Fistulo In Ano.docx

BAB 1 PENDAHULUAN

Abses dan fistula merupakan dua fase dari penyakit yang sama, yaitu fistula abses. Akan tetapi dua penyakit ini dipisahkan satu dengan lain untuk alasan terapeutik kecuali etiologi dan persebaran penyakit. Abses dan fistula anorectal merupakan kelainan yang sering dijumpai pada lesi anorectal. 1,2,3,4 Pada 50% pasien, drainase abses anorektal menghasilkan kesembuhan, tetapi pada 50% pasien sisanya, berkembang menjadi fistula persisten. Fistula biasanya berasal dari kripta yang terinfeksi sebagai lubang muara internal dan berjalan menuju lubang eksternal yang biasanya terletak di lokasi drainase sebelumnya. Lokasi fistula biasanya dapat diprediksi melalui lokasi anatomi abses sebelumnya. Pasien fisula in ano ada riwayat abses perianal sebelumnya. Abses perianal yang kambuh-kambuhan menandakan adanya fistula in ano. 1,2,3,4 Fistula diklasifikasikan berdasarkan lokasinya terhadap struktur sphincter ani. 4 tipe anatomis fistula anorectal menurut Park 1976 antara lain: intersphincter, transsphincter, suprasphincter, dan extrasphincter. 1,2,3,4

1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

ANATOMI Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Rektum memanjang dari rektosigmoid

junction (ditandai dengan fusi taenia) hingga anal kanal. Rektum terletak di sakrum dan terbentuk tiga kurva menghasilkan katub-katub yang disebut valve of Houston. Rektum terfiksasi dari

anterior, posterior, dan lateral oleh fascia denonvilier, fasia

presakral/rectosacral (Waldeyer’s fascia) dan ligamen lateralis. 2,3

Gambar 2.1 Anatomi kanalis anorectalis3

Rektum berasal dari endoderm, merupakan komponen dorsal kloaka. Anal kanal merupakan invaginasi jaringan ektoderm. Anorektum berkembang dari fusi rektum dan anal kanal yang terbentuk pada minggu ke 8. Linea dentata merupakan tanda dari fusi dan peralihan dari jaringan endodermal dan ektodermal. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan 2

mukosa longitudinal yang disebut Column of Morgagni, tempat bermuara kripta anal. Anal gland dapat ditemukan di area interpshincter. Duktus berjalan melintang sphincter interna dan keluar menuju kripta anal setinggi linea dentata. Anal gland ini merupakan sumber abses kriptoglandular. Surgical anal kanal memiliki panjang 2-4 cm dan secara umum lebih panjang pada laki-laki daripada wanita. Surgical anal kanal dimulai dari anorektal junction hingga anal verge. 1,2,3

Gambar 2.2 Anatomi anal kanal2

Pada rektum bagian distal, otot polos pada bagian dalam menebal dan membentuk sphincter ani internus dimana dikelilingi oleh sphincter eksternus subkutaneus, superfisiallis dan profundus. Sphincter ani eksternus profundus merupakan perluasan dari m. puborektalis. 2 Disekeliling anorektum terdapat spasium yang potensial dimana secara normal berisi jaringan areolar dan lemak. Spasium ini secara klinis sangat penting karena di tempat tersebut abses terbentuk. Spasium tersebut antara lain spasium perianal, ischiorectal, intersphincter, dan supralevator. Spasium perianal secara langusng 3

mengelilingi anus. Spasium ischiorektal merupakan regio berbentuk segitiga yang berada di bawah m. levator ani. Spasium ischiorectal dibatasi oleh m. levator ani di sebelah superior, septum transversum di sebelah inferior, sphincter externa di sebelah medial, ischium di sebelah lateral. Spasium ischiorectal berisi lemak, arteri dan vena rektalis inferior dan saluran limfe. Spasium intersphincter terletak diantara sphincter ani eksterna dan interna. Spasium intersphincter berhubungan dengan spasium perianal di distal dan meluas ke dinding rektum di sebelah kranial. Spasium supralevator terletak di atas m. levator ani. Anatomi spasium tersebut berhubungan dengan lokasi dan penyebaran infeksi kriptoglandular. Infeksi anal gland menyebabkan abses yang membesar dan menyebar ke salah satu dari beberapa area di spasium perianal dan perirektal. 1,4

Gambar 2.3 Penyebaran infeksi anorektal pada spasium perianal dan perirektal2

Suplai rektum berasal dari A. rectalis superior, medius dan inferior. A. rectalis superior berasal dari A. mesenterika superior untuk suplai rektum sepertiga atas. A. rectalis medius berasal dari A. iliaka interna. A. rectalis inferior berasal dari A. pudenda interna. Arteriol dari setiap arteri-arteri tersebut kaya percabangan kolateral yang menyebabkan rektum relatif resisten terhadap iskemia.2

4

Gambar 2.4 Suplai arteri rektum dan anal kanal2

Aliran darah vena rektum paralel dengan arterinya. Vena rectalis superior mengalir ke vena porta melalui V. mesenterica inferior. V. rectalis medius mengalir menuju vena iliaka interna. V. rectalis inferior mengalir menuju V. pudenda interna dan pada akhirnya menuju V. iliaca interna Inervasi rektum berasal dari sistem saraf simpatis dan para simpatis. Saraf simpatis berasal segmen lumbal 1-3 membentuk pleksus mesenterika inferior. Saraf parasimpatis berasal dari segmen sakral 2,3 dan 4 dan bergabung dengan nervus hipogastrikus anterior dan lateral membentuk pleksus pelvikus. Serabut saraf simpatik dan parasimpatik berjalan dari pelvis ke rektum dan sphincter ani internus dan prostat, vesika urinaria dan penis. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan impotensi, disfungsi buli-buli, dan gangguan defekasi.3

5

2.2

DEFINISI Fistula in ano adalah suatu abses perianal kronis yang mengalami drainase secara

spontan atau akibat tindakan bedah di mana ruangan abses (abscess cavity) yang tidak menyembuh secara sempurna menjadi saluran (traktus) dengan lubang muara interna (primary/internal opening) pada kripta anal di linea dentata dan lubang eksternal (external opening) pada kulit perianal. Drainase abses dengan tindakan bedah dilakukan untuk mengobati abses anorektal sebelumnya.2,4

2.3

EPIDEMIOLOGI Pada 50% pasien, drainase abses anorektal menghasilkan kesembuhan, tetapi pada

50% pasien sisanya, berkembang menjadi fistula persisten. Fistula biasanya berasal dari kripta yang terinfeksi sebagai lubang muara internal dan berjalan menuju lubang eksternal yang biasanya terletak di lokasi drainase sebelumnya. Lokasi fistula biasanya dapat diprediksi melalui lokasi anatomi abses sebelumnya.2 Saluran fistula ditentukan oleh struktur anatomi lokal. Paling banyak, saluran fistula terletak pada fasia atau lemak, terutama pada spasium intersphincter antara sphincter internal dan eksternal menuju ke fossa ischiorectal. Pada beberapa kasus, saluran menembus langsung ke kulit perineal. Pada beberapa kasus, fistula menyebar di dalam fossa ischiorectal, dimana saluran berjalan melewati fossa yang satu ke fossa kontralateral melalui rektum posterior, disebut horseshoe fistula.1

2.4

ETIOLOGI Fistula in ano dapat disebabkan oleh 

Mayoritas fistula berasal dari infeksi kriptoglandular



Trauma



Crohn’s disease



Keganasan



Radiasi



Infeksi (Tuberkulosis, Chlamydia)

Fistula yang kompleks, rekuren, dan tidak menyembuh harus meningkatkan kecurigaan ke salah satu diagnosa tersebut.2 6

2.5

KLASIFIKASI Fistula diklasifikasikan berdasarkan lokasinya terhadap struktur sphincter ani. 4

tipe anatomis fistula anorectal menurut Park 1976 antara lain: 1,2,3,4 1. Intersphincter Saluran terbatas pada spasium intersphincter. Saluran berjalan menuju lubang eksternal di daerah anal verge. 2. Transsphincter Fistula menghubungkan intersphincter dengan fossa ischiorectal dengan jalan menembus sphincter ani eksterna. Biasanya berawal dari abses ischiorectal yang meluas. 3. Suprasphincter Seperti transsphinter, tetapi saluran berasal dari ischiorectal kemudian berjalan memutari sphincter eksternal dan menembus m. levator ani. 4. Extrasphincter Saluran berjalan dari rektum ke kulit perineal, secara komplit berada di luar dari struktur sphincter, biasanya di fossa ischirectal.

Gambar 2.5 Tipe anatomis fistula in ano; Tipe 1 Intersphincter ;Tipe 2 Transsphincter ;Tipe 3 Suprasphincter ;Tipe 4 extrasphincter1 7

2.6

GAMBARAN KLINIS Fistula intersphincter merupakan fistula anal yang paling sering dijumpai dan

pada kebanyakan kasus, infeksi berjalan langsung ke bawah menuju anal margin. Sebenarmya banyak sekali variasi tipe fistula yang jarang dijumpai dan lebih kompleks untuk diobati, contoh saluran berjalan ke atas ke dinding rektum dengan atau tanpa menembus perineum. Fistula intersphincter juga dapat berasal dari kolon tetapi kasus ini jarang ditemui.1 Pada transsphincter fistula, saluran berjalan menembus sphincter ani eksternal menuju fossa ischiorectal dan berakhir pada kulit perineum. Apabila fistula menembus otot pada level yang rendah maka tidak ada komplikasi dan dapat diterapi. Tetapi apabila fistula menembus bagian atas sphincter (high blind track), maka akan sulit diterapi. Suprasphincter fistula jarang dijumpai dan sulit diterapi. Suprasphincter dapat meluas ke pelvis dengan berjalan ke rektum (high blind track). 1 Ekstrasphincter fistula berjalan dari kulit perineal menuju ke dinding rektum di atas m. levator ani. Saluran secara komplit berada di luar aparatus sphincter. Penyebab fistula ekstrasphincter termasuk trauma, karsinoma atau crohn’s disease. Penanganannya sulit, dan membutuhkan waktu yang lama.1

2.7

GEJALA DAN TANDA1,2,3,4  Pada anamnesa, pasien dengan fistula in ano mengeluh riwayat nyeri berat, keluar darah bercampur pus (bloody purulent drainage) yang berkaitan dengan hilangnya rasa nyeri dan sesudah itu keluar sekret mukopurulen kronis.  Ada riwayat abses perianal sebelumnya. Abses perianal yang kambuh-kambuhan menandakan adanya fistula in ano.  Pada pemeriksaan fisik, lubang eksterna tampak sebagai jaringan granulasi meninggi berwarna merah yang mengeluarkan cairan serosanguinus atau purulen apabila ditekan. Pada palpasi, fistula superfisial dapat teraba sebagai tali, sedangkan fistula profundus tidak dapat diraba. Pada pemeriksaan rectal toucher dapat teraba nodul pada dinding anal kanal, merupakan muara internal.  Meskipun lubang eksternal mudah ditemukan, identifikasi lubang muara internal seringkali sangat sulit ditemui. Goodsall’s rule dapat digunakan sebagai penuntun 8

dalam menentukan lubang internal. Goodsall rule menyebutkan bahwa fistula dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya saluran berbentuk lurus. Fistula dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan dan membentuk satu lubang pada komisura posterior. Fistula anterior yang panjang (Long anterior fistula) pengecualian dari hukum ini.  Pemeriksaan penunjang a) Anoskopi dikerjakan untuk mengidentifikasi lubang muara internal b) Sigmoidoskopi dikerjakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan inflammatory bowel disease.

Gambar 2.6 Goodsall rule yang digunakan sebagai penuntun dalam menentukan lubang muara internal2

2.8

DIAGNOSA BANDING3,4 Abses dan fistula pada umumnya berasal dari kriptoglandular dan harus

dibedakan dari crohn’s disease, tuberkulosis, hidradenitis supurativa, fisura ani, karsinoma, radiasi injuri, divertikulitis, trauma. 9

 Kurang lebih 10% pasien crohn’s disease muncul dengan abses dan fistula anorektal tanpa riwayat inflammatory bowel disease.  Tuberkulosis menimbulkan granulomatous perianal, pucat dan indolen, dan diketahui adanya riwayat infeksi tuberkulosa.  Hidradenitis supurativa muncul dengan gambaran klinis lubang multipel pada kulit perianal.

2.9

TATALAKSANA1,5 Fistula in ano tidak akan sembuh spontan tanpa tindakan bedah. Fistula

merupakan akibat dari infeksi kelenjar anal, pada 90% kasus sumber infeksi tersebut harus dibuang untuk penyembuhan saluran fistula. Anatomi fistula yang akurat harus diperoleh sebelum operasi. Metode yang paling baik adalah sonografi. Tindakan bedah harus memenuhi persyaratan antara lain:  Mempertahankan kontinesia  Sikatrisasi seminimal mungkin Bermacam-macam metode telah diketahui. Pilihan tindakan bedah harus disesuaikan dengan jenis saluran yang berkaitan dengan sphincter. Untuk mencegah inkontinesia, sangat penting apakah terdapat kerusakan sphincter sehingga preoperatif sonografi sangatlah penting. Macam-macam tindakan bedah pada fistula in ano antara lain: 1. One-stage Fistulotomy and Fistulectomy Fistulotomy adalah membuka atap (deroofing atau lay-open) dari saluran fistula sepanjang sonde (lay-open technique). Sedangkan Fistulectomy adalah eksisi dari seluruh saluran fistula, jaringan granulasi dan jaringan fibrous. Fistulectomy membuat luka yang luas dan jarak antara ujung sphincter menjadi jauh sehingga waktu penyembuhan menjadi panjang dan meningkatkan resiko inkontinensia (Gambar 2.7 A-B). Fistulotomy dan Fistulectomy mudah dilaksanakan pada kasus fistula perineal, intersphincter dan low transphincter. Apabila saluran fistula menembus sphincter eksterna, maka lay-open technique atau Fistulotomy dapat menyebabkan beberapa kerusakan otot sphincter yang terpotong.. 10

Untuk kasus fistula superfisial yang melibatkan sedikit massa otot sphincter, dilakukan Fistulotomy. Untuk kasus fistula yang melibatkan lebih dari seperempat hingga setengah massa otot sphincter, pemasangan seton lebih dipilih ketimbang Fistulotomy. Cara mengidentifikasi lubang internal: Dibawah pengaruh anestesi, palpasi untuk meraba indurasi, anoskopi untuk inspeksi dan memeriksa sepanjang linea dentata untuk mencari lubang internal. Goodsall rule berguna untuk mengantisipasi anatomi fistula yang simpel. Apabila lubang interna sulit diidentifikasi, maka pemeriksaan dilakukan melalui lubang eksterna dengan menginjeksikan campuran metilen-blue dengan hidrogen peroksida ke dalam saluran. 2. Healing by second intention Setelah saluran fistula dieksisi atau insisi, dengan eksisi kulit yang luas atau sedikit dan setelah membuang kelenjar anal intersphincter, luka dibiarkan terbuka. Luka diirigasi dan dicuci beberapa kali dalam sehari dan ditutup oleh perawat selama perawatan di rumah sakit atau oleh pasien itu sendiri (Gambar 2.7 C). 3. Primary suture Beberapa alasan mengapa luka setelah fistulectomy tidak bagus apabila dijahit adalah  Hematom yang terkontaminasi dapat berkembang dan menyebabkan infeksi dan fistula rekuren  Eksplorasi saluran sekunder atau yang letaknya di dalam menjadi sulit Setelah eksisi lubang muara internal, luka dijahit sebagian setinggi linea pectineal dan anoderm dapat mempercepat waktu penyembuhan dan mencegah anal keyhole deformity (Gambar 2.7 D).

11

Gambar 2.7 Tatalaksana fistulectomy (A-B); Healing by second intention (C); Primary suture (D) 5

4. Long-term seton drainage Drainase seton dapat ditinggal dalam waktu berbulan-bulan (Gambar 2.5). Terapi ini merupakan terapi definitif pada kasus /, yang bertujuan utnuk mencegah pembentukan abses rekuren. Drainase seton jangka panjang telah terbukti membantu pada kasus sepsis anorektal sekunder akibat AIDS. 5. Seton drainage and secondary fistolomy atau staged-fistolotomy Drainase seton menyebabkan penyembuhan luka luar dengan jembatan jaringan fibrous antara m. sphincter eksterna diluar saluran fistula. Apabila telah terjadi penyembuhan luka luar (beberapa minggu hingga 6 bulan), setelah itu dilaksanakan fistulotomy untuk mencegah retraksi tepi sphincter yang dapat meminimalisasi komplikasi inkontinensia paska operasi.

12

Gambar 2.5 Pemasangan Seton. (A) Injeksi metilen blue dicampur hidrogen peroksida untuk identifikasi lubang interna; (B) Sonde melalui lubang internal dan eksternal, kulit diinsisi supaya saluran dan muskulus sphincter nampak; (C) Seton dipasang; (D) seton diikat1

6. Fistulotomy and primary occlusion of internal ostium with mucosal flap advancement Prosedur ini meliputi fistulectomy konvensional dengan membuka fossa intersphincter melalui eksisi parsial m. sphincter interna, dan menutup lubang muara primer fistula dengan mucosal flap advancement. Tindakan ini diperuntukan untuk fistula transsphincter dan suprasphincter. Angka komplikasi dengan tehnik ini masih tinggi, angka rekurensi 8-17%, gangguan kontinesia bermakna pada 21-43% pasien. Gangguan kontinensia merupakan akibat dari pembukaan fosaa interpshincter dan reseksi parsial m. sphincter interna. 13

7. Sliding Flap Advancement Prosedur untuk fistula transphincter dan suprasphincter adalah sliding flap advancement technique (Gambar 2.6). Saluran fistula perianal dieksisi hingga sphincter eksterma. Insisi transanal dilakukan distal dari lubang muara primer dan dibuat flap yang idealnya mengandung muskularis mukosa. Lubang primer dieksisi. Fossa intersphincter dikuret. Celah antara sphincter eksterna dan internal didekatkan dengan jahitan yang berbahan absorbsable dimulai dari lumen anus. Flap dijahit ke tepi bawah mukosa. Luka luar dibiarkan terbuka. Apabila luka dibawah linea pektineal tidak dapat ditutup secara komplit, flap dijahit ke otot dibawah lubang sebelumnya.

Gambar 2.6 Sliding flap; (A) Saluran fistula; (B) membuang saluran fistula; (C) mendekatkan celah otot (muscular gap) ; (D) menjahit mukosa5 14

Tehnik ini digunakan untuk fistula kronik dan dapat juga digunakan sebagai tahap kedua (second-stage) setelah insisi dan penyaliran (drainase) abses fistula dengan seton. Tehnik ini telah direkomendasikan untuk pasien dengan kasus crohn’s disease. Perawatan medis selanjutnya yaitu membuat supaya feses lunak, luka luar dibersihkan sekurang-kurangnya 2 kali sehari dengan normal saline dan disinfektan. Tehnik ini dapat mempertahankan otot sphincter daripada tehnik yang lain, mencegah terjadinya deformitas anatomis seperti keyhole deformity dan tidak membutuhkan diversi intestinal. Angka keberhasilannya tinggi dan apabila fistula kambuh lagi, prosedur sebaiknya diulang 3-6 bulan kemudian. PROSEDUR BARU DAN ALTERNATIF PADA FISTULA IN ANO5 1. Fibrin Glue5.6 Berawal dari ide menutup saluran dengan menggunakan lem (glue). Tehnik ini sederhana. Pertama, benang halus diletakan ke dalam saluran fistula dan kanul plastik diletakan di dekat lubang muara interna. Setelah benang dilepas, fibrin glue disuntikan ke dalam saluran sambil menarik kanul dengan perlahan. Hasil penelitian menggunakan tehnik ini kurang memuaskan, meskipun pada penelitian dilaporkan 100 persen berhasil, peneliti yang lain melaporkan 0% berhasil. Terapi Glue dapat digunakan tanpa morbiditas dan tidak mempengaruhi pembedahan.

Gambar 2.7 Fibrin Glue6 15

Gambar 2.8 Fibrin Glue6 2. Fistular Plug5 Tehnik baru yang sedang dikembangkan adalah lyophilised pork submucosa plug (Surgisis AnoFistula

Plug). Pertama, benang

diletakan ke dalam saluran fistula dan diikat ke ujung plug. Plug diletakkan melalui anal kanal ke dalam fistula. Bagian sisa plug yang menonjol dipotong setinggi kulit luar. Lubang eksternal tetap dibiarkan terbuka. Hasil penelitian awal mnunjukan hasil yang memuaskan dengan angka keberhasilan 87%. Pada penelitian yang lain menunjukan angka kesembuhan yang lebih tinggi daripada fibrin glue. Pada kasus crohn’s disease, angka kesembuhannya tinggi yaitu 80%.

16

Gambar 2.9 Fistular Plug7

Gambar 2.10 Fistular Plug7 17

Gambar 2.10 Langkah-langkah pemasangan Fistular Plug8

18

PERAWATAN PASKA OPERASI FISTULECTOMY5 1. Setelah operasi fistula, luka dirawat dengan dressing yang mengandung bahan antiseptik. Irigasi luka dianjurkan sebanyak 3-4 kali dalam sehari. Luka harus dipertahankan tetap bersih. 2. Fungsi sphincter harus dievaluasi segera setelah operasi terutama

apabila

menggunakan seton. 3. Penggunaan antibiotik dalam memperbaiki prognosis masih dalam perdebatan. Diharapkan hasil yang lebih baik dengan penggunaan antibiotik 5 hari sebelum operasi. Antibiotik paska operasi digunakan atas dasar kondisi yang tidak bersih. 4. Laksatif diberikan supaya feses lunak sehingga tidak perlu mengejan saat BAB dan untuk mengurangi nyeri. 5. NSAID diberikan untuk mengurangi nyeri lokal. 6. Inspeksi setiap minggu untuk mengevaluasi apakah terjadi jembatan luka dini. Silver nitrat dapat diberikan untuk mencegah overgranulation dan jembatan luka dini.

2.10

KOMPLIKASI3

 Fistula kronik yang berhubungan dengan abses perianal rekuren dan kanker saluran fistula  Komplikasi paska operasi yang utama adalah o Rekurensi o Inkotinensia o Prolapse mukorektal

2.11

PROGNOSA3 Prognosa ditentukan oleh jenis fistula. Prognosis abses dan fistula perianal sangat

baik apabila sumber infeksi dapat ditemukan. Fistula akan tetap muncul apabila: 

Sumber infeksi tidak teridentifikasi atau drainase yang tidak adekuat



Salah diagnosa



Perawatan paska operasi tidak adekuat

19

BAB 3 KESIMPULAN

Fistula in ano adalah suatu abses perianal kronis yang mengalami drainase secara spontan atau akibat tindakan bedah di mana ruangan abses (abscess cavity) yang tidak menyembuh secara sempurna menjadi saluran (traktus) dengan lubang muara interna (primary/internal opening) pada kripta anal di linea dentata dan lubang eksternal (external opening) pada kulit perianal. 2,4 Fistula in ano dapat disebabkan oleh infeksi kriptoglandular, trauma, crohn’s disease, keganasan, radiasi, dan infeksi (tuberkulosis, chlamydia). 2 Fistula diklasifikasikan berdasarkan lokasinya terhadap struktur sphincter ani. 4 tipe anatomis fistula anorectal menurut Park (1976) antara lain: intersphincter, transsphincter, suprasphincter, extrasphincter. 1,2,3,4 Fistula in ano tidak akan sembuh spontan tanpa tindakan bedah. Fistula merupakan akibat dari infeksi kelenjar anal, pada 90% kasus sumber infeksi tersebut harus dibuang untuk penyembuhan saluran fistula. Anatomi fistula yang akurat harus diperoleh sebelum operasi. Metode yang paling baik adalah sonografi. 1,5

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DN, Hunter JG. 2007. Sabiston Textbook of Surgery (18th Edition). Saunder. 2. Schwartz, et al. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery (9th Edition). USA: McGraw-Hill Companies. 3. Doherty GM, Way LW. 2006. Current Surgical Diagnosis & Treatment (12th Edition). USA: McGraw-Hill Companies. 4. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR. 2006. Greenfield’s Surgery Scientific Principle and Practice (4th Edition). Lippincott Williams&Wilkins. 5. Givel JC, Mortensen NJ, Roche B. 2010. Anorectal and Colonic Disease (Third Edition). Berlin: Springer. 6. Damin DC, Rosito MA, Contu PC, Tarta C. Fibrin glue in the management of complex anal fistula. Arq. Gastroenterol. 2009 Dec; 4(4):300-303. 7. Building Better Health Care. 2011. Clinical Trial to Test Efficacy of Fistula Plug. Diunduh

pada

26

Oktober

2016

dari

http://www.buildingbetterhealthcare.co.uk/news/article_page/Clinical_trial_to_tes t_efficacy_of_fistula_plug/71446 8. Tsikitis, Vassiliki L. 2016. Anal Fistulotomy. Diunduh pada 26 Oktober 2016 dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-overview

21