Responsi Hemoroid.docx

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 44 Tahun

Alamat

: Bangkalan

Agama

: Islam

MRS

: Minggu, 23 Oktober 2016

Tanggal Pemeriksaan: Senin, 24 Oktober 2016

B. SUBYEKTIF 1. Keluhan Utama Nyeri pada dubur. 2. Keluhan Tambahan BAB berdarah, tonjolan pada dubur. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS PHC dengan keluhan nyeri pada dubur sejak 3 bulan terakhir dan memberat 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan saat pasien duduk dan berbaring, serta saat BAB. Pasien juga mengeluhan BAB yang disertai darah segar, kira-kira ¼ gelas. Konsistensi BAB keras, lendir (-). Biasanya BAB disertai darah jika konsistensi BAB keras. Frekuensi BAB 1-2x/hari. Pasien memiliki kebiasaan mengedan saat BAB, jarang makan sayur dan buah, kurang minum air. Pasien mengeluh ada tonjolan pada dubur yang tidak dapat didorong ke dalam dubur dengan jari sejak 1 hari yang lalu. Tonjolan sebelumnya dapat dimasukkan. Tonjolan pada dubur disertai nyeri. Pasien mengetahui memiliki ambeian sejak 16 tahun yang lalu saat melahirkan anak ketiga. Saat itu ambeian masih bisa masuk sendiri, namun 5 tahun terakhir ambeian tidak bisa masuk jika tidak didorong dengan jari. 1 Hari yang lalu pasien mengeluhkan ambeian tidak dapat masuk meski telah didorong dengan jari. 4. Riwayat penyakit Dahulu -

Diabetes Mellitus (+)  metformin tablet 500 mg, 2x1.

Page 1

-

Hipertensi (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga -

Diabetes Mellitus (-)

-

Hipertensi (-)

6. Riwayat Penggunaan Obat Pasien berobat ke dr. Luci, SpB  operasi  menolak. 7. Riwayat Alergi Disangkal.

C. OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum Tampak sakit sedang b. Kesadaran Compos Mentis, GCS 456 c. Antropometri BB: 56 kg

TB:150 cm

Status gizi: Cukup (BMI: 24,8)

d. Vital Sign Tensi: 127/84 mmHg Nadi: 82 x/menit, reguler, kuat Suhu: 36,5oC, axiller RR: 20x/menit 2. Pemeriksaan Khusus a. Kepala Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), penafasan cuping hidung (-). b. Leher Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid, (-). c. Thoraks Pulmo: Inspeksi: Normochest Palpasi: Gerakan nafas simetris Perkusi: Sonor +

+

+

+

Page 2

+

+ + + + +

Auskultasi: Vesikuler/Vesikuler

+ +

Rhonki

Wheezing

Cor:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Inspeksi: IC tidak terlihat Palpasi: IC tidak teraba Perkusi: Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

d. Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tak teraba. Perkusi: Timpani (+) e. Ekstremitas Akral: hangat, kering, merah Oedem

-

-

-

-

CRT < 2 detik

Page 3

3. Status Lokalis (regio anus)

Inspeksi: tampak massa berbenjol, warna merah keunguan, ukuran 3 x 6 cm, tidak tampak pruritus pada sekitar anus. Palpasi: nyeri (+), massa berbenjol, permukaan dan tepi rata, konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam dubur. Pemeriksaan Colok Dubur Tonus spinchter ani dalam batas normal; mukosa licin; teraba massa dari arah jam 7 dan 11; nyeri tekan (-); saat dikeluarkan tidak ada darah, feses, maupun lendir. 4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 23 Oktober 2016 Pemeriksaan

Hasil

Hb

11,3 g/dl

WBC

7,36 K/UL

HCT

32,8 %

PLT

377.000 /mm3

RBC

4,14 /mm3

Bledding Time

2’0”

Clotting Time

11’30”

Page 4

PPT

10,6”

KPTT

0,95”

GDA

135 mg/dl

BUN

18,52 mg/dl

Creatinin

0,95 mg/dl

Natrium

138,5

Kalium

3,54

Chlorida

110,4

Screening AntiHVC, AntiHBsAg, AntiHIV

Non reaktif

D. ASSESSMENT Hemorrhoid Interna grade IV E. PLANNING 1. Planning Diagnosis -

Proktoskopi.

2. Planning Terapi -

Modifikasi diet dan pola hidup.

-

Konsul Sp.B  pro operasi hari ini pk. 14.00  stapled hemorrhoidopexy.

-

Antibiotik profilaksis: ceftriaxone 2x1 gram.

3. Planning Monitoring -

Observasi tanda-tanda vital dan keluhan.

4. Planning Edukasi -

Edukasi mengenai penyakit pasien.

-

Edukasi mengenai tatalaksana penyakit.

-

Edukasi mengenai komplikasi dan prognosis penyakit.

-

Makan makanan berserat.

-

Hindari mengedan saat BAB.

Page 5

Gambar post stapled hemorrhoidopexy.

FOLLOW UP Selasa, 25 Oktober 2016 S/

Pasien mengatakan nyeri luka post operasi (+), flatus (+), BAB (+) lunak disertai darah sedikit.

O/

Keadaan umum: cukup TTV: -

GCS/Kesadaran: 456/compos mentis

Nadi: 84x/menit, reguler

-

Suhu: 36,6oC, axiller

-

RR: 20x/menit

-

Tensi: 120/90 mmHG

o Kepala: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), penafasan cuping hidung (-). o Leher: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid, (-). o Thoraks: Pulmo: Inspeksi: Normochest Palpasi: Gerakan nafas simetris Perkusi: Sonor +

+

+

+

+

+

Page 6

+ + + +

Auskultasi: Vesikuler/Vesikuler

+ +

Rhonki

-

-

-

-

-

-

Wheezing

Cor:

-

-

-

-

-

-

Inspeksi: IC tidak terlihat Palpasi: IC tidak teraba Perkusi: Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

o Abdomen: Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien/renal tak teraba. Perkusi: Timpani (+) o Ekstremitas: Akral: hangat, kering, merah Oedem

-

-

-

-

CRT < 2 detik

A/

Post Stapled Hemorrohoidopexy e.c. Hemorrhoid Interna grade IV hari 1

P/

Terapi -

Anti hemorrhoid 3x1 (jika BAB keras)

-

Asam mefenamat tablet 3x500 mg (jika nyeri saat BAB)

-

Pro KRS hari ini

Page 7

Monitoring -

Observasi keluhan.

Edukasi -

Makan makanan berserat.

-

Hindari mengedan saat BAB.

-

Kontrol 1 minggu.

Page 8

PEMBAHASAN

1.

Pendahuluan 4 Hemoroid adalah pelebaran vena dalam plexus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid interna adalah dilatasi pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan (linea dentate) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah . Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan dan obesitas. 2.

Klasifikasi (3,4,7) Hemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena yaitu

hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna, berada di atas linea dentata yang diliputi mukosa, tipikal untuk terjadi perdarahan maupun prolaps, namun tidak nyeri. Hemoroid interna secara klinis dapat dibagi menjadi 4 derajat, yaitu: a. Derajat I: Perdarahan hemoroid perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. b. Derajat II :

Page 9

Hemoroid prolaps, menonjol melalui kanalis ani pada saat mengedjan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. c. Derajat III: Hemoroid prolaps, menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. d. Derajat IV: Hemoroid prolaps permanen, hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk. Hemoroid eksterna berada di bawah kulit, terjadi pembesaran seiring waktu, menghasilkan dilatasi dan cenderung menjadi trombosis berulang. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik: 3 1. Hemoroid eksterna akut: pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujungujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 3 2. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag: satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.3

Gambar 1. Hemoroid8

Page 10

Gambar 1. Hemoroid Interna dan Eksterna13

Gambar 2. Klasifikasi Hemoroid Interna12 Page 11

3.

Etiologi Penyebab utama dari hemoroid adalah keadaan peningkatan tekanan pada

daerah anorektal berulang atau lama, yang menyebabkan peregangan vena lalu mengakibatkan bendungan. Lebih dari 40% kasus diakibatkan oleh konstipasi lama dan feses yang keras. 13 Selain itu terdapat beberapa penyakit yang memiliki hemoroid sebagai penyerta, antara lain inflammatory bowel disease, kolitis ulseratif, dan penyakit Chrohn. 10 4.

Faktor Resiko10,13 1. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. U m u r: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan: dinding pembuluh darah lemah dan tipis. 4. Pekerjaan: orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis: semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin: pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Keadaan khusus: bendungan (hipertensi) pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis. 8. Pola makan: makanan rendah serat dan kurangnya asupan air.

5.

Patofisiologi 10 Jaringan hemoroid normal dapat ditemukan di bagian distal dari rektum

dalam kanalis analis. Jaringan ini terdiri dari jaringan ikat dan vaskularisasi yang biasanya terdapat di bagian anterolateral dan posterolateral kanan, juga di bagian lateral kiri. Patofisiologi secara singkat pada penjelasan faktor resiko. Penyebab utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi, sehingga dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan lama atau kebiasaan

Page 12

mengangkat benda berat, akan mengganggu aliran balik vena, selanjutnya akan menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis berdilatasi dan menonjol ke dalam lumen ataupun kulit luar anus. Gangguan aliran darah vena juga terjadi akibat pengaruh gravitasi seperti pada orang yang duduk terlalu lama di toilet dan pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk lama. 10 Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga mengakibatkan dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat kelahiran, dapat terjadi perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah rektum, sehingga nantinya akan mengakibatkan hemoroid.10 Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri, sehingga hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. Terjadi perdarahan merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps hingga ke bagian luar anus. Daerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan (salah satunya akibat mukus/lendir), sehingga dapat menimbulkan gatal (priritus ani). Perdarahan yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak tercampur dan sering disertai dengan lendir. Lendir (mukus) berasal dari sel goblet yang banyak terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai pelumas. Terdapat lendir atau bercak feses pada pakaian dalam dapat menjadi salah satu tanda prolaps yang menetap. Apabila prolaps kian jauh dan terjepit oleh kompleks otot sfingter, maka dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami stranggulasi bahkan nekrosis. Apabila terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka akan menyebabkan rasa nyeri. Pada keadaan khusus namun jarang terjadi, dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri dirasakan hebat. 10 Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Nyeri akan terasa menghilang selama 7-14 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Namun resolusi tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang “berlebih” atau yang umum disebut dengan skin tag. Lalu dapat terjadi trombosis berulang, dan biasanya terdapat pada tempat yang sama (vena pada daerah tersebut telah

Page 13

mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi trombosis) dan terjadi perdarahan. Selain itu, skin tag akan menyebabkan masalah higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain. 10 6.

Gejala dan Tanda Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. 4 6.1

Hemoroid Eksterna 4 Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena hemoroidalis

exterana misalnya ketika mengangkat barang berat,baruk,bersin,mengedan, atau partus. Vena lebar yang menonjol tersebut dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis.Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna.Kadang terdapat lebih dari 1 trombus. 4 Keadaaan ini di tandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiru-biruan,berukuran dari beberapa milimeter sampai asatu atau dua sentimeter garis tegahnya. Benjolan dapat unilobuler , dan dapat juga multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat pula terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengakap sehingga masih terdapat lapisan tipis adventisisa menutupi darah yang membeku. 4 Pada awal timbulnya, trombosis terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnnya odem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat ula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai 4 hari. 4 6.2

Hemoroid Interna 4 Gejala Utama: 1. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feces, dapat hanya berupa garis pada feces atau kertas pembersih sampai pada pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun

Page 14

berasal dari vena darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di plexus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan “darah arteri” . 2. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol kekluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya pada waktu dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah selesai defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps yang menetap. Gejala Tambahan: 1. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal dengan pruitus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. 2. Pengeluaran lendir atau mukus dari anus akibat edema mukosa rektum. Keluarnya mucus dan adanya feses pada celana dalam ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. 3. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan odem dan radang. 4 4. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. 7.

Pemeriksaan 4 Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang

menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita diminta untuk mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 4 Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang

Page 15

menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan menjadi lebih nyata. 4 Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 4 Diagnosis 4,10

8. 

Anamnesis Dari anamnesis untuk hemoroid interna dapat didapatkan keluhan rasa tidak nyaman, gatal dan terdapatnya darah merah segar yang terpisah dari feses pada saat defekasi, dapat berupa garis pada feses, ataupun bercak pada tissue toilet, dan jarang sekali didapatkan keluhan nyeri. Derajat hemoroid didapatkan dari penjelasan apakah ada benjolan yang dapat masuk sendiri, perlu didorong jari, atau bahkan tidak dapat masuk sama sekali. Pada hemoroid eksterna rasa nyeri lebih umum dikeluhkan karena struktur kulit yang peka terhadap rangsang nyeri. Ditanyakan pula tentang riwayat kebiasaan, seperti mengejan, konstipasi, makanan rendah serat, kurang asupan air putih, keturunan, pekerjaan, kehamilan, riwayat penyakit yang mungkin diderita yang berkaitan dengan hemoroid, seperti sirosis hepatis. 4,10



Pemeriksaaan fisik Inspeksi Pemeriksaan fisik melalui inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada anus pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang mengalami prolaps Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka warna tonjolan terlihat ungu kebiruan, tampak tegang, dan ukuran garis tengah biasanya beberap milimeter hingga 1-2 cm. Hemoroid interna yang prolaps tidak terlalu jauh, maka pasien diminta mengedan, maka akan terlihat masa hemoroid yang diliputi mukus. 4,10 Palpasi Palpasi, pada palpasi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan Rectal Toucher (RT). Perhatikan nyeri yang ditimbulkan pada saat

Page 16

disentuh, fissura ani, lalu lebih dalam untuk merasakan massa atau luka pada

kanalis

analis

dan

mengidentifikasinya

untuk

membantu

menyingkirkan diagnosis banding. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar terutama pada arah jam 3, 7, dan 11, yaitu lateral kiri, anterolateral dan posterolateral kanan. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. 4,10 

Pemeriksaan tambahan Pemeriksaan tambahan mempergunakan alat tambahan seperti anoskopi dan

proktosigmoidoskopi.

Bahkan

dapat

diperlukan

pemeriksaan

endoskopi apabila ada kecurigaan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas.4,10 Anoskopi Dengan anoskopi dapat dilihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesarbesarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan. 4,10 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan proktosigmoidoskopi perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.4,10 Pemeriksaan penunjang lain Pemeriksaan penunjang lain antara lain pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui kemungkinan anemia sekunder, dan pemeriksaan feses untuk mendeteksi darah samar. 4,10

Page 17

9.

Diagnosa Banding 1. Rektal Prolaps Definisi: Penonjolan ke anus pada tingkat variabel tertentu dari dubur mukosa (parsial) atau dinding rektum (ketebalan penuh). Gambaran klinis : mucous discharge, perdarahan, tenesmus, prolaps jelas. Pembeda : Rektal prolaps : Permukaan mukosa tampak rugae,banyak mukus , tidak nyeri, bisa direposisi (karena lemahnya otot sfingter) Hemoroid Grade 4: Tidak tampak rugae, mukosa kering, tidak bisa direposisi, nyeri. 2. Perianal Hematoma Subkutan hematoma sangat nyeri yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah kecil di daerah perianal. Evakuasi bekuan darah memberikan bantuan instan. 3. Anal Fissure Definisi: Longitudinal robekan pada mukosa lubang anus, di garis tengah posterior (90%) atau anterior (10%). Gambaran klinis: keluhan sangat menyakitkan pada lewat gerakan usus, sejumlah kecil darah, warna merah terang pada tisu toilet, kejang sfingter parah. Trias: Ulkus pada Anus (fisura), Hipertrofi papil (pada anal kanal), sentinel tag (edema pada ujung fissura). 4. Perianal Abses Etiologi: Fokus infeksi dimulai dalam kelenjar anal ('cryptoglandular sepsis ') dan menyebar ke jaringan perianal menyebabkan: • Abses perianal: berdekatan dengan batas anus; • Iskiorektalis Abses: iskiorektalis di fossa; • Para-dubur abses: levator ani diatas. Gambaran klinis: menyakitkan, merah, lembut, massa bengkak ± demam, kaku, berkeringat, takikardia.

5. Fistula in Ano

Page 18

Definisi dan etiologi. Hubungan abnormal antara kulit perianal dan anal kanal, timbul dan menetap setelah drainase dari perianal abses. Mungkin berhubungan dengan penyakit Crohn (multiple fistula), UC atau TB. Gambaran klinis:perianal discharge kronis, lubang eksternal terdapat granulasi sekitar perianal. 6. Kanker Coloanorektal Keganasan pada usus besar maupun rektum yang ditandai konstipasi yang memburuk, adanya lendir dan darah pada feses, kehilangan nafsu makan, mual, muntah dan terkadang disertai anemia, tenesmus. RT : massa padat, rapuh, berdungkul-dungkul. 7. Kondiloma Perianal Penyakit menular seksual yang disebabkan oleh HPV yang bisa terbentuk pada vagina, serviks dan anus. RT :bentukan seperti bunga kol, meluas, tidak mudah berdarah. 8. Varises Rektal Adanya pelebaran pembuluh darah vena yang disebabkan hipertensi porta, sering terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis. 9. Polip rektum Penonjolan mukosa rektum dalam lumen rektum. Gambaran klinis : perdarahan dan lendir yang intermitten, benjolan keloar saat bab dan masuk kembali. RT : massa bertangkai, lunak, pada dinding rektum. 10.

Penanganan 1,2,4,5,9,10,11,12,13 Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara

perorangan. Hemoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan plexus hemoroidalis, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Penatalaksanaan dari hemoroid dibagi menjadi 2, yaitu non-operatif dan operatif. 1,5

Page 19

1. Terapi Non Operatif : a) Modifikasi diet dan pola hidup 4,11 Diyakini bahwa konstipasi dan mengejan agar usus berkontraksi dapat memicu

timbulnya

menyebabkan

hemoroid,

trauma

direkomendasikan

dan

hemoroid

agar

individu

feses

yang

yang

sudah

yang

keras

dapat

ada.

Sehingga

menderita

hemoroid

melunakkan fesesnya dan mengubah pola hidup dengan cara: 4,11 –

Mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi.

–

Menghindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan konstipasi seperti keju, pisang, makanan pedas, alkohol, minuman bersoda, dll.

–

Minum air atau cairan yang tidak beralkohol sekira 6-8 gelas sehari.

–

Membiasakan

selalu

defekasi,

jangan

ditunda

mencegah

pengerasan feses. –

Hindari kebiasaan duduk di toilet terlalu lama ,dan jangan mengedan terlalu lama karena dapat mengakibatkan pembesaran dari hemoroid.

–

Sering berolahraga untuk mencegah konstipasi.

–

Berendam dalam air hangat selama 10 menit 2-3 kali sehari untuk mengurangi gejala.

b) Terapi Medika mentosa 10,11,13 Tersedia beberapa jenis medikamentosa yang dapat membantu para penderita hemoroid, jenis obat-obatan ini dapat membantu untuk meringankan gejala dari pasien, antara lain: a. Anestesi lokal Dapat mengurangi rasa sakit, rasa terbakar dan gatal. Pemakaian terbatas pada area perianal dan kanalis analis bawah. Hati-hati pada pemakaian karena dapat menyebabkan reaksi alergi, sehingga apabila keluhan memberat, segera hentikan. Jenis yang dapat diberikan antara lain: Benzokain 5-20%, Benzyl alkohol 5 20%,Dibucain 0,25-1% (Nupercainol), dan Lidocaine 2-5%.

Page 20

b. Pelunak Feses (Stool Softner) Dengan Dulcosate Sodium (Colace, Correctol, Dok, Dulcolax) untuk mencegah konstipasi dan mengejan saat berak. Meningkatkan air dan lemak bergabung dengan feses untuk melunakkan feses. c. Fiber supplemen Dengan

psyllium(metamucil)

atau

methylcellulose

(citrucel)

mencegah konstipasi dan membuat feses lunak. d. Astringent Membantu membuat koagulasi protein pada kulit yang teriritasi, sehingga memicu pengeringan yang akan mengurangi gatal dan rasa sakit. Contoh yang sering digunakan: Calamine 5-25%, witch hazel 10-50% dan zinc oksida 5-25%. e. Kortikosteroid Dapat mengurangi radang dan gatal, namun pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan kulit yang permanen. Sehingga pemakaian dibatasi hanya menggunakan dosis kecil, dengan jangka waktu kurang dari satu minggu. Dengan topical hidrocortisone cream 0,5% ,2,5%. f. Vasokonstriktor Jenis yang digunakan adalah vasokonstriktor dengan epinefrin. Diaplikasikan pada anus, lalu membuat pembuluh darah mengecil dan mengurangi edema. Contoh: Efedrin sulfat 0,1-1,25%, phenylephrine 0,25% (Medicone supp, Rectacaine), Epinefrin 0,005-0,01%. g. Protektan Menciptakan barrier pada kulit yang mengalami lesi sehingga dapat mengurangi iritasi, rasa sakit dan gatal. Beberapa jenis yang sering digunakan: gel alumunium hidroksida, gliserin, kaolin, lanolin, petrolatum putih, dan calamine dengan konsentrasi maksimal 25%. h. Antiseptik Dapat membantu membunuh bakteri dan mikroorganisme lain, sehingga akan menghindarkan infeksi yang akan memperburuk

Page 21

keadaan. Dapat digunakan pilihan seperti asam borat, phenol, resolsinol, hydrastis, dan cetylpyridinum chloride. i. Keratolitik Membantu disintegrasi dari permukaan luar kulit sehingga obat lain dapat terserap lebih baik. Keratolitik yang sering digunakan: Alumunium hidroksi alantoin (alcloxa) 0,2-2% dan resorsinol 1-3%. j. Analgetik Dapat membantu mengurangi nyeri dan keluhan tidak enak pada anus sementara. Dapat digunakan acetaminofen (Tylenol),aspirin atau ibuprofen.

Gambar 3. Manajemen Pasien Hemoroid 5 c) Terapi Tindakan Minimal Invasive 

Ligasi gelang karet (Rubber Band Ligation) Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di Page 22

sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam waktu dua sampai empat minggu. 4 Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oelh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. 4

Gambar 4. Rubber band Ligation Procedure 13 

Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan reaksi hipersensitivitas terhadap bahan obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan

Page 23

nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat satu dan dua. 4

Gambar 5. Scleroterapy Procedure 2 

Bedah beku (Cryosurgery) Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable. 4



Foto Koagulasi Inframerah Teknik ini dilakukan dengan menggunakan tungsten halogen lamp yang menghasilkan panas. Dalam waktu 1.5 detik, jaringan mukosadan submukosa pada target penyinaran akan rusak. Rusak yang ditimbulkan akibat penyinaran biasanya hana sedalam 3mm. Menurut beberapa penelitian foto koagulasi inframerah lebih efektif untuk penatalaksanaan pasien dengan hemoroid derajat I dan II dibandingkan degnan teknik ligasi gelang karet.

Page 24

Gambar 6. Koagulasi Inframerah 2 2. Terapi Operatif

4,9,12

Indikasi terapi operatif : 1. Hemoroid Interna Grade 3-4 2. Hemoroid Interna dengan perdarahan berulang dan anemia dan prolaps 3. Hemoroid yang dengan terapi non operatif tidak berhasil 4. Hemoroid Eksterna dengan trombosis akut 

Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita dengan hemoroid derajat tiga dan empat. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat empat yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. 4 Prinsip

yang

harus

benar-

benar

diperhatikan

hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak menganggu sfingter anus. 4

Page 25

A. Hemoroidektomi konvensional saat ini dikenal 4 tipe: 12 1. Teknik Milligan – Morgan (Open hemorrhoidectomy) Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 2. Teknik Whitehead 9 Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi

sirkuler

terhadap

mukosa

daerah

itu.

Lalu

mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. Dengan dijahit ke linea dentata, banyak yang menghindari teknik ini karena sering terjadi ectropion (whitehead deformity) 3. Teknik Langenbeck

Page 26

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. 4. Teknik Ferguson (Close hemorrhoidectomy) Dilakukan pengangkatan semua piles primer seperti padda teknik Millian Morgan, namun semua luka dijahit lengkap.

Gambar 7. Teknik Ferguson 12 B. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri

Page 27

sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan12 C. Hemoroidopeksi

dengan

penjepitan

(Stapled

Hemorrhoidopexy) 1,12 Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai

diperkenalkan

pada

tahun

1993

oleh

dokter

berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup

Page 28

yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. (Linchan,1994) Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : -

Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rectum.

-

Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

-

Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

-

PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Page 29

Gambar 8. Stapled Hemoroidopexy Procedure 12 11.

Komplikasi Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah: 1,4,13 1. Perdarahan (dapat terjadi akibat laserasi pleksus vena hemoroidalis oleh feses yang keras). 2. Infeksi (laserasi dari pada plexus vena hemoroidalis tersebut dapat terinfeksi oleh kuman-kuman yang banyak terdapat pada kanalis ani,dan dapat menyebabkan sepsis). 3. Trombosis. 4. Strangulasi (Hemoroid Strangulasi adalah hemoroid prolaps dengan suplai darah dihalangi oleh sfingter ani). 5. Anemia (Karena perdaraan yang kronis). 6. Septic Emboli (Karena perdarahan ringan yang lama). Komplikasi Hemoroidektomi 12,8,9 Komplikasi hemoroidektomi yaitu : 1. Durante Operasi : a. Perdarahan b. Nyeri

Page 30

2. Komplikasi Post Operasi Dini : a. Nyeri paska operasi yang berlangsung 2-3 minggu. Hal ini terutama disebabkan oleh sayatan dari anus, dan ligasi pedikel vaskular. b. Infeksi jarang terjadi setelah operasi. Abses terjadi < 1% kasus. c. Perdarahan paska operasi. d. Gatal pada perianal. e. Inkontinentia jangka pendek. f. Retensi urin. g. Sulit buang air kecil. Mungkin karena infeksi saluran kemih yang berkembang di sekitar 5% dari pasien setelah pembedahan anorektal. Membatasi cairan paska operasi dapat mengurangi kebutuhan kateterisasi. 3. Komplikasi Post Operasi Lanjut : a. Anal Stenosis (karena scar yang terbentuk setelah reseksi dari kulit anal). b. Pembentukan Skin Tags. c. Ectropion (pada whitehead hemorrhoidectomy, karena penjahitan terlalu distal ke anal kanal). d. Kambuhnya hemoroid (Rekurensi). e. Infeksi superficial pada luka. f. Fissura ani. g. Inkontinentia minor. h. Obstipasi. i. Perdarahan lanjut. 12.

Prognosa 1 Prognosa kekambuhan dari hemoroid pada umumnya berhubungan dengan

perubahan pola buang air besar pasien. Perubahan pola hidup seperti mengkonsumsi diet tinggi serat, mencegah diet yang menyebabkan konstipasi, berolahraga, mengurangi waktu berlama-lama di toilet dan menghindari terlalu lama berjongkok sangat menentukan kekambuhan. 1

Page 31

DAFTAR PUSTAKA

1.

Doherty GM, Way LW. 2006. Current Surgical Diagnosis & Treatment (12th Edition). USA: McGraw-Hill Companies.

2.

Senagore AJ. 2001. Hemorrhoids. Shackelford Surgery of the Alimentary Tract (5th edition).

3.

Bullard,KM , Rothenberger,DA. 2006. Schwartz’s Manual of Surgery (8th Edition). USA: McGraw-Hill Companies.

4.

De Jong, W., Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit EGC.

5.

Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2012. Colon and rectum. In Sabiston’s Textbook of Surgery (19th edition). Philadelphia: Elsevier Saunders.

6.

Pierce A. Grace, Neil R. Borley. 2002. Surgery at a Glance (2nd edition). Blackwell.

7.

Thomson W.H. 2000. Oxford text book of Surgery (2nd edition). Haemorrhoids or Piles. Oxford Press.

8.

Kodner I.J. 2007. Anal Procedure for benign desease. In ACS Surgery : Principles and Practice 2007 edition.

9.

Bullard,KM. 2010. Colon, Rektum, and Anus. In Schwartz’s Principles of Surgery (9th Edition). USA: McGraw-Hill Companies.

10.

Thornton SC, Haemorrhoids [Internet]. 2015 [Updated: December 29, 2015];

[cited

2016

October

30].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview 11.

National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC), Haemorrhoids [Internet]. 2013 [Updated : Jan 29, 2013]; [cited 2016 October

30].

Available

from:

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/ 12.

Hemorrhoid and rectal disease information and treatment Centres. Hemorrhoids information, Picture, Treatment, and Cure. 2016 [update : Oktober 31, 2016]; [cited 2016 November 1]. Available from : http://www.hemorrhoids.net/

Page 32

13.

Mayo Clinic. 2016. Hemorrhoids. [update : September 29, 2016]; [cited 2013 Maret 28]. Available from : http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/hemorrhoids/home/ovc-20249172

Page 33