Resume Longcase Fix.docx

RESUME KEPERAWATAN (MINI CE-X)

Nama Pasien

: Ny. S

Umur/tgl lahir

: 21 Tahun/ 17-07-1997

Diagnosa Medis

: G2P0A1 H37mg Let-Su

Tanggal Pengkajian

: 21 Februari 2018

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian : Klien datang ke poli kandungan pada tanggal 21 februari 2019 pukul 10.00 WIB, mengatakan hamil anak kedua, usia kehamilan 37 minggu, pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan 5 minggu. Klien mengatakan sejak ±2 hari yang lalu kepala terasa pusing, kemudian pasien periksa ke Puskesmas tanggal 18 februari 2019 dan dijelaskan bahwa letak bayi sungsang, kemudian klien disarankan untuk melakukan USG ke RS. Soemarno. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kepala terasa pusing, klien merasa cemas akan kondisinya dan kondisi janin nya, klien mengatakan khawatir karena sebelumnya pernah mengalami hal yang sama saat kehamilan pertama. HPHT

: 1-6-2018

TP

: 8-3-2019

UK

: 37 minggu

Data Fokus : 1. Data subjektif : -

Klien mengatakan hamil anak kedua, usia kehamilan 37 minggu

-

klien mengatakan pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan 5 minggu

-

Klien mengatakan kepala terasa pusing

-

klien mengatakan merasa cemas akan kondisinya dan kondisi janin nya

-

klien mengatakan khawatir karena sebelumnya pernah mengalami hal yang sama saat kehamilan pertama.

-

HPHT

: 1-6-2018

-

TP

: 8-3-2019

-

UK

: 37 minggu

2. Data objektif

:

-

Perut klien tampak besar

-

klien tampak cemas dan tampak sedikit tegang

-

Skala cemas 1 (ringan), skor kecemasan 6 yaitu cemas ringan.

-

Klien tampak bertanya-tanya terkait posisi janin nya.

-

Pengkajian Leopold I-IV

-

L1 :  Tinggi pundus di pertengahan procxymphodeus dan umbilical, 29 cm  Teraba keras, bundar, dan kurang melenting seperti kepala

-

L2 :  Teraba jelas, seperti papan, kaku dan tidak dapat digerakkan, Kesimpulan punggung kanan

-

L3 :  Pada perut bagian terbawah teraba lembek, kurang bundar seperti bokong  bagian terendah janin masih bisa digerakan.

-

L4:  bagian terendah janin belum masuk PAP

-

BBJ :  (29 cm-12)x155 = 2635 gram

-

TUK :  37 minggu, 1 hari

-

DJJ :  Kuat regular 12-11-12 (140x/menit)

-

TTV

:

- TD

: 130 / 90 MmHg

- Nadi

: 105 x / menit

- Respirasi : 22 x/menit - T

: 36.70 C

- BB

: 70 kg

- TB

: 174 cm

3. Penunjang -

USG : 

Janin tunggal hidup



Letak Sungsang



Air ketuban cukup



Kehamilan 37 minggu



Tbj : 2635 gram



HPL: 14/3/2019

ANALISA DATA Data

Ansietas

DS: -

Problem

klien mengatakan merasa cemas akan kondisinya dan kondisi janin nya

-

klien mengatakan khawatir karena sebelumnya pernah mengalami hal yang sama saat kehamilan pertama.

DO: -

klien tampak cemas dan tampak sedikit tegang

-

Skala cemas 1 (ringan), skor kecemasan 6 yaitu cemas ringan.

-

Klien tampak bertanya-tanya terkait posisi janin nya

-

Hasil USG: Letak Sungsang

-

TTV: TD : 130 / 90 MmHg Nadi RR

: 105 x / menit : 22 x/menit

T

: 36.70 C

BB

: 70 kg

TB

: 174 cm

Prioritas Diagnosa 1. Anseitas b.d Ancaman status terkini

Etiologi Ancaman status terkini

(NANDA-I Edisi 11, 2018-2020)

INTERVENSI KEPERAWATAN NOC

NIC

Anxiety self control

Anxiety

-

Anxiety level

penurunan

-

Coping

kecemasan ) : 1.

keperawatan selama 1x 15 menit

diharapkan

kecemasan berkurang

2.

klien atau

hilang,

3.

dengan kriteria hasil: 1.

2.

klien

Jam. 10.30 WIB 1.

2. Tingkat kecemasan ringan

Hasil: TTV:

Kaji tanda-tanda

dan sedang bisa ditoleransi

- TD: 130 / 90 MmHg

vital

dengan

- N : 105 x / menit

Kaji

tingkat

pemberian

dan

pengertian, sedangkan yang

- RR : 22 x/menit

kecemasan klien

berat diperlukan tindakan

- T: 36.70 C

Jelaskan

medika mentosa

bagaimana

3. Jelaskan

2. pengetahuan

Mengkaji terkait tingkat kecemasan klien Hasil: Skala cemas 0, skor < 6, klien tampak

keadaan klien dan

terhadap

keadaan

bayi

normal

proses

didalam

kandungan

klien

Ekspresi wajah tampak

pengobatan klien

diharapkan

Gali

mengurangi emosional klien

Hasil: klien mengerti terkait penjelasan

yang maladaptive

keadaan janinnya yang dijelaskan oleh

Skala cemas berkurang

4.

dan

tingkatkan mekanisme

4. Kecemasan jika

sedikit rileks. 3.

dapat

akan

mekanisme

Menjelaskan pengetahuan terhadap keadaan bayi didalam kandungan klien

dapat

tenaga kesehatan. 4.

Evaluasi Jam 11.40 WIB

Melakukan pengkajian TTV:

Vital sign dalam batas

tenang. 3.

Implementasi

Reduction( 1. Mengetahui keadaan umum

-

Setelah dilakukan tindakan

Rasional

koping klien yang

teratasi

Menggali dan meningkatkan mekanisme

efektif

koping yang dimiliki klien

koping klien yang efektif

efektif

Hasil: Memberi support sistem pada klien dengan cara memberikan motivsi agar kembali sehat dan sembuh.

S: -

Klien mengatakan cemas berkurang

-

klien

mengatakan

penjelasan

mengenai

mengerti kondisinya

janinnya. O: -

Klien tampak tenang

-

klien tampak sedikit rileks

-

TTV : TD: 130 / 90 MmHg N : 105 x / menit RR : 22 x/menit T: 36.70

A :Masalah ansietas teratasi P : Lanjutkan Intervensi

terkait dan

Kuala Kapuas, Preseptor Akademik

(Kristina Yuniarti, Ns.,M.kep)

Februari 2019

Preseptor Klinik

(Eka Ristia Subroto, S,Kep., Ns., M.M)

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN (MINI CE-X) PADA Ny.S DENGAN G2P0A1 H37MG LET-SU DI POLI KANDUNGAN RSUD dr.H. SOEMARNO SOSROATMODJO KAPUAS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA : EEN NURHAYATI NPM : 1814901110023

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS-A FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN TAHUN 2019