Kasus Seminar Maternitas.docx

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama

: Ny. R

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Jl.Datu pamusu Tawaeli

Pendidian

: SMK

Suku

: Kaili

Agama

:Islam

Dx. Medik

: post sc + peb

Tanggal MRS

: 13 januari 2019

Tanggal Pengkajian

:14 januari 2019

Identitas Suami Nama

: Tn. I

Umur

: 28 Tahun

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Security

2. Status Obstertik : Nifas : hari ke : 1 P : II, A: 0 No. Tipe persalinan

1

Persalinan

BB

Keadaan

Komplikasi

Umur

Lahir

bayi lahir

Nifas

sekarang

Sehat

Tidak ada

2 Tahun

Sehat

Tdak ada

1

Normal 2.300 gr

dan di tolong oleh bidan 2

Persalinan

dengan 2.700 gr

hari

SC 3. Masalah kehamilan sekarang -

Selama Hamil Ibu mengidam (+), Mual-mual (+), pusing (+),

-

TD selama kehamilan Berkisar 140/ 80 mmhg

4. Riwayat Persalinan Sekarang : klien mengatakan tanggal 13 januari 2019 mengeluh nyeri perut bagian bawah menjalar ke paha dan tembus belakang klien langsung di bawah ke Puskesmas Tawaeli, di Puskesmas Tawaeli di lakukan pemeriksaan kehamilan usia kehamilan 40 minggu pengeluaran lendir campur darah tekanan darah tinggi kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Undata tanggal 13 januari 2019 klien

tiba di kamar Bersalin di RSUD Undata dengan G2 P1 AO grafik aterem dengan PEB Usia kehamilan 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan Hipertensi atau PEB (Pre eklamsia berat). Setelah di konsul ke Dokter spesialis Kandungan, klien di persiapkan untuk di lakukan pembedahan Cyto SC pada hari senin tanggal 14 januari 2019 jam 12:00 WITA. Keluhan saat dikaji nyeri perut bekas operasi yang dirasakan terus menerus seperti rasa perih (teriris-iris), nyeri bertambah jika bagian perut klien disentuh dengan skala nyeri berat (8) 5. Riwayat KB Klien mengatakan menggunakan KB suntik 1 bulan 6. Rencana KB Klien mengatakan akan menggunakan KB Suntik 3 bulan B. DATA POST NATAL 1. Tinjauan Persistem a. Sistem Pernafasan -

Hidung

: Simeris Kiri dan kanan, tidak ada secret di hidung

-

Leher

:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

-

Dada

: Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kiri dan Kanan, Suara Nafas Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskular -

Conjungtiva

-

Tidak ada peningkatan vena jugularis

-

CRT

: Tidak Anemis

: < 2 detik

c. Sistem Pencernaan: -

Sklera

: Tidak icterus

-

Bibir

: Lembab

-

Mulut

: Kemampuan mengunyah dan menelan Baik

-

Gaster

: Gerrakan Peristaltik (+) 12x/menit, kembung (-)

-

Abdomen

: Terdapat luka operasi di daerah Midline

perut (Vertikal),

luka tertutup verban -

Klien mengeluh Nyeri pada Luka bekas operasi, Nyeri dirasakan klien seperti menusuk-nusuk, perih dan bertambah jika klien bergerak, Skala nyeri sedang (6)

d. Sistem Indra:

-

Mata

: Mata simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik

-

Hidung

: Fungsi penciuman baik,

-

Telinga

: Fungsi pendengaran baik

e. Sistem Saraf : 1) Fungsi serebra : status mentl, daya ngat Baik, kesadaran composmentis 2) Fungsi cranial : Nervus I ( Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik Nervus II,III,IV,VI

: Fungsi penglihatan baik,gerakan bola mata baik

Nervus V ( trigeminus) : Klien bias menggerakkan rahang Nervus VII (Fasialis ) : Fungsi pengecapan, sensasi rasa baik Nervus VIII (Vestibulokoklealis ) : keseimbangan baik, pendengaran baik Nervus IX (Glosofaringeal) : sensasi rasa baik Nervus X ( Vagus )

: Rangsangan Mual muntah baik

Nervus XI (aksesoris )

: Pergerkan bahu, kepala baik

Nervus XII ( Hipoglosus)

: pergerakan lidah baik

3) Fungsi Motorik

: Tonus Otot baik, kekuatan otot baik

4) Fungsi sensorik

: Klien dapat merasakan suhu, Nyeri dengan baik

5) Fungsi serebelum

: keseimbangan dan koordinasi baik

6) Reflex

: Ekstremitas bawah dan atas baik Tidak ada kaku kuduk/iritasi meningen.

f. Sistem muskuloskeletal -

Kepala

-

Vetebra : Normal; tidak ada kelainan pada tulang belakang

-

Tangan

: Terpasang infus cairan RL+ Drips Oxy 28 Tpm

-

Kaki

: Tonus otot baik, kekuatan oto baik, klien belum mampu berjalan

: Bentuk kepala normal

karna msi merasakan nyeri pada luka operasi g.

Sistem Integumen -

Rambut

: Penyebaran dan pertumbuhan rambu merata, Kebersihan

rambut Bersih -

Kulit : Warna kulit Sawo matang, kulit lembab

-

Kuku : Kuku Bersih, Pendek

h. Sistem Endokrin Riwayat urin di kelilingi Semut tidak ada, pembesaran kelenjar tyroid tidak ada

i. Sistem perkemihan Tidak ada pembengkakan pada Palpebra, tidak ada edema anasarka, tida ada nyeri saat berkemih. Terpasang drain kateter, urine:1500 ml/6 jam j. Sistem Imun ; -

Riwayat Alergi : Tidak ada

-

Riwayat Transfusi : pada saat SC

k. Sistem Reproduksi -

Payudara

: Simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol,Area mamae

Hitam, Kebersihan : baik -

Vagina: pengeluaran darah (+), (lochea rubra), stol sel (+) kebersiha vulva: kurang  Labia mayora+minora sedikit bengkak,  Bau (+) amis  Haid pertama (menarche) 12 tahun siklus haid teratur 28 hari lama haid 4-5 hari

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: Lemah, kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis, saat klien bergerak b. Tanda tanda vital: TD 140/90 mmhg, N: 88 x/menit R:20x/menit S:36,5 c. Payudara: simetris kiri dan kanan, besar (+), putting susu: menonjol ke luar, areola bersih, colostrum (-) . d. Abdomen: -

Keadaan

-

Fundus uteri: tidak dapat di lakukan pemeriksaan, klien kesakitan terdapat

: Lembek

luka bekas operasi midline perut. -

Kandung kemih: tidak dapat di periksa klien kesakitan

-

Luka operasi tertutup dengan verban, kondisi verban kering bersih.

e. Lochea -

Warna: Merah kehitaman bercampur dengan stol sel-stol sel

-

Jumlah: 100 cc, stol sel sebesar ½ lebar, telapak tangan

-

Konsistensi: Lembek

-

bau: amis

f. Perineum -

Keadaan

:Utuh

-

Kebersihan

:Kurang bersih

-

Hemoroid:Tidak ada

g. Ekstermitas: -

Varises

-

Klien telihat berbaring di tempat tidur, pergerakan klien terbatas miring

: Tidak ada

kiri/kanan dibantu keluarga. 3. Psikososial -

Klien mengataka ingin melihat bayinya dan menyusuinya.

-

Klien mengatakan ini pengalaman pertama baginya di lakukan tindakan SC.

-

Klien mengatakana akan di bantu oleh ibunya dalam merawat bayinya sampe kondisi klien pulih

4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal 13-01-2019 No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Eritrosit (RBC)

4.24

3.6-5.5

103/mm3

Hemoglobin (HGB)

8.2

11.5-17

g/dl

Hematokrit (HCT)

28.7

37-47

%

Leukosit (WBC)

16.7

4-10

103/mm3

1 2 3 4 5. Aktivitas Sehari-Hari No

Jenis Kegiatan

Sebelum sakit

Saat sakit

Nutrisi: 1

Makan/minum Jumlah

3x1 porsi di habiskan

3x1 porsi di habiskan

Nasi, sayur, ikan

Bubur,sayur, ikan

Jenis

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada

Pantangan

Tidak ada

kesulitan Elminasi 2

1x/hari, kuning, khas

Belum ada

BAB: jumlah, warna, lunak bau konsistensi

tidak ada

-

Masalah

Tidak ada

Tidak ada rangsangan

Cara mengatasi

BAB 3-4x/hari,

1500 ml per 6 jam

Jumlah

6-8 jam

Tidak menentu, Sering

Masalah

-

terbangun karena nyeri

2x sehari

Belum pernah mandi

BAK: jumlah, warnah, bau Istirahat tidur 3

Personal hygiene 4

Mandi

Belum pernah Cuci rambut

1x sehari

-

Gunting kuku

1x seminggu

Bersih

Kebersihan kuku

bersih

6. Terapi saat ini Terapi tanggal

No Obat

Dosis

Golongan

Indikasi

1

2x1 gr

Antibiotik

Mencegah

Cefriaxone

terjadinya infeksi bakteri

2

Kalnex

3x250 ml

Anti koagulan

Mencegah terjadinya perdarahan

3

Ranitidine

2x50 ml

Anti histamin

Untuk megurangi jumlah

asam

lambung 4

Metrodinazole

3x500 ml

Antibiotik

Mencegah infeksi

bakteri

Anaerob

PENGUMPULAN DATA 1. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi 2. Klien mengatakan nyeri di rasakan perih dan bertambah jika klien bergerak 3. Klien mengatakan belum mampu untuk duduk/ berjalan karena masih nyeri pada luka bekas operasi 4. Klien mengatakan belum bisa menyusui bayinya karena nyeri pada bekas operasi 5. Klien mengatakan asi belum keluar DO : 1. Klien berbaring dengan posisi semifowler 2. KU : lemah 3. Terdapat luka bekas operasi di bagian midline perut 4. Luka tertutup verban, kondisi verban kering dan bersih 5. K.U Lemah kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis saat bergerak 6. Skala nyeri berat (skala 8) 7. TTV: Td:140/90 mmhg N:88 x/m R:20x/menit S:36.5 8. Hasil Lab : RBC 4.24 g/dl ; WBC 16.7 103/mm3 RBC 4.24g/dl PLT 4.78103/mm3 9. Konjungtiva: Tidak Anemis 10. Terpasang infuse RL line 1+oksitosin 1 amp 16 tpm + terpasang infus Dextrose 5% + 10 mg mMgSo4 16 Tpm

11. Klien terlihat berbaring di tempat tidur, pergerakkan klien terbatas miring kiri miring kanan di bantu oleh keluarga

KLASIFIKASI DATA Data Subjektif 1. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi 2. Klien mengatakan nyeri di rasakan perih dan bertambah jika klien bergerak 3. Klien mengatakan belum mampu untuk duduk/berjalan karena masih nyeri pada luka bekas operasi

Data Objektif 1. Terdapat luka bekas operasi di bagian midline perut 2. Luka tertutup verban, kondisi verban kerig bersih 3. K.U Lemah kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis saat bergerak 4. Skala nyeri berat (skala 8) 5. TTV: Td:140/90 mmhg N:88 x/m R:20x/menit S:36.5 6. Hasil Lab : RBC 4.24 g/dl ; WBC 16.7 103/mm3 RBC 4.24g/dl PLT 4.78103/mm3 7. Terpasang infuse RL line 1+ oksitosin 1 amp 16 tpm + terpasang infus Dextrose 5% + 10 mg mMgSo4 16 Tpm 8. Klien terlihat berbaring dengan posisi semifowler, pergerakkan klien terbatas miring kiri miring kanan di bantu oleh keluarga

ANALISA DATA

No

Data Fokus

Etiologi

Masalah

Hambatan pada

Nyeri akut

DS : 1

- Klien mengeluh nyeri pada luka

proses perslinan

bekas op - Klien

mengatakan

nyeri

di

Tindakan SC

rasaka seperti menusuk, nusuk, rasa pedis dan bertambah jika

Insisi dinding abdomen

klien bergerak DO :

Terputusnya

- Terdapat luka operasi di bagian bawah perut (uterus)

inkontunitas jaringan kulit, pembuluh

- ekspresi wajah klien meringis darah, saraf di sekitar saat bergerak daerah insisi - skala nyeri : sedang (6) - Tanda-tanda Vital :

Meransang

TD : 140/90 mmhg

pengeluaran histamine

N : 88 x / meni R :20 x / menit

Persepsi nyeri

S : 36,5 0 C DS: 2

- Klien

mengatakan

belum

mampu untuk duduk/berjalan

Tindakan SC

fisik Nyeri luka op

karena masih nyeri pada luka operasi Do:

Hambatan mobilitas

Imobilisasi Hambatan mobilitas

- Ekspresi wajah klien meringis

fisik

saat klien bergerak - Skalanyeri sedang (skala 8) - Terpasang infus RL 16 Tpm di tangan iri 3

Ds:-

Tindakan SC

Do:

Insisi abdomen

- Terdapat luka operasi di bagian

Resiko infeksi

(prosedur infasif) Post de entry kuman

bawah perut (uterus) - luka tertutup verban, kondisi

Imuninitas menurun

verban kering, bersih - Hasil lab: RBC 4.24 g/dl ; WBC 16.7 103/mm3

Resiko infeksi

RBC 4.24g/dl

PLT 4.78103/mm3 - Terpasang infuse RL line 1+ oksitosin 1 amp 16 tpm + terpasang infus Dextrose 5% + 10 mg mMgSo4 16 Tpm DS : 4

-

Klien mengatakan belum bisa menyusui

bayinya

karena

nyeri pada bekas operasi -

Oksitoksin

Ketidakefektifan

meningkat

pemberian asi

Ejeksi asi

Klien mengatakan asi belum keluar

Tidak adekuat

DO : -

Klien berbaring dengan posisi semifowler

-

KU : lemah

Diagnossa Keperawatan

Asi tidak keluar Ketidaakefektifan pemberian asi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembedahan section sesaria ) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan nyeri post operasi 3. Resiko infeksi dengan faktur resiko prosedur invasive (pembedahan insisi abdomen/SC) 4. Ketidakefektifan pemberian ASI b/d nyeri ibu, suplai ASI tidak cukup kurang pengetahuan orang tua tentang tehnik menyusui