

tekanan

intraabdominal

(misalnya

keganasan

intraabdominal) 9) Peningkatan tekanan intracranial 10) Peningkatan tekanan intraorbital (misalnya glaukoma) 11) Mabuk perjalanan 12) Kehamilan 13) Aroma tidak sedap 14) Rasa makanan/minuman yang tidak enak 15) Stimulus penglihatan tidak menyenangkan 16) Faktor psikologis (misalnya kecemasan, ketakutan, stres) 17) Efek agen farmakologis 18) Efek toksin e. Defisit nutrisi (D.0019) Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism Penyebab: 1) Ketidakmampuan menelan makanan 2) Ketidakmampuan mencerna makanan 3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

23

4) Peningkatan kebutuhan metabolisme 5) Faktor ekonomi (misalnya finansial tidak mencukupi) 6) Faktor psikologis (misalnya stress, keenganan untuk makan) f. Intoleransi aktivitas (D.0056) Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari Penyebab: 1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 2) Tirah baring 3) Kelemahan 4) Imobiliasi 5) Gaya hidup monoton g. Risiko syok (D.0039) Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa Faktor risiko: 1) Hipoksemia 2) Hipoksia 3) Hipotensi 4) Kekurangan volume cairan 5) Sepsi 6) Sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory respone syndorm (SIRS) 3. Intervensi a. Hipertermi (D.0130) 1) Manajemen hipertermi (I.15506) Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi penyebab hipertermia (misalnya dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)

-

Monitor suhu tubuh

24

-

Monitor kadar elektrolit

-

Monitor haluaran urine

-

Monitor komplikasi akibat hipertermie

b) Terapeutik -

Sediakan lingkungan yang dingin

-

Longgarkan atau lepaskan pakaian

-

Basahi dan kipasi permukaan tubuh

-

Berikan cairan oral

-

Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis

-

Lakukan pendinginan eksternal (misalnya selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksilla)

-

Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

-

Berikan oksigen, jika perlu

c) Edukasi -

Anjurkan tirah baring

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

b. Hipovolemia (D.0023) 1) Manajemen hipovolemia (I.03116) Mengidentifikan

dan

mengelola

penurunan

volume

cairan

intravaskuler Tindakan: a) Observasi -

Periksan tanda dan gejala hypovolemia (misalnya frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, hasu, lemah)

-

Monitor intake dan output cairan

b) Terapeutik -

Hitung kebutuhan cairan

-

Berikan posisi modified trendelenburg

25

-

Berikan asupan cairan oral

c) Edukasi -

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

-

Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (misalnya NaCl. RL)

-

Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (misalnya glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

-

Kolaborasi

pemberian

cairan

koloid

(misalnya

albumin,

plasmanate) -

Kolaborasi pemberian produk darah

2) Manajemen syok hipovolemia (I.02050) Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukup kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah massif akibat reaksi alergi dan produksi histamin Tindakan: a) Observasi -

Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan darah dan MAP)

-

Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD)

-

Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

-

Monitor tingkat kesadaran dan repon pupil

b) Terapeutik -

Pertahankan jalan napas paten

-

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

-

Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

-

Berikan posisi syok (modified trendelenburg)

-

Pasang jalur IV

-

Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine

-

Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung, jika perlu

c) Kolaborasi

26

-

Kolaborasi pemberian epinefrim

-

Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu

-

Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

-

Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu

-

Kolaborasi intubasi endotracheal, jika perlu

-

Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu

c. Nyeri akut (D.0077) 1) Manajemen nyeri (I.08238) Mengidentifikasi dan mengelolan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

-

Identifikasi skala nyeri

-

Identifikasi respons nyeri non verbal

-

Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

-

Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

-

Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

-

Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

-

Monitor keberhaslan terapi komplementer yang sudah diberikan

-

Monitor efek samping penggunaan analgetik

b) Terapeutik -

Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (missal TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

-

Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (missal ruangan, pencahayaan, kebisingan)

-

Fasilitasi istirahat dan tidur

27

-

Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

c) Edukasi -

Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

-

Jelaskan strategi meredakan nyeri

-

Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

-

Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

-

Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Pemberian analgesik (I.08243) Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi karakteristik nyeri (misal pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

-

Identifikasi riwayat alergi obat

-

Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (missal narkotika, nonnarkotik atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

-

Monitor tanda tanda vital sebe;um dan sesudah pemberian analgesik

-

Monitor efektifitas analgesik

b) Terapeutik -

Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal, jika perlu

-

Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus untuk mempertahankna kadar dalam serum

-

Tetapkakan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon klien

-

Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan

28

c) Edukasi -

Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi

d. Nausea (D.0076) 1) Manajemen mual (I.03117) Mengidentifikasi dan mengelolan perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat menyebabkan muntah Tindakan: a) Observasi -

Idnetifikasi pengalaman mual

-

Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

-

Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)

-

Identifikasi faktor penyebab mual (misalnya pengobatan dan prosedur)

-

Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada saat kehamilan)

-

Monitor mual (misalnya frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)

-

Monitor asupan nutrisi dan kalori

e) Terapeutik -

Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misalnya bau tak sedap, sura dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)

-

Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (misalnya kecemasan, ketakuran, kelelahan)

-

Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik

-

Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu

f) Edukasi -

Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

-

Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual

29

-

Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak

-

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (misalnya biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)

g) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

2) Manajemen muntah (I.03118) Mengiedntifikasi, mencegah dan mengelola reflex pengeluaran isi lambung Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi karakteristik muntah (misalnya warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)

-

Periksa volume muntah

-

Identifikasi riwayat diet (misalnya makanan yang disuka, tidak disukai dan budaya)

-

Identifikasi faktor penyebab muntah (misalnya pengobatan dan prosedur)

-

Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama

-

Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh

-

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

b) Terapeutik -

Control lingkungan penyebab muntah (misalnya bau tak sedap, sura dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)

-

Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (misalnya kecemasan, ketakutan)

-

Pertahankan kepatenan jalan napas

-

Bersihkan mulut dan hidung

-

Berikan dukungan fisik saat muntah (misalnya membantu membungkuk atau menundukkan kepala)

30

-

Berikan kenyamanan selama muntah (misalnya kompres dingin di dahi atau sediakan pakaian kering dan bersih)

-

Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah

c) Edukasi -

Anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah

-

Anjurkan memperbanyak istirahat

-

Anjurkan penggunaan terapi nonfarmakologis untuk mengelola muntah (misalnya biofeedback, hypnosis. Relaksasi, terapi musik, akupresur)

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian antiemeti, jika perlu

e. Defisit nutrisi (D.0019) 1) Manajemen nutisi (I.03119) Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi status nutrisi

-

Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

-

Identifikasi makanan yang disukai

-

Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

-

Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

-

Monitor asupan makanan

-

Monitor berat badan monitor hasil pemeriksaan laboratorium

b) Terapeutik -

Lakukan oral hygiene sebeleum makan, jika perlu

-

Fasilitasi menentukan pedoman diet (misalnya piramida makanan)

-

Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

-

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

-

Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

-

Berikan suplemen makanan, jika perlu

-

Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral ditoleransi

31

c) Edukasi -

Anjurkan posisi duduk, jika mampu

-

Ajarkan diet yang diprogramkan

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misalnya pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

-

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

e) Promosi berat badan (I.03136) Memfasilitasi peningkatan berat badan Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

-

Monitor adanya mual dan muntah

-

Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari

-

Monitor berat badan

-

Monitor albumin, limfosit dan elketrolit serum

b) Terapeutik - Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu - Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi klien (misal makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrotomi, total parenteral nutrition sesuai indikasi) - Hidangkan makanan secara menarik - Berikan suplemen, jika perlu - Berikan pujian pada psasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai c) Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau - Jelaskan peningkatan asupan kalori yang diberikan

32

f. Intoleransi aktivitas (D.0056) 1) Manajemen energi (I.05178) Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan Tindakan: a) Observasi -

Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

-

Monitor kelelahan fisik dan emosional

-

Monitor jam dan pola tidur

-

Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

b) Terapeutik -

Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (missal cahaya, suara, kunjungan)

-

Lakukan latihan gerak aktif dan atau pasif

-

Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan

-

Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berdiri atau berjalan

c) Edukasi -

Anjurkan tirah baring

-

Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

-

Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang

-

Ajrakan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

d) Kolaborasi -

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

2) Terapi aktivitas (I.05186) Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok Tindakan: a) Observasi

33

-

Identifikasi deficit tingkat aktivitas

-

Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu

-

Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan

-

Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas

-

Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang

-

Monitor respons emosional, fisik, sosial dan spiritual tentang aktivitas

b) Terapeutik -

Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami

-

Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas

-

Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis dan sosial

-

Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia

-

Fasilitasi makan aktivitas yang dipilih

-

Fasilitasi transportasi untuk mengehadiri aktivitas, jika sesuai

-

Fasilitasi klien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih

-

Fasilitasi aktivitas fisik rutin (missal amnulasi, mobilisasi, dan perawatan diri) sesuai kebutuhan

-

Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi atau gerak

-

Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk klien hiperaktif

-

Fasilitasi aktifitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai

-

Fasilitasi aktivitas motorik untuk mereleksasi otot

c) Edukasi -

Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu

-

Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih

-

Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan

-

Anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok atau terapi, jika sesuai

34

-

Amjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas

d) Kolaborasi -

Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai

-

Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

g. Risiko syok (D.0039) 1) Pencegahan syok Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan Tindakan: a) Observasi -

Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)

-

Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

-

Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

-

Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

-

Periksa riwayat alergi

b) Terapeutik -

Berikan oksigenasi untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

-

Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

-

Pasang jalur IV, jika perlu

-

Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

-

Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi

c) Edukasi -

Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

-

Jelaskan tanda dan gejala awal syok

-

Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

-

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

-

Anjurkan menghindari allergen

35

d) Kolaborasi -

Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

-

Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu

-

Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

2) Pemantauan cairan (I.03121) Mengumpulkan dan menganlisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan Tindakan: a) Observasi -

Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

-

Monitor frekuensi napas

-

Monitor tekanan darah

-

Monitor berat badan

-

Monitor waktu pengisian kapiler

-

Monitor elastisitas atau turgor kulit

-

Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine

-

Monitor kadar albumin dan protein total

-

Monitor hasil pemeriksaan serum (misalnya osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)

-

Monitor intake dan output cairan

-

Identifikasi tanda-tanda hipovolemia

-

identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan

b) Terapeutik -

Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi klien

-

Dokumentasikan hasil pemantauan

c) Edukasi -

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

-

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

36

2.3

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Hipertermi

2.3.1

Pengkajian

1. Pengkajian a. Identitas b. Keluhan utama Bisannya klien mengeluh panas dan sering mengalami dehidrasi c. Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya mula, muntah, nafsu makan, eliminasi, nyeri otot dan sendi), apakah menggigil, gelisah d. Riwayat penyakit dahulu Pengkajian mengenai riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit yang dialami e. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetic atau tidak f. Riwayat kesehatan lingkungan g. Pengkajian per system 1) Sistem pernapasan Apakah ada sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epitaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, cracles 2) Sistem persayarafan Apakah ada gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman, sensasi taktil, pengecapan 3) Sistem kardiovaskuler 4) Sistem pencernaan Pola nutrisi yang terganggu karena hipertermi (mual, muntah, tidak nafsu makan, frekuensi makan) 5) Sistem perkemihan Apakah produksi urine menurun, apakah mengungkapkan nyeri saat kencing, warna urine

37

6) Sistem integumen Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering. 2. Diagnosa Keperawatan Hipertermi (D.0130) Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh Penyebab: a. Dehidrasi b. Terpapar lingkungan panas c. Proses penyakit (misalnya infeksi, kanker) d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan e. Peningkatan laju metabolism f. Respon trauma g. Aktivitas berlebihan h. Penggunaan inkubator 3. Perencanaan

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hipertermi berkurang dengan kriteria hasil: -

-

TTV dalam batas normal TD 110-120/60-80 mmHg N 60-100x/m RR 15-24x/m T 36 - 37,50C SPO2 >95% Warna kulit normal tidak memerah Kulit tidak kering Bibir tidak kering

Intervensi Manajemen Hipertermia I.15506 Observasi 1. Monitor tanda vital 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian Terapeutik 3. Berikan cairan oral 4. Berikan kompres hangat pada dahi, lipatan ketiak, dan lipatan paha Edukasi 5. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 6. Kolaborasi pemberian cairan 7. Kolaborasi pemberian antipiretik

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1

Pengkajian

3.1.1 Identifikasi 1. Identifikasi Klien Nama

: Nn. D

Umur

: 24 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Kemayoran Kauman Surabaya

Tanggal Masuk

: 10-02-2019

Tanggal Pengkajian

: 11-02-2019

No. Register

: 1273xxxx

Diagnosa Medis

: DHF Grade I

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. R

Umur

: 36 Tahun

Hubungan dengan Klien

: Kakak kandung

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kemayoran Kauman Surabaya

3.1.2 Status Kesehatan 1. Status kesehatan saat ini a. Keluhan Utama (Saat MRS saat ini) Saat MRS

: Panas badan sudah 4 hari

Saat ini

: Badan panas

38

39

b. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Minum obat paracetamol 3 x 500 mg per oral dari Puskesmas 2. Status kesehatan masa lalu a. Penyakit yang pernah dihadapi

: Flu dan batuk

b. Pernah dirawat

: Tidak pernah dirawat

c. Alergi

: Tidak ada alergi

d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

: Tidak pernah

e. Riwayat penyakit keluarga

: Hipertensi

f. Diagnosa Medis dan Therapy

: DHF

No.

Nama Obat

Cara pemberian

Dosis

Waktu Pemberian

1.

Infus Asering

iv

1500 ml

Dalam 24 jam

2.

Ranitidin

iv

50 mg

1.0.1

3.

Metoclopramid

iv

10 mg

1.1.1

4.

Paracetamol

oral

500 mg

1.1.1

3. Pola kebutuhan dasar (data bio-psiko-sosial-kultural-spiritual) a. Pola Bernafas 

Sebelum Sakit : Pernafasan normal tidak terdapat masalah



Saat sakit

:

Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing RR: 22 x/menit b. Pola makan minum  Sebelum sakit : Nafsu makan baik, makan nasi 10-12 sendok (satu piring habis), frekuensi 2-3 x/hari, keluhan yang dirasakan tidak ada. Jenis minum air putih, frekuensi 5x/hari, jumlah minum dalam sehari kurang lebih 1500 ml

40

 Saat sakit

:

Nafsu makan kurang, makan nasi dari RS 3 sendok, frekuensi 2-3 x/hari, minum air putih ¼ botol 500 ml, BB = 55 kg, TB = 158 IMT= 22 (normal), keluhan yang dirasakan ingin mual tereutama setelah makan c. Pola Eliminasi 

Sebelum sakit : BAB : 1x/hari, konsistensi lunak , warna feses kecoklatan, bau menyengat, tidak menimbulkan rasa sakit ketika feses BAK : 5x/hari, pancaran normal, bau menyengat, warna kuning.



Saat sakit

:

BAB : 1x/hari, konsistensi lunak, warna feses kecoklatan, bau menyengat, tidak menimbulkan rasa sakit ketika feses BAK : 5x/hari, pancaran normal, bau menyengat, warna kuning pekat. d. Pola Aktifitas dan Latihan 

Sebelum Sakit : Mampu melakukan aktifitas sendiri, Skor kemampuan perawatan diri aktifitas dan latihan = 0 (mandiri)



Saat sakit

:

Membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan ADL, Skor perawatan diri aktifitas dan latihan = 2 (dibantu orang lain). e. Pola Istirahat Tidur 

Sebelum sakit : Lama tidur > 8 jam/hari, tidur 2 x/hari pada siang dan malam hari, kualitas tidur nyenyak.



Saat sakit: Klien tidur hanya 4 jam dan sering terbangun, kualitas tidur tidak nyenyak.

41

f. Pola Berpakaian 

:

Sebelum sakit : Mampu memakai pakaian secara mandiri, skor kemampuan perawatan diri berpakaian = 0 (mandiri) baju yang digunakan setiap hari bersih



Saat sakit

:

Berpakaian dibantu oleh keluarga, skor kemampuan perawatan diri berpakaian = 2 (dibantu orang lain), baju yang digunakan setiap hari bersih g. Pola Rasa Nyaman: 

Sebelum sakit : Tidak merasakan nyeri



Saat sakit

:

Pasien memegangi badannya, pasien mempertahankan posisi badannya dengan posisi tidur. P = Nyeri tubuh, badan sakit semua Q = diremas-remas R = Seluruh badan S = Skala 4 T = Terus menerus h. Pola Aman 

Sebelum sakit : Klien merasa aman



Saat sakit

:

Klien merasa aman ketika di RS, klien sudah dapat beradaptasi dengan ruangan. i. Pola Kebersihan diri 

Sebelum sakit : Klien mandi 2x/hari, setiap mandi berganti pakaian bersih



Saat sakit

:

Klien diseka badannya oleh kelurga 2x/hari

42

j. Pola Komunikasi 

Sebelum sakit : Mampu berkomunikasi dengan baik



Saat sakit

:

Mampu berkomunikasi dengan baik, ketika ditanya dapat merespon dengan baik k. Pola Ibadah 

Sebelum sakit : Menjalankan kewajiban sholat 5 waktu



Saat sakit

:

Ketaatan dalam menjalankan ibadah kurang, hanya berdoa saja di tempat tidur l. Pola Produktifitas : 

Sebelum sakit : Klien mampu menjalankan aktifitasnya dan berkerja seperti biasa dari pagi hingga sore



Saat sakit

:

Klien tidak dapat beraktifitas seperti sebelum sakit dan tidak mampu melakukan pekerjaannya m. Pola Rekreasi 

Sebelum sakit : Sering berlibur bersama keluarga dan sering bersantai untuk menonton TV dan bermain hp sebagai hiburan.



Saat sakit

:

Banyak hambatan untuk dapat berekreasi terkait dengan penyakit dan tidak dapat menonton TV n. Pola kebutuhan belajar 

Sebelum sakit : Klien tertarik dengan informasi baru dan suka untuk membaca

43



Saat sakit

:

Klien berusaha untuk mengetahui lebih jauh mengenai penyakitnya dengan mencari di internet 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Tingkat Kesadaran: composmetis GCS : verbal 5, psikomotor : 6 Mata : 4 b. Tanda – tanda vital : Nadi = 105x/menit, Suhu = 38oC, TD = 100/70 mmHg, RR = 22x/menit c. Keadaan Fisik: 1) Kepala dan leher: a) Kepala : -

Inspkesi = lonjong, kulit kepala bersih, rambut klien tidak rontok, warna hitam, bau rambut tik berbau wajah pucat, struktur wajah simestris

-

Palpasi =: ubun – ubun datar, tidak ada benjolan

b) Mata -

Inspeksi = mata simetris

-

Inspeksi dan palpasi = tidak ada edema, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tidak ada ptosis, strabismus, bulu mata tidak rontok

-

Inpeksi pupil = refleks pupil baik, pupil mengecil

-

Inspeksi kornea dan iris = tidak ada peradangan,gerakan bola mata normal

c) Hidung -

Inspeksi = tulang hidung dan posisi septum nasi tidak ada pembengkakan, lubang hidung tidak ada sekret

-

Palpasi = sinus maksilaris frontalis dan etmoidalis tidak ada nyeri tekan

44

d) Telinga -

Inspeksi dan palpasi = bentuk telinga simestris, ukuran telinga, keteganggan daun telinga,

-

Inspeksi = tidak ada serumen, tidak ada benda asing, tidak ada pendarahan, membran telinga utuh

e) Mulut -

Inspeksi = keadaan bibir tidak sianosis, bibir kering, tidak ada labioschizis, gusi dan gigi normal, tidak ada caries gigi, ada karang gigi, abses tidak ada, lidah kotor, tidak ada pembesaran tonsil

f) Leher -

Inspeksi dan palpasi = posisi trahea simestris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis

2) Dada 1. Paru -

Inspeksi = bentuk thoraks normal, pola nafas vesikuler, tidak ada sianosis, tidak ada sputum

-

Palpasi = vocal vremitus getaran sama kanan dan kiri

-

Perkusi = suara sonor

Auskultasi = suara nafas vesikuler, intensitas dan kualitas suara kiri dan kanan sama, Suara nafas vesikuler RR: 20 x/menit

Ronkhi

Whezing

45

2. Jantung -

Inspeksi dan palpasi prekordium : ruang intercosta II pulpasi tidak ada, intercosta V pulpasi tidak ada, ictus cordis berada pada ICS V

-

Perkusi = suara redup

-

Auskultasi BJ I-III = dalam batas normal, tidak ada suara tambahan mur-mur

3) Payudara dan Ketiak -

Inspeksi = puting dan aerola bersih, payudara simetris

-

Palpasi = tidak ada benjolan

4) Abdomen -

Inspeksi = bentuk abdomen buncit

-

Perkusi = terdengar suara timpani,

-

Palpasi = pada hepar lunak, tegas, tidak ada benjolan, tidak ada, nyeri tekan di ulu hati, pembesaran lien

-

Auskultasi = peristaltik 15x/menit

5) Genetalia Pasien tidak terpasang kateter 6) Integumen -

Inspeksi = kulit bersih, dan memerah

-

Palpasi = kulit teraba hangat, turgor kulit < 2 dektik, tidak ada edema

7) Ekstremitas -

Atas = Klien terpasang infus pada vena metacarpal cairan asering 500 ml/24 jam, tidak ada edema pada tangan, Kekuatan otot 5 5

-

Bawah = refleks patella positif, tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 5

8) Neurologis -

Status mental dan emosi = pasien terlihat gelisah, orientasi baik,

-

Pengkajian saraf kranial = dalam batas normal

-

Pemeriksaan Refleks = dalam batas normal

46

5. Pemeriksaan penunjang a. Data Laboratorium Tanggal

Hematologi

Nilai rujukan

Pemeriksaan 11-02-2019

Hemoglobin : 13,3 g/dl

11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit : 3,14 10^3/ul

3.60 – 11.00 10^3/ul

Trombosit : 69 10^3/ul

150-400 10^3/ul

Hematokrit: 43,9%

35,0 – 47,0 %

b. Pemeriksaan radiologi Tidak ada c. Hasil Konsultasi Tidak ada d. Pemeriksaan penunjang diagnosa lain Tidak ada

Surabaya, 11 Februari 2019

Perawat

47

3.1.3

Analisa Data Nama

: Nn. D

No. RM

: 12731XXX

No. 1.

DATA S = pasien mengatakan badan panas sudah 4 hari

INTERPRETASI

MASALAH

Virus masuk dalam

Hipertermia

pembuluh darah

(D. 0130)

O= -

TD 100/70mmHg

-

N 105x/menit, cepat dan

Menstimulasi sel host inflamasi

lemah -

Suhu = 38 oC

Memproduksi

-

RR 22x/menit

endogenus pirogen

-

SPO2 96%

-

Kulit merah

Endothelium

-

Kulit kering

hipotalamus

-

Bibir kering

meningkatkan produksi prostaglandin dan neurotransmiter

Prostaglansin berikatan dengan neuron prepiotik di hipotalamus

Meningkatkan thermostat ‘set pont’ pada pusat thermoregulator

48

No.

DATA

INTERPRETASI

MASALAH

Demam 2.

DS: P : K lien mengatakan badan terasa sakit semua

Virus dengue

Nyeri Akut

berikatan dengan

(D.0077)

antibodi

Q = diremas-remas R = Seluruh badan

Terbentuk komplek

S = Skala 4

antibodi dalam

T = Terus menerus

sirkulasi darah

O: -

Klien terlihat mempertahankan posisi tidur

-

Melepaskan histamin yang bersifat vasoaktif

Klien nampak memegangi badannya

Permeabilitas pada

-

Klien nampak gelisah

dinding pembuluh

-

Pasien sulit tidur, hanya

darah

tidur 4 jam dan sering terbangun -

TD 100/70mmHg

-

N 105x/menit, cepat dan

Penurunan jumlah cairan intravaskuler

lemah

Peningkatan

-

Suhu = 38 oC

viskositas isi

-

RR 22x/menit

pembuluh darah

-

SPO2 96% Aliran darah terhambat suplay oksigen ke jaringan tidak adekuat

49

No.

DATA

INTERPRETASI

MASALAH

Penimbunan asam laktat dijaringan

Penimbunan ujung ujung saraf oleh asam laktat

Nyeri akut

3.

DS : Klien mengeluh mual

Virus bereaksi

Nausea

dengan antibodi

(D. 0076)

dan tidak nafsu makan DO : -

Klien tampak pucat

-

Klien makan makanan dari RS habis 3 sendok

-

TD 100/70mmHg

-

N 105x/menit, cepat dan lemah

-

Suhu = 38 oC

-

RR 22x/menit

-

SPO2 96% -

Menstimulasi proses peradangan

Menstimulasi medula vomiting

Mual

50

3.1.4

Diagnosa Keperawatan Nama

: Nn. D

No. RM : 12731XXX No

Tanggal/jam

Diagnosa Keperawatan

ditemukan 1.

2.

3.

11 Februari

Tanggal Teratasi

Hipertermia

berhubungan

12 Februari

2019

dengan proses penyakit D.0130

2019

11 Februari

Nyeri akut berhubungan dengan

12 Februari

2019

agen pencedera fisiologi D.0077

2019

11 Februari 2019

TTD

Nausea

berhubungan

iritasi lambung D.0076

dengan

12 Februari 2019

Perawat

Perawat

Perawat

3.1.5 Intervensi Nama

: Nn. D

No. RM : 12731XXX Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Senin/ 11 Februari 2019

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hipertermi berkurang dengan kriteria

Intervensi Manajemen Hipertermia I.15506

Mahasiswa

Observasi

Kelompok

1. Monitor tanda vital

hasil: -

TTD

12

2. Longgarkan atau lepaskan TTV dalam batas normal TD 110-120/60-80 mmHg

pakaian Terapeutik

N 60-100x/m

-

RR 15-24x/m

3. Berikan cairan oral

T 36 - 37,50C

4. Berikan kompres hangat pada

SPO2 >95%

dahi, lipatan ketiak, dan lipatan

Warna kulit normal tidak

paha

memerah -

Edukasi

Kulit tidak kering

51

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil -

Bibir tidak kering

TTD Intervensi

5. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 6. Kolaborasi pemberian cairan 7. Kolaborasi pemberian antipiretik

Senin/ 11 Februari 2019

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

Manajemen Nyeri I. 08238

Perawat

Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

-

Klien tidak mengeluh nyeri

-

Klien tidak gelisah

-

Tanda vital dalam batas normal TD 110-120/60-80 mmHg N 60-100x/m

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Memonitor TTV 4. Identifikasi respon non verbal 5. Identifikasi faktor yang

RR 15-24x/m

52

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

-

TTD Intervensi

T 36 - 37,50C

memperberat dan memperingan

SPO2 >95%

nyeri

Klien istirahat tidur > 8 jam perhari

Terapeutik 6. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi ras nyeri Edukasi 7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 9. Kolaborasi pemberian analgesik

Senin/ 11 Februari 2019

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nausea berkurang dengan kriteria

Manajemen Mual I. 03117

Perawat

Observasi 1. Monitor frekuensi, durasi mual

53

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil hasil:

TTD Intervensi

2. Identifikasi dampak mual

-

Klien tidak mengeluh mual

-

Klien berminat makan

-

Klien tidak pucat

-

Tanda vital dalam batas normal TD 110-120/60-80mmHg N 60-100x/menit RR 15-24 x/menit T 36-37,5oC SPO2.95%

terhadap kualitas hidup 3. Monitor asupan nutrisi Terapeutik 4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Edukasi 5. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup 6. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian antiemetik

54

i. Intervensi Nama

: Nn. D

No. RM : 12731XXX Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Senin/ 11 Februari 2019

1

TTD Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen Hipertermia I.15506

keperawatan 1x24 jam diharapkan

Observasi

hipertermi berkurang dengan kriteria

8. Monitor tanda vital

hasil:

9. Longgarkan atau lepaskan

-

TTV dalam batas normal TD 110-120/60-80 mmHg

-

pakaian Terapeutik

N 60-100x/m

10. Berikan cairan oral

RR 15-24x/m

11. Berikan kompres hangat pada

T 36 - 37,50C

dahi, lipatan ketiak, dan lipatan

SPO2 >95%

paha

Warna kulit normal tidak memerah

-

Kulit tidak kering

-

Bibir tidak kering

Perawat

Edukasi 12. Anjurkan tirah baring Kolaborasi 13. Kolaborasi pemberian cairan

55

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

TTD Intervensi

14. Kolaborasi pemberian antipiretik

Senin/ 11 Februari 2019

2

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen Nyeri I. 08238

keperawatan 1x24 jam diharapkan

Observasi

nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

10. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

-

Klien tidak mengeluh nyeri

-

Klien tidak gelisah

11. Identifikasi skala nyeri

-

Tanda vital dalam batas

12. Memonitor TTV

normal

13. Identifikasi respon non verbal

TD 110-120/60-80 mmHg

14. Identifikasi faktor yang

intensitas nyeri

N 60-100x/m

memperberat dan memperingan

RR 15-24x/m

nyeri

T 36 - 37,50C SPO2 >95% -

Perawat

Klien istirahat tidur > 8 jam perhari

Terapeutik 15. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi ras nyeri Edukasi

56

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

TTD Intervensi

16. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 17. Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 18. Kolaborasi pemberian analgesik Senin/ 11 Februari 2019

3

Setelah dilakukan tindakan

Manajemen Mual I. 03117

keperawatan 1x24 jam diharapkan

Observasi

nausea berkurang dengan kriteria

8. Monitor frekuensi, durasi mual

hasil:

9. Identifikasi dampak mual

-

Klien tidak mengeluh mual

-

Klien berminat makan

-

Klien tidak pucat

-

Tanda vital dalam batas normal TD 110-120/60-80 mmHg N 60-100x/m RR 15-24x/m

Perawat

terhadap kualitas hidup 10. Monitor asupan nutrisi Terapeutik 11. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Edukasi 12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

57

Hari/ Tanggal

No.Dx

Rencana Perawatan Tujuan dan Kriteria Hasil T 36 - 37,50C SPO2 >95%

TTD Intervensi

13. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak Kolaborasi 14. Kolaborasi pemberian antiemetik

58

i. Implementasi Nama

: Nn. D

No. RM : 12731XXX Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

Senin/ 11-2-2019/ 09.15

1

09.20

09.30 09.40

09.50

10.00

Tindakan Keperawatan

1. Memberikan cairan infus - Masuk cairan NaCl 0,9% 63 ml/jam 2. Mengukur tanda vital TD 100/70 mmHg N 105x/m Cepat dan lemah T 380C RR 22x/m SPO2 96% 3. Mengkolaborasi pemberian antipiretik - Memberikan obat paracetamol 500 mg melalui oral, tidak terdapat efek samping setelah pasien minum obat 4. Memberikan kompres hangat pada dahi, lipatan ketiak, dan lipatan paha - Keluarga memberikan kompres hangat di dahi dan lipatan ketiak. Klien masih panas. 5. Menganjurkan klien dan keluarga melonggarkan atau melepas pakaian - Klien memahami bahwa tidak memakai pakaian yang ketat dan tebal, harus menggunakan pakaian yang tipis.

TTD

Perawat

59

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

09.20

09.25

TTD

6. Menganjurkan klien minum lebih banyak minimal 8 gelas perhari/ 2500ml/hari - Klien pagi ini masih minum 250ml. 7. Menganjurkan tirah baring - Klien dan keluarga paham bahwa klien harus lebih banyak istirahat-tidur

10.05

Senin/ 11-2-2019/ 09.20

Tindakan Keperawatan

2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: klien mengeluh badan sakit semua, sakit di antara dada dan perut Q: seperti diremas-remas R: Seluruh badan S: klien nyeri skala 4 T: Terus menerus 2. Mengukur tanda vital TD 110/70 mmHg N 105x/m Cepat dan lemah T 380C RR 22x/m SPO2 96% 3. Mengidentifikasi respon non verbal Klien terlihat diam memegangi badannya dan cemas

Perawat

60

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

09.30

09.45

10.00

09.25 09.30

TTD

4. Mengkolaborasikan pemberian obat intravena - Klien mendapatkan ranitidin 50mg. Tidak terdapat efek samping setelah pasien mendapatkan injeksi obat 5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Klien memperingan nyeri dengan mempertahankan posisi tidurnya 6. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi untuk mengurangi ras nyeri Klien paham bila merasa sakit klien melakukan nafas dalam, klien dapat mempraktikkan dengan benar. 7. Menjelaskan penyebab nyeri Klien memahami bahwa virus yang dibawa oleh nyamuk aides menyebabkan nyeri seluruh tubuh. Dan peningkatan asam lambung.

09.35

Senin/ 11-2-2019/ 09.15

Tindakan Keperawatan

3 1. Memonitor frekuensi, durasi mual - Klien mengatakan pagi ini sudah mual ingin muntah 3x, kurang lebih setiap 15 menit atau setengah jam. Terutama setelah kemasukan makanan 2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup - Klien mengatakan malas makan, tidak nafsu makan. 3. Mengkolaborasi pemberian obat intravena

Perawat

61

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

10.10

10.30

09.20

09.30

TTD

Klien mendapatkan metoclopramide 50ml, tidak terdapat efek samping setelah pasien mendapatkan injeksi obat 4. Memonitor asupan nutrisi diit TKTP 2100/hari Klien makan makanan dari RS hanya 3 SDM dan tidak mau lagi. 5. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan menarik - Klien paham penjelasan dari perawat bahwa harus makan sedikit-sedikit tetapi sering. 6. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup - Klien paham bahwa sebaiknya beraktivitas di tempat tidur, tidak boleh keluar.

10.00

Selasa/ 12-2-2019/ 09.15

Tindakan Keperawatan

1 1. Memberikan cairan infus - Masuk cairan NaCl 0,9% 63 ml/jam 2. Mengukur tanda vital TD 110/70 mmHg N 78 lemah T 37,70C RR 20x/m SPO2 95% 3. Mengkolaborasi pemberian antipiretik - Memberikan obat paracetamol 500mg melalui oral, tidak

Perawat

62

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

09.40

09.20

TTD

terdapat efek samping setelah pasien meminum obat 4. Memberikan kompres hangat pada dahi, lipatan ketiak, dan lipatan paha - Keluarga memberikan kompres hangat di dahi dan lipatan ketiak. 5. Menganjurkan klien minum lebih banyak minimal 8 gelas perhari/ 2500ml/hari - Klien pagi ini masih minum kurang lebih 400 ml

10.00

Selasa/ 12-2-2019/ 09.20

Tindakan Keperawatan

2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P: klien mengeluh badan sakit semua, sakit di antara dada dan perut Q: seperti ditusuk-tusuk R: Seluruh badan S: klien nyeri skala 2 T: Terus menerus 2. Mengukur tanda vital TD 110/70 mmHg N 78 lemah T 37,70C RR 20x/m SPO2 95%

Perawat

63

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

09.30

3

09.30

10.00

10.10 Rabu/ 13-2-2019/ 09.15

TTD

3. Mengkolaborasikan pemberian obat intravena Klien mendapatkan ranitidine 50mg, tidak terdapat efek samping setelah pasien mendapatkan injeksi obat 4. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Klien paham bila merasa sakit klien melakukan nafas dalam, klien dapat mempraktikkan dengan benar.

09.45

Selasa/ 12-2-2019/ 09.15

Tindakan Keperawatan

1. Memonitor frekuensi, durasi mual - Klien mengatakan pagi ini mual satu kali setelah makan, 2. Mengkolaborasi pemberian obat intravena Klien mendapatkan metoclopramide 10 ml, tidak terdapat efek samping setelah pasien mendapatkan injeksi obat 3. Memonitor asupan nutrisi Klien makan makanan dari RS habis setengah porsi dan tidak mau lagi. 4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan menarik - Klien paham penjelasan dari perawat bahwa harus meningkatakan asupan makanan, makan sedikit-sedikit tetapi sering.

Perawat

1. Memberikan cairan infus - Masuk cairan NaCl 0,9% 63 ml/jam

Perawat

1

64

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

09.20

Rabu/ 13-2-2019/ 09.20

2.

09.30

09.30

TTD

Mengukur tanda vital TD 100/70mmHg N 82x/m T 36,10C RR 20x/m SPO2 98x/m

2

09.25

Rabu/ 13-2-2019/ 09.15

Tindakan Keperawatan

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Klien mengatakan badannya sudah tidak sakit 2. Mengukur tanda vital TD 100/70mmHg N 82x/m T 36,10C RR 20x/m SPO2 98x/m 3. Mengkolaborasikan pemberian obat intravena Klien mendapatkan ranitidine 10mg

Perawat

1. Memonitor frekuensi, durasi mual - Klien mengatakan sudah tidak mual 2. Mengkolaborasi pemberian obat intravena

Perawat

3

65

Hari/ Tanggal/ Jam

10.00

10.10

No. Dx

Tindakan Keperawatan

TTD

Klien mendapatkan metoclopramide 50ml. Tidak terdapat efek samping setelah pasien mendapatkan injeksi obat 3. Memonitor asupan nutrisi Klien makan makanan dari RS habis setengah porsi dan mau nyemil jajanan basah 4. Menganjurkan makan dalam jumlah kecil dan menarik - Klien paham penjelasan dari perawat bahwa harus tetap meningkatkan makan.

66

3.1.8 Evaluasi Nama

: Nn. D

No. RM : 12731XXX No 1

Hari/ Tanggal/ Jam Senin/ 11 Februari 2019/ 13.30

No. Dx 1

Evaluasi S: klien dan keluarga mengatakan panas sudah turun setelah diberikan obat, tetapi sekarang hangat kembali O: - Kulit klien masih terlihat memerah - Kulit kering - Bibir kering - TD 100/70 mmHg - N 105x/m Cepat dan lemah - T 37,80C - RR 22x/m - SPO2 96% A: Masalah Hipertermi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,3,4,6,7

TTD Perawat

2

Senin/ 11 Februari 2019/ 13.30

2

S: Klien mengatakan badannya masih sakit semua, diantara perut dan dada masih sakit P: klien mengeluh badan sakit semua Q: seperti diremas-remas R: Seluruh badan S: klien nyeri skala 4 T: Terus menerus

Perawat

67

No

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

Evaluasi O: - Klien terlihat masih mempertahankan posisi tidur - Memegangi badannya yang sakit - Klien tampak gelisah - TD 110/70 mmHg - N 105x/m Cepat dan lemah - T 380C - RR 22x/m - SPO2 96% A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,6,9

TTD

3

Senin/ 11 Februari 2019/ 13.30

3

S: Klien mengatakan masih sering mual, tidak mau makan, hanya makan 3 SDM saja tadi pagi. O: - Klien masih tidak nafsu makan - Klien masih terlihat pucat - Nadi cepat dan lemah 105x/m - Klien makan 3 SDM A: Masalah nausea belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,3,4,7

Perawat

4

Selasa/ 12 Februari 2019/ 13.30

1

S: klien dan keluarga mengatakan panas sudah turun setelah diberikan obat. O: - Kulit klien sudah tidak memerah - Kulit kering

Perawat

68

No

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

Evaluasi

TTD

- Bibir kering - TD 110/70 mmHg - N 89 lemah - T 37,70C - RR 20x/m - SPO2 95% A: Masalah Hipertermi teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,3,4,6,7 5

Selasa/ 12 Februari 2019/ 13.30

2

S: Klien mengatakan badannya masih sedikit sakit tidak seperti kemarin, sudah berkurang. P: klien mengeluh badan sakit Q: seperti ditusuk-tusuk R: Seluruh badan S: klien nyeri skala 2 T: Terus menerus O: - Klien terlihat masih mempertahankan posisi tidur - Pasien tidak gelisah - TD 110/70 mmHg - N 89 lemah - T 37,70C - RR 20x/m - SPO2 95% A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

Perawat

69

No

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

Evaluasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,6,9

TTD

6

Selasa/ 12 Februari 2019/ 13.30

3

S: Klien mengatakan sudah tidak mual, tetapi masih sulit makan O: - Klien masih tidak nafsu makan - Klien terlihat tidak pucat - Nadi lemah 89x/m - Klien makan habis setengah porsi A: Masalah nausea teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,3,4,7

Perawat

7

Rabu/ 13 Februari 2019/ 12.00

1

S: klien dan keluarga mengatakan sudah tidak panas O: - Kulit klien sudah tidak memerah, tidak kering - Bibir lembab - TD 100/70mmHg - N 82x/m - T 36,10C - RR 20x/m - SPO2 98x/m A: Masalah Hipertermi teratasi P: Hentikan intervensi, klien KRS - Edukasi kontrol sesuai jadwal - Edukasi minum obat sesuai jadwal - Edukasi minum banyak ketika panas terulang

Perawat

70

No

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx -

Evaluasi Edukasi untuk makan sedikit tapi sering jika mual Edukasi aktivitas yang tidak berlebihan Edukasi jika terjadi perdarahan, maka segera bawa ke fasilitas terdekat

TTD

8

Rabu/ 13 Februari 2019/ 13.30

2

S: Klien mengatakan badannya sudah tidak sakit O: - Wajah klien tidak pucat, terlihat fresh - Tidak gelisah - Klien bisa tidur dan tidak terbangun - TD 100/70mmHg - N 82x/m - T 36,10C - RR 20x/m - SPO2 98x/m A: Masalah nyeri teratasi P: Hentikan intervensi, klien KRS

Perawat

9

Rabu/ 13 Februari 2019/ 13.30

3

S: Klien mengatakan sudah tidak mual, sudah enak makan, dan klien sudah mau nyemil makanan ringan O: - Klien sudah nafsu makan - Klien tidak terlihat pucat - Nadi 82x/m - Klien makan habis setengah porsi dan klien nyemil snack A: Masalah nausea teratasi

Perawat

71

No

Hari/ Tanggal/ Jam

No. Dx

Evaluasi P: Hentikan intervensi, klien KRS - Edukasi diit yang tepat yaitu makan sayur dan buah secara rutin setiap hari

TTD

72

BAB 4 PEMBAHASAN

Penulis akan membahas tentang kesenjangan antara teori dan hasil pengambilan data. Bab ini akan menguraikan pembahasan tentang “Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Diagnosa Medis DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) Yang Mengalami Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Termoregulasi” pada tanggal 11 – 14 Februari 2019.

4.1

Pengkajian Pengkajian didapatkan data berupa alasan klien masuk ke rumah sakit yaitu

klien merasa demam sudah 4 hari, badan terasa sakit semua, mual, badan terasa lemas. Keluhan utama yang dirasakan klien yaitu badan terasa panas. Hasil observasi menunjukkan suhu badan klien panas, klien nampak lemah dan gelisah, serta memegangi bagian anggota tubuh yang merasa nyeri yaitu nyeri selurug tubuh seperti diremas-remas di seluruh badan dengan skala nyeri 4 rasanya terus menerus. Ketika nyeri datang yang dilakukan adalah mempertahankan tirah baring dan memegangi anggota tubuhnya. Klien mengeluh merasa mual, keadaan lebuh berat ketika klien setelah makan. Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 105x/menit, suhu : 38oC, RR : 22x/menit, akral teraba dingin. Manifestasi klinik yang di ditemukan saat pengkajian maka sesuai dengan teori Khair (2013) yang menyatakan bahwa manifestasi klinis pada penderita DHF yaitu demam yang cukup tinggi, nyeri sendi dan otot serta mual. Klien dengan DHF mengeluh nyeri, myalgia, anoreksia, dan nausea (Gubler, 1998). Pemeriksaan umum dan pemeriksaan khusus DHF Grade I dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan HB, hematokrit, leukosit dan trombosit. Dalam penyakit DHF yang menjadi prioritas adalah kadar trombosit. Kadar trombosit pada Nn. D pada hari ke 4 yaitu 69000/ul, maka dapat disimpulkan klien sudah mengalami trombositopenia (penurunan kadar trombosit) hal ini sesuai dengan teori Price & Wilcon (2000) yang menyatakan akibat dari virus dengue dalam peredaran

73

74

darah

akan

menyebebkan

depresi

sumsum

tulang sehingga

akan

terjadi

trombositopenia. Pengkajian dilakukan kepada klien terdapat kesenjangan antara teori dengan keadaan klien seperti yang penulis temukan yaitu pada teori adanya penurunan suhu tubuh pada demam hari ketiga yang disebut fase kritis dan suhu akan naik kembali pada hari ke tujuh sedangkan pada keadaan klien ditemukan klien demam pada hari ke empat dan pada hari kelima klien mengalami kenaikan suhu dan terjadi penurunan mulai hari ke enam. Pada hari ketujuh suhu klien dalam batas normal sehingga dokter sudah memperbolehkan untuk pulang.

4.2

Diagnosa Keperawatan

1.

Hipertermia Hipertermia merupakan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal. Pada

Nn. D didapatkan data subjektif pasien mengatakan badan panas sudah 4 hari dan data objektifnya adalah TD 100/70mmHg, N 105x/menit, cepat dan lemah, suhu = N 105x/menit, cepat dan lemah, suhu = 38 oC, RR 22x/menit, SPO2 96%, kulit merah, kulit kering, dan bibir kering. Berdasarkan teori menurut PPNI (2016), pengangkatan diagnosa hipertermia mempunyai gejala dan tanda mayor minor diantaranya yaitu suhu tubuh diatas normal, kulit memerah, takikardia dan kulit teraba hangat. Dari asuhan keperawatan diatas menunjukkan bahwa data klien sudah sesuai dengan teori. 2.

Nyeri akut Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlanjut kurang dari 3 bulan. Dengan tanda dan gejala pada Nn. D secara subjektif klien mengeluh nyeri karena inflamasi seperti diremas remas pada seluruh tubuh dengan skala 4 nyeri terus menerus datang. Sedangkan objektif mempertahankan posisi tidur, nampak memegangi bagian yang sakit, gelisah , N = 105x/menit (takikardi) teraba lemah, sulit tidur.

75

Hal ini sesuai dengan teori PPNI (2016), pengangkatan diagnosa nyeri akut mempunyai gejala dan tanda mayor minor diantaranya yaitu klien mengeluh nyeri, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Dari asuhan keperawatan diatas menunjuukan bahwa data klien sudah sesuai dengan teori. 3.

Nausea Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang

dapat mengakibatkan muntah (PPNI, 2016). Dengan tanda dan gejala pada Nn. D secara subjektif klien mengeluh mual, nampak pucat, nadi 105x/menit (takikardi) teraba lemah,porsi makan tidak habis. Hal ini sesuai dengan teori PPNI (2016), pengangkatan diagnosa nausea mempunyai gejala dan tanda mayor minor diantaranya yaitu klien mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak berminat makan, pucat, takikardia. Dari asuhan keperawatan diatas menunjukkan bahwa data klien sudah sesuai dengan teori.

4.3

Rencana Tindakan Keperawatan Terdapat beberapa rencana tindakan keperawatan di dalam Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) yang di terapkan pada klien, dan secara umum tahap perencanaan tinjauan kasus mengacu pada tinjauan teori, tetapi tetap disesuaikan dengan situasi dan kondisi baik klien maupun prosedur rumah sakit. Sehingga tidak semua perencanaan keperawatan yang ditetapkan dari teori dapat diterapkan pada kasus. Pada hal ini intervensi yang diterapkan pada kasus mencakup 4 tindakan yaitu observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi. Rencana tindakan pada diagnosa hipertermia sesuai kasus yaitu monitor tanda-tanda vital, longgarkan atau lepaskan pakaian, anjurkan minum yang banyak, berikan kompres hangat pada dahu, ketiak, dan lipatan paha, anjurkan istirahat yang cukup, kolaborasi pemberian cairan dan antipiretik. Rencana tindakan pada diagnose nyeri akut yaitu identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, dan skala nyeri, identifikasi respon verbal, ajarkan teknik nonfarmakologi nafas dalam, menjelaskan penyebab nyeri, dan kolaborasi pemberian analgesik. Dan Rencana tindakan pada diagnose nausea yaitu monitor frekuensi durasi mual, monitor asupan nutrisi, berikan

76

makan sedikit tapi sering, anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak, kolaborasi pemberian antiemetik.

4.4

Pelaksanaan Keperawatan Pelaksanaan keperawatan pada Nn.D yaitu untuk masalah keperawatan

hipertermi yang telah dilakukan adalah memberikan kompres dengan air hangat dengan tujuan yaitu menurunkan panas. Rasional yang didapat yaitu dengan adanya evaporasi sehingga akan mempercepat dalam penurunan panas. Memonitor tandatanda vital dengan tujuan yaitu mendeteksi adanya perubahan suhu tubuh dapat menunjukkan bahwa klien mengalami hipertemi. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis dengan rasional membantu mempermudah penguapan panas. Menganjurkan klien istirahat dengan rasional meminimalisir produksi panas yang dihasilkan oleh tubuh (Doengoes, 2000). Menurut Aziz (2012), mengatakan bahwa teknik kompres hangat selama 2030 menit menggunakan air hangat pada leher, kedua ketiak, lipatan paha, dan pada lutut bagian dalam dapat menurunkan suhu tubuh 0,20C. Selain itu cara kompres hangat dapat membantu panas keluar dari tubuh melalui kulit dengan cara evaporasi. Karena kompres hangat dapat menyebabkan pori-pori kulit melebar sehingga dapat mengakibatkan suhu tubuh menurun. Masalah keperawatan nyeri akut yang telah dilakukan adalah mengukur tandatanda vital dengan tujuan mendeteksi adanya perubahan system tubuh. Rasioan yang didapat yaitu perubahan frekuensi nadi dapat menunjukkan bahwa klien mengalami hipertermi. Intervensi selanjutnya yaitu menganjurkan teknik non farmakologi dengan nafas dalam dengan rasional mereleksasikan otot tubuh sehingga dapat menurunkan intensitas nyeri (Doengoes, 2000). Selain itu, teknik relaksasi juga merubah respon penerimaan (psikologis) terhadap prosedur keperawatan menjadi adaptif (Yuni, 2008). Jadi dalam tindakan keperawatan untuk menurunan intensitas nyeri dapat dilakukan teknik nafas dalam. Masalah keperawatan nausea yang telah dilakukan adalah menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan rasional

makan sedikit dapat menurunkan

77

kelemahan dan meningkatkan masukan, serta mencegah distensi gaster (Doengoes, 2000). Menurut penelitian Madesu (2007), mengatakan bahwa klien dengan DHF tidak memiliki diit khusus, klien perlu mempertahankan ketahanan tubuhnya dengan cara makan sedikit tapi sering. Hal ini juga dapat menjaga agar asam lambung tidak naik, sehingga mual dapat diminimalisir dengan memasukkan makanan ke tubuh. Penulis berpendapat bahwa pelaksanaan keperawatan yang dilakukan mengacu

pada

perencanaan

yang

telah

dibuat

sebelumnya

dan

dapat

diimplementasikan pada klien dengan respon data objektif, yaitu keluarga klien dapat mengerti dan memahami apa yang sudah diajarkan. Kekuatan dari implementasi yang sudah diberikan adalah selama dilakukan tindakan keperawatan, keluarga klien kooperatif dan mendukung setiap tindakan yang dilakukan, serta melakukan apa yang sudah diajarkan secara mandiri, sehingga tidak ada hambatan selama dilakukan tindakan keperawatan.

4.5

Evaluasi Keperawatan Tahap evaluasi antara teori dan kasus sama yaitu menggunakan SOAP dalam

melaksanakan evaluasi. Masalah keperawatan yang didapatkan yaitu hipertermi, nyeri akut, nausea sudah teratasi dengan adanya bukti yang menunjukkan peningkatan perubahan kondisi klien. Klien pulang pada hari ke tiga setelah dilakukan tindakan keperawatan dan terhitung tujuh hari dari pasien demam. Hal ini sesuai dengan teori Wong (2008), bahwa pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari yang diikuti fase kritis selama dua sampai tiga hari. Hal ini sesuai dengan penelitian Nisa (2013), bahwa perawatan pasien dengan DHF paling banyak yaitu selama 3 hari perawatan. Kemudian klien keluar rumah sakit dengan diberikan edukasi mengenai jadwal kontrol yang sesuai, menganjurkan untuk meminum obat sesuai dengan jadwal yang telah diberikan, mengedukasi aktivitas yang cukup, apabila menemukan perdarahan untuk segera dibawa ke fasilitas terdekat, serta menyarankan untuk meningkatkan asupan makanan terutama sayur dan buah untuk meningkatkan daya tahan tubuh klien

BAB 5 PENUTUP

5.1

Kesimpulan Dengue haemorrhagic fever (dhf) atau demam berdarah dengue adalah

penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes egypty. Penularan virus dengue melalui beberapa vektor. Sampai saat ini telah diketahui beberapa nyamuk sebagai vektor dengue. Tanda dan gejala yang dapat muncul yaitu demam atau riwayat demam akut, antara 2 sampai 7 hari, uji bendung positif, ptekie, ekimosis atau purpura, perdarahan mukosa (epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain, hematemesis atau melena, trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul). Masalah keperawatan yang dapat muncul pada pasien dengan dhf antara lain hipertermi, nyeri akut, dan nausea. Masalah keprawatan yang ditemukan disesuaikan dengan intervensi yang akan diterapkan, sehingga masalah keperawatan bisa teratasi dengan baik. Berdasarkan hasil tindakan keperawatan, masalah keperawatan klien sudah teratasi dengan baik dan perlu dilanjutkan dengan edukasi keluar rumah sakit agar masalah tidak muncul kembali.

5.2

Saran Setelah kita mengetahui penyebab dan cara merawat pasien dengan penyakit

DHF, kita dapat melakukan asuhan keperawatan kebutuhan dasar manusia kooompres hangat, menganjurkan minum yang banyak pada pasien yang mengalami demam. Mengedukasi relaksasi nafas dalam pada pasien dengan nyeri akut, menganjurkan makan sedikit tapi sering pada pasien dengan keluhan mual, serta memberikan informasi kepada masyarakat untuk selalu memperhatikan lingkungan agar terhindar dari virus dengue dan meningkatkan pola hidup sehat.

78

79

DAFTAR PUSTAKA

Arief, M. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Medica Aeculpalus. Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Bulechek, M. G. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) . Indonesia: Mocomedia. Dinkes. (2016). Jumlah Kasus DBD Jawa Timur. Kompas, 1-3. Hanifah. (2011). Komplikasi dan Pencegahan Demam Berdarah. 2-5. Hardinegoro, S., Soegijanto, S., & Wuryono, S. S. (2006). Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. 4th ed. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Hidayat. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Buku I. Jakarta: Salemba Medika. Hidayat, A. A. (2009). Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untu Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika. Muwarni, A. (2011). Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Jilid I. Yogyakarta. Ngastiyah. (2005). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Jakarta: EGC. Nursalam. (2005). Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta : Salemba Medika. Potter, P. A., & Perry, A. G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Volume 2. Jakarta: EGC. SDKI, DPP , & PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia; definisi dan indikator diagnostik . Jakarta: DPPPPNI. Soegijanto, S. (2002). Ilmu Penyakit Anak, Diagnosis dan Penatalaksanaan. Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika. Sudoyo, A., Setiyohadi, B., Alwi , I., Simadibrata , M., & Setiati , S. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.

80

Suriadi, Yuliani, & Rita. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 2. Jakarta: CV. Sagung Seto. Widoyono. (2008). Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan Pemberantasannya. Jakarta: Erlangga. Wong, D. L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatric. Edisi 6. Jakarta: EGC. World Health Organization (WHO) Regional Office for South-East Asia. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue hemorrhagic fever. 2011. WHO (2009) Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.