Rkk Kosong.docx

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER UMUM UPTD PUSKESMAS SAMBONG Nama Dokter

DOKTER

TandaTangan

UMUM Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal :

Pelatihan

Tanggal

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Untuk dokter : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klini sini

Petunjuk Untuk Tim Kredensial : Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Tim Kredensial ditujukan untuk pemberian Penugasan Klinis (clinical appointment) dari Kepala UPTD Puskesmas Sambong. Bubuhkan tandatangan Tim Kredensial pada akhir bagian II (rekomendasi Tim Kredensial).

1

disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : 1. Kompetensi sepenuhnya. 2. Memerlukan supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia.

Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Disetujui di bawahs upervisi. 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

2

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di UPTD Puskesmas Sambong berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

KewenanganKlinis

Diminta

Rekomendasi

KEMAMPUAN KLINIS 1. Thypoid Fever

1 / 2 / 3 / 4

2. Gatritis

1 / 2 / 3 / 4

3. Essential Hypertension

1 / 2 / 3 / 4

4. Secondary Hypertension

1 / 2 / 3 / 4

5. Pulmonary Hypertension

1 / 2 / 3 / 4

6. Infeksi saluran nafas atas

1 / 2 / 3 / 4

7. Gastroenteritis

1 / 2 / 3 / 4

8. Asma Ringan

1 / 2 / 3 / 4

9. Infeksi saluran kencing ringan

1 / 2 / 3 / 4

10. Pharingitis

1 / 2 / 3 / 4

11. Rhinitis

1 / 2 / 3 / 4

12. Tonsilitis

1 / 2 / 3 / 4

13. Food Alergi

1 / 2 / 3 / 4

14. Acut Bronchitis

1 / 2 / 3 / 4

15. Malaria

1 / 2 / 3 / 4

16. Dysentri Baccili

1 / 2 / 3 / 4

17. Cholera

1 / 2 / 3 / 4

18. Pertussis

1 / 2 / 3 / 4

19. Influenza

1 / 2 / 3 / 4

20. Morbili 21. Mumps

1 / 2 / 3 / 4 1 / 2 / 3 / 4

KETRAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM 1. Tindakan resusitasi jantung paru

1 / 2 / 3 / 4

2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat tanpa

1 / 2 / 3 / 4 3

ventilator 3. Penanganan awal kegawatdaruratan jantung

1 / 2 / 3 / 4

4. Penanganan pasien dengan syok

1 / 2 / 3 / 4

5. Menjahit luka ringan sampai sedang

1 / 2 / 3 / 4

6. Pemasangan tampon hidung anterior

1 / 2 / 3 / 4

7. Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu

1 / 2 / 3 / 4

vagina 8. Penanganan awal luka bakar

1 / 2 / 3 / 4

9. Penanganan kejang

1 / 2 / 3 / 4

10. Penanganan keracunan & gigitan binatang

1 / 2 / 3 / 4

11. Penanganan awal trauma kepala

1 / 2 / 3 / 4

12. Penanganan awal fraktur terbuka & fraktur tertutup.

1 / 2 / 3 / 4

4

BAGIAN II :KELOMPOK TIM KREDENSIAL Rekomendasi

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

NO

DAFTAR TIM KREDENSIAL NAMA UNIT KERJA/JABATAN

TANDA TANGAN

Mengetahui , Ketua Tim Kredensial

Dewi Siswandewi,SST NIP. 19670126 198803 2 005

5