Reumatism Articular Acut

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Dr Elisabeta Badila Spitalul Clinic de Urgenta

Caz clinic 1 • 12 ani, sex feminin • Febra, dureri articulare – de 5 zile • Dureri si tumefactii genunchi bilateral, ulterior dureri si tumefactii glezna dreapta si pumn drept (artrite migratorii) • Cu 3 sapt anterior (perioada incubatie) – odinofagie - amigdalita (vindecata fara tratament) • Obiectiv – artrite; cord normal

Caz clinic 2 • 13 ani, sex feminin • Miscari dezordonate ale extrem – de aprox. 4 zile - coree • Neaga istoric de febra, dureri sau tumefactii articulare • Istoric de amigdalite repetate • Obiectiv – CV normal

Caz clinic 3 • 14 ani, sex masculin • Febra, dispnee – de aprox. 6 zile • Istoric de dureri articulare la nivelul genunchilor, 1 sapt inainte de debutul simptomelor • Istoric de amigdalita 4 sapt anterior – a luat ceva medicatie • Obiectiv – fara semne de artrita (semnele inflamatorii remise); – CV • suflu de regurgitare mitrala si regurgitare aortica; • turgescenta jugulara (insuficienta cardiaca dreapta) • tahipnee (IVS)

• • • • • • • • • • •

Definitie Epidemiologie Etiopatogenie Anatomopatologie Manifestarile clinice Explorari paraclinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Evolutie Tratament Profilaxie

Definitie • •

Reumatismul articular acut / febra reumatismala reactie inflamatorie nesupurativa poststreptococica de natura imunologica ce apare dupa o infectie faringo-amigdaliana cu streptococ de grup A, cu o perioada de latenta de ∼ 3 saptamani, si care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul: • • • • •

cordului articulatiilor sistemului nervos central tegumentelor tesutului subcutanat

Epidemiologie •

•

•

• •

Cea mai frecventa cauza de IC dobandita la copil si adultul tanar Incidenta, prevalenta – in scadere in tarile dezvoltate – SUA: 0,6 ‰ Prevalenta inca ridicata in tarile in curs de dezvoltare – Africa : 0,3-15 ‰ Prevalenta in Romania: 2,1 – 2,4 ‰ Boala dependenta de conditiile socio-economice – favorizata de aglomerarea in colectivitati

Epidemiologie • • • • •

•

•

Varsta de aparitie a primului puseu: 6 -15 ani Foarte rar < 5 ani, nu apare > 40 ani ! Rata ↑ de recurente in primul an: 50% Recurente in primii 5 ani → ! profilaxie Faringo-amigdalita streptococica: in 33-58% pauci/asimptomatica → ! profilaxie dificila RAA - la 3% dintre faringo-amigdalitele streptococice netratate Amigdalectomia – nu confera protectie !

Agentul etiologic •

Streptococul β hemolitic grup A : –

– –

evidente puternice, dar indirecte (clinice, epidemiologice, imunologice) serotipuri ∼ 80 actual - orice serotip poate provoca faringita si RAA – recaderi numeroase cu serotipuri diferite !

Agentul etiologic –

serotipuri “reumatogene” • •

•

1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 → tipul M organismul produce Ac antistreptococici care interactioneaza cu tesuturile umane datorita similaritatii antigenice raspuns imunologic intens la proteina M –

• •

caracteristici structurale distincte → domeniu antigenic terminal similar cu tesutul cardiac uman

puternic incapsulati rezistenti la fagocitoza

Agentul etiologic –

serotipuri “reumatogene” → mimetismul molecular •

Cardita –

•

proteinele M streptococice si NABG (N acetil beta D glucoz-amina – Ag carbohidrat imunodominant al grupului A) → epitopi comuni cu miozina → miozita focala → Ac → celulele endoteliale umane → reactioneaza cu endoteliul valvular (cu laminina din matricea proteica extracelulara) → valvulita

Coreea –

NABG → Ac monoclonali → afecteaza celulele neuronale printr-o proteinkinaza

Patogenie

Patogenie •

•

raspuns imun inadecvat la inf. streptococica – persistenta infectiei faringiene – raspunsul imun anormal – ! variabilitatea interindividuala – numai unii produc Ac titru ↑ dupa fiecare inf. strepto predispozitie genetica – antigen specific celulelor B – D 8/17+ • la 99% pacienti cu RAA (vs 14% la control) – incidenta crescuta a antigenelor HLA clasa II

Patogenie •

Imunitatea - predominant umorala: – RAA apare la ∼ 3 sapt. de la inf. streptoc – nu exista material genetic streptococic la nivelul leziunilor cardiace reumatismale – serotipurile reumatogene → proteine → antigenice → Ac: endoteliu si endocard valvular (fara efect citotoxic; Ac modifica antigenicitatea unor componente proprii ale organismului → secundar autoimunizare)

Patogenie

Patogenie •

Antigene extracelulare ale streptococilor – – – –

hemolizine O si S streptokinaze hilauronidaze DNA-aza • •

•

nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic cea mai utilizata - ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O

Imunitatea celulara –

rol in persistenta leziunilor granulomatoase si agravarea leziunilor valvulare

Anatomopatologic •

faza acuta a RAA –

reactie inflamatorie exudativa si proliferativa •

la nivelul tesutului conjunctiv sau colagenului

•

afecteaza predominant: –

cordul

–

articulatiile

–

creierul

–

tesutul cutanat si subcutanat

Anatomopatologic •

Degenerescenta fibrinoida a colagenului – –

•

modificarea structurala de baza tes. conjunctiv interstitial – edematiat, eozinofilic; fibrele de colagen – se fragmenteaza, se dezintegreaza

Leziuni proliferativ - granulomatoase –

infiltrate cu celule mononucleare – celule fibro-histiocitare modificate – celule Aschoff

Nodulii Aschoff –

patognomonici pentru cardita reumatismala •

localizari frecvente: SIV, peretii VS, urechiusa stanga

–

nu se intalnesc si in alte organe afectate: articulatii, creier

–

structura: necroza centrala + coroana (fibroblasti, plasmocite, limfocite, cel. gigante cu 1-7 nuclei)

–

persista multi ani dupa atacul RAA, chiar la pacienti fara sindrom inflamator

Nodul Aschoff miocardic

Anatomopatologic

•

Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta Leziuni miocarditice –

–

–

miocardita focala cu noduli reumatismali → oligosimptomatica miocardita difuza interstitiala → IC acuta infiltrarea tesutului de conducere → tulburari de conducere AV

Anatomopatologic •

Leziuni endocarditice –

la nivel valvular → extravazarea limfocitelor prin endoteliu → leziuni exudativ-proliferative, ± verucoase, necroza fibrinoida •

•

–

versant atrial VM, versant ventricular VAo rar VT, cordaje, inel fibros; nu pe VP

vegetatii in “boabe de mei” – contin fibrina, Tc

Anatomopatologic •

inflamatia initiala → insuficiente valvulare

•

cronicizarea → cicatrici ± calcificari

•

–

distructie progresiva aparat valvular

–

valva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune comisuri, scurtare cordaje → SM nu apartine niciodata primului episod de RAA!

Leziuni pericardice –

pericardita – la ∼10%

–

niciodata pericardita constrictiva

Valvulita mitrala in RAA

Valvulita aortica in RAA

Stenoza mitrala in RAA

Manifestari clinice

Artrita •

mai frecventa si mai severa la adolescenti

•

frecvent simptomul de debut

•

artrita febrila

•

caracter migrator

•

afecteaza articulatiile mari: genunchi, glezne, pumni, coate

•

debut frecvent la membrele inferioare

•

tipic – 6-16 articulatii; rar – monoartrita

•

ameliorare rapida (24-48 h) dupa ASA – test dg.

Artrita •

artralgiile – frecvent mai intense decat semnele inflamatorii

•

afectarea unei articulatii – max 1 sapt

•

evolutia naturala frecvent intrerupta de administrarea de AINS

•

radiografia – adesea fara modificari

•

lichidul articular – steril

•

complementul seric - normal

Cardita •

Pancardita

•

la ∼ 50%

•

debut precoce – in S1 la ∼ 50%

•

manifestari cu grade diferite de severitate

•

sufluri – nou aparute / modificarea celor preexistente –

insuficienta mitrala – frecvent

–

insuficienta aortica izolata – rar

–

stenoze – tardiv – prin cicatrici si

Endocardita •

suflu sistolic mitral – –

• •

suflu diastolic aortic – la 10-20% suflu diastolic apical organofunctional –

•

IM organo-functionala la 70-80% prin edem, hipotonie pilieri, vegetatii

suflul Carey Coombs ← umplere prea rapida

suflurile dispar in evolutie

Miocardita •

de la forme fruste la IC letala

•

tahicardie, extrasistole

•

galop

•

sufluri prin dilatari inel valvular

•

cardiomegalie

•

fenomene de IC

Pericardita •

fibrinoasa – –

•

durere precordiala frecatura pericardica

exudativa – – –

dispare durerea opresiune toracica + anxietate pana la tamponada

Cardita •

•

ECG –

tulburari de conducere AV

–

tahicardie, aritmii

Rgf CP –

cardiomegalia

•

Ecocardiografia

•

Scintigrafia –

prezenta afectarii miocardice

–

nespecifica pentru RAA

Dg + cardita • • • •

suflu cardiac organic nou aparut dilatatia cardiaca aparitia IC congestive prezenta frecaturii pericardice RAA “linge” articulatiile si “musca” inima!

Radiografia toracica

Valva mitrala in RAA - echo

Valva aortica in RAA-echo

Coreea Sydenham, coreea minor “Dansul Sf. Vitus” •

la ∼ 20%

•

afectare neurologica - miscari involuntare, necontrolate, aritmice, insotite de oboseala musculara si tulburari emotionale

•

miscarile coreice –

mai accentuate pe o parte a corpului, dar rar apar unilateral (hemicoree); frecvent la fata, extremitati

–

agravate la efort, emotii

–

dispar caracteristic in somn si dupa sedative si neuroleptice

Coreea Sydenham •

oboseala musculara –

•

“semnul mulsului”

tulburarile emotionale – –

crize de plans, agitatie uneori psihoze tranzitorii

Coreea Sydenham • •

• •

de 2 ori mai frecventa la sexul F apare tardiv in cursul bolii, dupa celelalte manifestari (dupa 3 luni; 9 luni de la infectie in medie) evolutie autolimitata, nu lasa sechele risc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!

Nodulii subcutanati •

fermi, nedurerosi

•

tegumentul suprajacent – frecvent neinflamat, neaderent la nodul

•

diametrul – mm → 1-2 cm

•

localizare – suprafete osoase, in apropierea tendoanelor, occiput, coaste

•

nr variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; cand sunt mai multi – frecvent sunt simetrici

Nodulii subcutanati •

•

•

•

durata – 1 sau m.m. saptamani; rar > 1 luna dg.d cu nodulii reumatoizi – dureaza mai putin si sunt situati adesea chiar pe olecran (in AR – la 3-4 cm distanta) apar dupa prima saptamana de boala si de obicei la pacientii cu cardita la < 3%

Noduli subcutanati

Noduli subcutanati

Eritemul marginat •

rash nepruriginos, roz sau rosu pal

•

localizare – trunchi, mai rar pe partea proximala a membrelor, nu la nivelul fetei

•

extensia leziunii – centrifug, tegumentul din centru revine la normal

•

margini continue → aspect inelar → eritem inelar

•

caracter fugace – apare, dispare, reapare in decurs de ore

•

accentuat dupa baie fierbinte

Eritemul marginat • •

•

• •

frecvent apare precoce in cursul bolii persista sau poate reaparea cand alte manifestari ale bolii au disparut uneori poate aparea tardiv sau chiar in convalescenta frecvent apare doar la pacientii cu cardita la < 5%

Eritem marginat

Eritem marginat

Criteriile de diagnostic al RAA (Jones 1944, reactualizate AHA 1992) Manifestari majore Cardita Poliartrita Coree Eritem marginat Noduli subcutanati

Manifestari minore Manifestari clinice: Febra Artralgii

APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala Manifestari paraclinice: ↑ Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR) Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infectie streptococica: Titru crescut / in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, s.a) Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene Test direct rapid pozitiv pentru antigen carbohidrat streptococic grup A Scarlatina recenta

Diagnostic pozitiv de RAA • •

2 criterii majore 1 criteriu major si 2 minore, cu obligativitatea prezentei dovezilor de infectie streptococica

ECG • • •

alungirea PR - la 30-40% !!! BAV I nu semnifica miocardita modificare functionala a nodului

ASLO • • • • •

• •

testul cel mai frecvent utilizat pozitiv la ∼ 80% pacienti cu RAA variatii cu varsta, anotimpul, zona geografica titrul normal la copiii de 6-10 ani – 200-300 u Todd/ml infectia streptococica faringiana → peak la 4-5 sapt (cand RAA deja evolueaza) → utila determinarea titrului in dinamica titrul scade lent in 6 luni titrul nu e proportional cu severitatea bolii

Ac streptococici • • •

Ac anti DNA-aza B Ac anti-hialuronidaza anti streptozym test –

eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite → contact cu ser bolnav → aglutinare

Probe laborator •

reactanti de faza acuta –

VSH, fibrinogen, PCR

–

cresc in faza acuta a bolii; normale la pacientii cu coree

–

VSH •

util pentru monitorizarea bolii

•

! poate fi crescut in contextul anemiei (PCR neinfluentata)

•

leucocitoza – variabila

•

anemie inflamatorie cronica –

frecvent usoara

–

caracter normocrom normocitar

Diagnostic diferential •

•

febra prelungita •

endocardita lenta – la pacient cu factor favorizant

•

osteomielita – hemoculturi pozitive

alergia medicamentoasa •

•

manif. cutanate, febra, artralgii

suflurile cardiace •

sufluri functionale

•

valvulopatii vechi

•

pericardite si miocardite de alte etiologii

•

IC la un vechi valvular

Diagnostic diferential •

manifestarile articulare • • • • • • • •

artrite piogene boala serului leucemii acute purpura Henoch-Schonlein colagenoze – LES necroze osoase aseptice artrita TBC sarcoidoza

Artrita reactiva poststreptococcica • • • • • • •

entitate distincta ??? artrita migratorie perioada de latenta ↓ - 1-2 saptamani raspuns slab la aspirina/AINS severitate ↑ a artritei fara cardita manifestari extraarticulare: tenosinovite, afectare renala

Sechelele RAA - valvulopatiile •

•

• •

frecvent la 10-20 ani dupa primul atac de RAA principala cauza de valvulopatii dobandite la ∼ ½ din pacientii cu cardita initial valva mitrala – cel mai frecvent afectata –

calcificarile valvulare, fuziunea comisurilor → stenoza mitrala

Evolutie. Prognostic •

Recadere = reaparitia semnelor clinice/ paraclinice ale bolii la intreruperea tratamentului (rebound)

•

Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua infectie streptococica (cu alt serotip) la peste 2 luni de la intreruperea tratamentului –

frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 ani

Prognostic • • •

foarte bun la cei cu afectari extracardiace relativ bun la cei fara sechele valvulare rezervat la cei cu sechele valvulare

Tratament Obiective

•

Eradicarea infectiei streptococice

•

Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute

•

Profilaxia recurentelor

Tratamentul curativ - antibiotic •

Eradicarea infectiei streptococice –

–

indiferent de prezenta sau absenta faringitei la momentul diagnosticului RAA Penicilina V p.o. 10 zile • •

–

250 mg U x 2-3/zi la copii 500 mg U x 2-3/zi la adulti

Penicilina G i.m. 10 zile •

2,4-3,2 mil. U /24 ore in 4 prize

Tratamentul curativ - antibiotic –

–

–

Benzatin penicilina G (Moldamin) i.m. priza unica •

600 000 U la copii < 27 kg

•

1,2 mil U la copii > 27 kg si la adulti

Eritromicina succinat p.o. 10 zile •

la cei alergici la Penicilina

•

doza 40 mg/kgc/zi, in 2-4 prize

•

alternativa – azitromicina – 5 zile

Cefalosporina p.o. •

Tratamentul simptomatic - antiinflamator –

RAA fara cardita •

Aspirina

ameliorare rapida a artritei – doza 80-100 mg/kgc/zi la copii si 4-8 g/zi la adulti – concentratia serica terapeutica 20 mg/dl – durata variabila - pana la disparitia simptomelor sau a sindromului biologic inflamator – scazuta treptat in 6-8 sapt. Corticoizi – numai in poliartrita severa fara raspuns la Aspirina –

•

Tratamentul simptomatic - antiinflamator –

–

RAA cu cardita •

Tratamentul clasic al IC

•

Prednison –

de la inceput

–

doza 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamani

–

suprapus cu Aspirina in ultimele 2 saptamani

–

reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile si se continua numai cu Aspirina pentru a preveni recaderea

RAA cu coree •

sedative, haloperidol, izolare

Tratamentul igieno-dietetic •

repaus la pat – –

• •

scurt cardita – 3-12 sapt, cu mobilizare prudenta

alimentatie completa, echilibrata corticoterapie –

regim hiposodat

Tratamentul profilactic •

Preventia primara –

Benzatin penicilina (Moldamin) •

–

Penicilina V •

–

–

1.2 mil u im doza unica 250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile

Eritromicina •

40 mg/kg/zi in 2-4 prize, p.o, 10 zile

•

la cei alergici la Penicilina

Cefalosporine gen. I si II •

Cefuroxime, cefaclor, cefalexin

•

10 zile

Tratamentul profilactic •

Preventia secundara –

Benzatin penicilina (Moldamin) i.m. • • •

imediat dupa rezolutia episodului acut doza 1.2 mil U/luna (? la 3 saptamani) durata variabila – RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente - minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viata – RAA cu cardita fara valvulopatie - minim 10 ani sau pana la 40 ani – RAA fara cardita - minim 5 ani sau pana la 21 ani

Tratamentul profilactic •

Preventia secundara – –

Penicilina V p.o. •

250 mg U x 2/zi

•

500 mg/zi la copii < 27 kg 1000 mg/zi la copii > 27 kg si la adulti

Sulfadiazina p.o. •

–

Eritromicina • •

250 mg x 2/zi la alergici

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%! Vaccin in studiu impotriva Str. grup A

Tratamentul profilactic •

Preventia secundara –

trebuie sa continue si dupa protezarea valvulara !

–

nu inlocuieste profilaxia endocarditei bacteriene !

MULTUMESC PENTRU ATENTIE!