Rkk Anestesi.doc

DOKUMENTASI KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF RSIA TIARA Nama Dokter: dr. SURYADI, SpAn

Spesialisasi : Anestesiologi & Terapi Intensif

Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter–dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas Tanggal : Kolegium :

Tanggal :

Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal : Anestesiologi dan Terapi Intensif Petunjuk : Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :  Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan  Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum  Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan pemberian penugasan klinis (clinical appointment) dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan dari Direktur RSIA Tiara. Bubuhkan tanda tangan Klinis). Mitra Bestari pada akhir bagian III (rekomendasi  Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Mitra Bestari). Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh . 2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya. diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia Tanggal :

Mengetahui Direktur RSIA Tiara

1

Kepala Bagian Pelayanan Medis

dr. JASRAN ASYA, SpOG

dr. .....................................

BAGIAN I. KEWENANGAN KLINIS (CORE CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif di RSIA Tiara berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 1. Resusitasi jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS) 2. Resusitasi jantung paru lanjut (Advanced Life Support = ALS). 3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) 4. Tindakan Anestesi Umum 5. Inhalasi dan Intravena 6. Anestesia Bedah Digestif 7. Anestesia Bedah Urologi 8. Anestesia Bedah Ortopedi 9. Anestesia Bedah Kebidanan/Ginekologi 10. Anestesia Bedah THT 11. Anestesia Bedah Mata 12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut 13. Anestesia Pediatri umur > 1 tahun 14. Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan 15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter. 16. Blok epidural lumbal–thorakal dengan /atau tanpa kateter 17. Blok kombinasi spinal – epidural 18. Blok kaudal dengan/atau tanpa kateter 19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah B. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks namun tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2) 1. Anestesia Bedah Syarat 2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan Jantung 3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya Tehnik Hipotensi) 4. Anestesia Intra Vena Total 5. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brakhialis dan cabang-cabangnya). 6. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal dan pleksus sakral beserta cabang –cabangnya). 7. Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok paravertebral, blok ilioinguinal iliohipogastrik, blok transversus abdominal plane, blok re-ktus abdominis). 8. Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri). 9. Blok servikal superfisial 2

10. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon). 11. Blok intravena 12. Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid, coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis (critically ill patients). 13. Intubasi dengan pipa double lumen (Edobronchial Intubation). 14. Difficult airway management, baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus Dilatation Tracheostomi, retrograde, intubation, fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan penguasaan airway devices yang lain. 15. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) 16. Menentukan indikasi masuk pasien ICU 17. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien–pasien masuk ICU C. Penyakit/masalah kesehatan/prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa ( pasien bedah risiko tinggi) 1. Tindakan Anesthesia Umum Elektif dan Darurat pada pasien ASA > 3. 2. Resusitasi jantung paru lanjut (Advanced Life Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support = ACLS). 3. Penanggulangan Awal Gagal Nafas. 4. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi 5. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal 6. Penanggulangan Awal Gagal metabolik, asam basa 7. Penanggulangan Awal gagal Otak 8. Pemberian Nutrisi Enteral dan 9. Parenteral 10. Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena Sentral dan Tekanan Arteri). 11. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) 12. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) 13. Anestesia kombinasi lumbal dan epidural 14. Anestesia Reginal Blok Extremitas Bawah 15. Anestesia Epidural Torakal 16. Penanggulangan Nyeri Akut Paska 17. Bedah (teknik intravena, tehnik epidural) 18. Anestesia Bedah Thorak (Bedah Paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak, myasthenia gravis, sindrom vena cava superior). Bagian II. Kewenangan klinis Spesifik (Spesific Clinical Priviliges) Dapat dimintakan bagi mereka yang telah memiliki kewenangan klinis inti. Jenis Pelayanan Diminta A. Subspesialisasi Anestesia Kardiovaskular 1. Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac Life Support, termasuk managemen pada pasien dengan aritmia. 3

Rekomendasi

2.

Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk pembedahan kardiak maupun nonkardiak, efektif maupun emergensi. 3. Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung tertutup maupun terbuka, baik pada pasien dewasa maupun pediatrik, elektif maupun emergensi. 4. Mampu melakukan anestesia untuk kasus–kasus kelainan koroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta kelainan – kelainan pembuluh darah besar, baik untuk pembedahan kardiak maupun non kardiak. 5. Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik invasif. 6. Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan hemodinamik, baik invasif maupun tidak. 7. Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik transtorakal maupun transesofageal. 8. Memahami secara mendalam semua aspek terkait penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk mesin pintas jantung-paru. 9. Mampu menggunakan dengan tepat – obat obat kardiovaskular. 10. Mampu melakukan manajemen kelainan asam basa dan elektrolit serta kelainan metabolism lain selama pembedahan berlangsung. 11. Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien pasca bedah jantung. B. Subspesialisasi Anestesia Regional 1. Blok epidural servikal 2. Blok saraf/pleksus saraf /saraf otonom untuk managemen nyeri kronik dengan analgetik local dengan / tanpa steroid 3. Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom untuk manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik 4. Blok saraf / pleksus saraf/ saraf otonom untuk manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-frekuensi ablasi (RFA) 5. Blok nyeri muskuloskeletal 6. Implantasi kateter subaraknoid / epidural untuk manajemen nyeri kronik 7. Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) C. Subspesialisasi Anestesia Bedah Anak 1. Hipotermi terapeutik 2. Instilasi surfaktan 3. Teknik hipotensi intraoperatif 4. Sirkulasi ekstrakorporel 5. Pemasangan CVP 6. Ekokardiografi 7. Bronkhoskopi 8. Pengelolaan IABP 4

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pemantauan tekanan intracerebral CRRT . Pembedahan transplant Pembedahan conjoined twin

Neonatus prematur Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, kelainankelainan bawaan lain.

15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive care 16. Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun D. Subspesialisasi Intensive Care 1. Pengelolaan pasien ICU secara tuntas ( gagal nafas, Gagal Ganja, Gagal Sirkulasi, Gagal otak, Gangguan asam Basa, Elektrolit dan metabolik, gagal multiorgan, Sepsis, Nutrisi Enteral dan Parenteral ) pada kasus medic, surgical, trauma. 2. Prosedur trakeostomi perkutan 3. Continuous renal replacement therapy ( CRRT) 4. Ventilasi Mekanik lanjut 5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring 6. Bronskoskopi 7. USG pasien kritis 8. Perioperatif intensive care 9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis E. Supspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical care Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neurocritical care pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperatif (prabedah, selama pembedahan, dan pasca bedah di PACU dan ICU) pada pasien : 1. Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor hipofise secara open atau transphenoidal, craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer atau metastase. 2. Tumor infratentorial ( fossa posterior) 3. Anestesia pada awake craniotomy 4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk 5. Mampu menangani Neuro ICU advance : Monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, Miscrodialisis, Evoked potential). F. Subspesialisasi Manajemn Nyeri 1. Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri akut, kronik non cancer dan nyeri kanker secara holistik 2. Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik non cancer dan nyeri kanker dengan menggunakan pendekatan farmakologi analgesia 3. Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca bedah maupun nyeri akut lainnya dengan menggunakan teknik patient Controlled Analgesia dan insersi kateter kontinyu (Intravenous, neuraksial epidural dan intrathecal, dan blok saraf perifer). 5

4.

Kemampuan melakukan tindakan – tindakan intervensi pada penanganan nyeri akut, nyeri kronik non cancer dan nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan Carm fluoroskopi, meliputi a.l berbagai injeksi / blok saraf perifer / ganglion, radiofrekuensi ablation, saraf dan ganglion, IDET, TENS, dll 5. Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non cancer dan nyeri kanker dengan pendekatan non farmakologik dan psikologi terutama pada kasus paliatif. 6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service BAGIAN III. REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui Tanggal : Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI No

Disetujui

Nama

Spesialisasi

Tanda tangan

BAGIAN IV. KOMITE MEDIS /SUB-KOMITE KREDENSIAL Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal : Catatan :

Ketua Komite Medis

Ketua Sub-Komite Kredensial

6

(…………………………………………..)

(…………………………………………..)

7