Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap Plus Rujuk.docx

REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

XXXX

11

12

13

14

15

16

17

Rujukan Faskes Lain

10

Keterangan Pasien Masuk

Dari Rawat Jalan

9

Kelas III

8

Kelas II

7

Kelas I Atas

6

Perincian Pasien Sisa (Termasuk Pasien yang Keluar/Masuk pada Hari yang Sama)

Kelas I Bawah

Banyaknya Pasien Mati (7+8)

5

Pasien Sisa (Yang Masuh Dirawat)

Banyaknya Pasien Keluar Hidup

4

Pasien Keluar/Masuk Hari yang Sama

Jumlah (2+3)

3

Jumlah Lama Dirawat

Banyaknya Pasien Masuk

2

Lebih dari 48 Jam

Pasien Awal

1

Perincian Pasien Meninggal

Kurang dari 48 Jam

Tanggal

Ruang Rawat : ….. Tempat Tidur Tersedia : ….

Jumlah (5+6)

: …. : ….

Nama Klinik Data Bulan

18

Bulan I

XXXX

Bulan II

XXXX

Bulan III

XXXX

XXXX

JML TRIWULAN

*)

Isilah dengan angka yang tertinggi dalam triwulan yang berkenaan (bukan penjumlahan)

______________________________________ Koordinator Pelaporan Klinik …………………..

**)

Isilah dengan angka pasien sisa yang tertinggi dalam bulan yang berkenaan

Tanda Tangan

***)

Isilah dengan jumlah, dimana tempat tidur terisi atau lebih

______________________________________ Nama Terang ___________________________

Keterangan ***

Maksimum Sensus Harian **

Kelas III

Kelas II

Kelas I Atas

Perincian Jumlah Hari Rawat Perkelas

Kelas I Bawah

Jumlah Hari Rawat

Pasien Sisa

Jumlah Lama Direawat

Lebih dari 24 Jam

Perincian Pasien Meninggal

Kurang dari 24 Jam

Jumlah Pasien Meninggal

Banyaknya Pasien Keluar Hidup

Banyaknya Pasien Masuk

BULAN

Pasien Awal

Data Triwulan : ………………. (……..)