SENSUS HARIAN RAWAT INAP Tanggal : ............................................... No 1 1 2 3 4 5
Tempat Tidur Tersedia : 27 TT
PASIEN MASUK RAWAT INAP No RM Kamar No Nama Pasien 3 4 5 6
Nama Pasien 2
No
Nama Pasien
No RM
Kamar
1 1 2 3 4 5
2
3
4
PASIEN KELUAR RAWAT INAP Cara Pasien Keluar Tgl Meninggal DiPulang Masuk Sembuh Lari rujuk paksa <48 jam >48 jam 5 6 7 8 9 10 11
No RM 7
Tujuan Rujukan 12
Kamar 8
Lama dirawat 13
RESUME Pasien awal ................ Pasien masuk ................ Jumlah pasien dirawat................ Pasien masuk keluar padahari yang sama ................
Pasien sembuh .............. Pasien dirujuk .............. Pasien pulang paksa .............. Pasien melarikan diri .............. Jumlah pasien keluar hidup..............
Meninggal <48 jam Meninggal >48 jam Jumlah pasien meninggal Jumlah pasien keluar Jumlah pasien sisa
.............. .............. .............. .............. ..............