Ruptura Uterina

HEMORAGIILE LA NAŞTERE - RUPTURA UTERINĂ -

Asist. Univ. Dr. Ibrahim Laura

Definiţie Prin R.U. Se înţelege apariţia unei soluţii de continuitate care afectează integritatea uterului gravid, a porţiunii situate deasupra inserţiei vaginale

Frecvenţa Incidenţa R.U. variază între limite largi de 1/93 – 1/11.365 naşteri şi este legată de numeroşi factori, cei mai importanţi fiind factorii socioculturali Un alt factor este extinderea operaţiei cezariene şi a chirurgiei uterine funcţionale care a dus la apariţia unui cadru patologic nou: R.U. pe uter cicatricial

Clasificare

a) După momentul apariţiei În sarcină: soluţiile de continuitate apar mai rar fiind spontane sau posttraumatice În travaliu: provocate de manevre obstetricale neadecvate

b) După modalităţile de producere sunt: Traumatice determinate de traumatisme directe (căderi, lovituri, accidente rutiere. Plăgi penetrante cu arme albe sau arme de foc) Spontane ca o consecinţă a alterării structurale profunde a pereţilor uterini, a malformaţiilor, a grefării patologice a oului Apar la nivelul cicatricilor uterine determinate de operaţii cezariene anterioare, de miomectomii, miometrectomii, histeroplastii În travaliu: disproporţie cefalo-pelviană, prezentaţii distocice, tumori praevia, rezistenţă patologică a filierei pelvi-genitale Provocate – rupturi iatrogene apar în cursul menevrelor obstetricale aplicate intempestiv, fără respectarea riguroasă a indicaţiilor, condiţiilor şi principiilor de tehnică şi după administratea necontrolată de ocitocice

c. După topografie: Corporeală Segmentară

d. După extensie: Limitată (la corp sau la segmentul uterin) Propagată (de la col la segment, de la segment la corpul uterin)

e. Din punct de vedere anatomic (tisular): Incompletă (subperitoneală) Completă Complicată

După starea uterului: Pe uter integru Pe uter cicarticial

Anatomie patologică R.U.: Incompletă – interesate toate cele trei straturi ale peretelui uterin (peritoneu intact, făt rămâne în uter) Completă – interesate toate structurile peretelui uterin (fătul expuzat total sau parţial în cavitatea abdominală) Complicată (cu leziuni ale vezicii, rectului, vaginului)

Simptomatologie Sindrom de preruptură uterină Sindrom de R.U. propriu-zisă, constituită R.U. pe uter cicatricial

Sindromul de preruptură uterină: Tulburări de dinamică (hiperkinezie, hipertonie) Dureri intense lombo-abdominale Modificarea formei uterului Modifcări plastice ale craniului fetal Modificarea BCF Sângerare vaginală Edem suprasimfizar Gravida este anxioasă, tahicardică

Sindromul de R.U. propriu-zisă, constituită Durere în abdomenul inferior violentă, stare de şoc Diminuarea sau dispariţia completă a activităţii uterine Modificarea formei uterului şi abdomenului În R.U. mari cu interesarea pediculilor vasculari, cu hematoame în parametre simptomatologia este zgomotoasă, cu stare generală alterată şi moartea fătului

Ruptura uterină pe uter cicatricial: Tulburări de dinamică nesemnificative Dureri suprasimfizare discrete Stare generală bună Nu apare suferinţa fetală

R. U. În cursul manevrelor obstetricale: Sindrom modificat de anestezie Hemoragie importantă

Diagnostic pozitiv În travaliu se bazează pe: Prezenţa hemoragiei externe Modificiarea formei uterului Alterarea BCF Starea de şoc

In delivrenţă şi lehuzia imediată: Hemoragie imediată Şoc rapid Decelarea leziunilor uterine la controlul manual al cavităţii uterine Urină hematurică în caz de cointeresare a vezicii

În cazul: patologiei de delivrenţă Hemoragiilor din postpartum Uterului cicatricial Naşterii prin intervenţii obsteticale (versiune, forceps, embriotomie)

Gesturi obligatorii: Controlul manual al cavităţii uterine, examenul cu valvele al colului şi pereţilor vaginali

Complicaţiile R.U. Generale: Anemii Stări de şoc infecţie

Locale Leziuni vezicale C.I.D. Hematoame mari în parametre şi spaţiu retroperitoneal cu şoc grav şi cu posibilităţi de suprainfectare Leziuni ureterale

Evoluţie şi prognostic După producerea R.U. Apare: Şoc hipovolemic şi traumatic Sindrom pseudoocluziv cu meteorism Oprirea tranzitului Greţuri Vărsături

La 4-10 ore: Fenomene de şoc secundar cu aspect torpid

După 12-24 ore apar fenomene de şoc terţiar toxi-infecţios cu instalarea peritonitei, celulitei pelviene acute

HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III – IV A NAŞTERII

Hemoragiile postpartum reprezintă o problemă majoră în patologia obstetricală datorită următoarelor aspecte: Gravitatea şi severitatea acestora Terenul pe care se instalează Reactivitatea particulară neurovegetativă Manevrele obstetricale traumatizante

Hemoragia apărută înaintea decolării placentei provine dintr-o soluţie de continuitate a canalului de naştere După dezlipirea placentei şi delivrarea ei, vasele deschise sunt pensate în grosimea peretelui uterin de retracţia şi contracţia miometrului care realizează o adevărată hemostază vie la acest nivel Decolări incomplete ale placentei, resturile placentare sau membranoase acolate peretelui uterin împiedică o bună retracţie uterină şi ocazionează hemoragii din plaga utero-placentară Orice viciu de coagulare cronic favorizează hemoragia Hemoragia fiziologică cu ocazia naşterii: 300-500 ml sânge O pierdere de sânge mai mare de 500-800 ml este considerată patologică şi impune măsuri de urgenţă pentru limitarea ei şi reechilibrarea bolnavei

Clasificare A. După momentul apariţiei: Înaintea decolării placentei În timpul decolării placentei După delivrare La câteva zile după naştere

B. După modul de manifestare: Exteriorizate Neexteriorizate Mixte

C. După mecanismul de producere: Prin leziuni ale canalului moale de naştere Prin tulburări ale procesului de delivrare a placentei Prin atonie – hipotonie uterină după delivrare Prin vicii de coagulare

D. După gravitate, sânge pierdut: Foarte grave, fudroiante Grave Medii, uşoare

Explorare clinică şi de laborator Fi – test este un procedeu de laborator rapid care permite o apreciere calitativcantitativă grosieră a fibrinogenemiei Testele indică: Fibrinogenul < 1 g‰ Prelungirea accentuată a t.s. de la 1’ – 2’ la 15’ – 30‘ Prelungirea accentuată a t.c. de la 9’ – 10’ la 20’ Timpul de coagulare a plasmei necalcificate (Howell) = 5’ – 6’ Trombocitele scăzute 70.000 – 80.000/mm3 Timp protrombină – poate fi normal

Tratament Transfuzia de sânge proaspăt integral Perfuzia cu preparate de plasmă concentrată Injecţii cu fibrinogen Injecţii i.v. cu trasilol (extract tisular) 20.000 – 100.000 U. Injecţii i.v. Cu 1-6 g acid e aminokaproic Reanimare susţinută Reechilibrarea vizând eventualitatea complicaţiilor tardive: insuficienţa renală, anemia, tromboflebitele