Dok Intan Rkk Implan.docx

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dokter Gigi Nama Dokter: drg. Intan Farizka, Sp.Rad.O.M

Spesialisasi: Dokter Gigi Spesialis Radiologi Oral Maxillofacial

Tanda Tangan:

Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang merupakan kompetensi dokter gigi umum. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tehnik yang tercantum dalam lampiran sebagai bagian dari kewenangan klinik (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas / Tahun Lulus Trisakti

Tahun:

Kolegium: KDGI

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi: Kedokteran Gigi Spesialis Radiologi Oral Maxillofacial

Nomor:

3112100216114070

Berlaku sampai tanggal: 23/06/2021

Petunjuk Untuk Dokter: Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinik yang harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinik yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada pojok kanan atas bagian I (Kewenangan Klinik). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah kewenangan klinik ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Mitra Bestari: Mohon melakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinik yang diminta oleh setiap dokter sesuai kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medis untuk pemberian penugasan klinik (Clinical Appointment) dari Direktur RSGM FKG Usakti. Bubuhkan tandatangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari: 1. Komponen sepenuhnya 1. Disetujui berwenangan penuh 2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise 3. Tidak diminta 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia. diluar kompetensinya. 4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. Tanggal: Mengetahui Ka. SMF Bedah Tanda Tangan: Mulut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dokter Gigi Bagian I. Kewenangan Klinis (Care Clinical Privilege) Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang gigi di rumah sakit. Berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Kompetensi

Diminta

Rekomendasi

Tumpatan gigi kelas I, II, III, IV, V, dan VI

1

1

Inlay

1

1

Onlay

1

1

Mahkota pasak

1

1

Pulp capping direct

1

1

Pulp capping indirect

1

1

Perawatan saluran akar akar tunggal/jamak tanpa penyulit

1

1

Bleaching extra coronal

1

1

Scaling dan Root Planning

1

1

Kuretase jaringan pendukung gigi

1

1

Occlusal adjustment

1

1

Gingivektomi

1

1

Splinting

1

1

Bedah flap periodontal

1

1

Terapi dentin hipersensitif

1

1

Pencetakan gigi dan pembuatan model

1

1

Analisis model

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus sederhana Pembuatan jembatan kasus sederhana Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan perawatan maloklusi sederhana/ tipe I Dental (alat lepasan) Tracking foto sefalometri

Pembuatan radiografik periapikal

1

1

Pembuatan radiografik oklusal

1

1

Pembuatan radiografik bite wing

1

1

Pemeriksaan radiologi foreksi gigi

1

1

Pemrosesan film

1

1

Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut kewenangan Tambahan

1

1

Tatalaksana implan sederhana

1

1

RSGM FKG Usakti Direktur,

Komite Medik RSGM FKG Usakti Ketua,

drg. Marta Juslily, MBA

drg. Wiwiek Poedjiastoeti, M.Kes, Sp.BM

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dokter Gigi Bagian II.Rekomendasi Mitra Bestari. Disetujui dengan catatan.

Disetujui.

Tidak disetujui.

─

√

─

Daftar Mitra Bestari Gigi No.

Nama

1

drg. Wiwiek Poedjiastoeti, M.Kes, Sp.BM

2

drg. Rosalina Tjandrawinata, MSi, PhD

3 4

Spesialisasi

TandaTangan