Dokumen.tips_6pengkajian-awal-pasien-rawat-inap-neonatus.doc

Rev.2 RM 01.06.002 Rev. 2

RS ........................... LOGO RS

LABEL IDENTITAS PASIEN (Label Rawat Inap)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP NEONATUS Beri Tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai 1. Tiba diruangan tanggal _______Pukul _________ Pengkajian: Tanggal ________ Pukul__________ Diperoleh dari : ______________Hubungan dengan pasien _______________ 2. Nama Primary Nurse: ____________________________ ( diisi oleh perawat ) ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )

I. ANAMNESA Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _____________________________________________ 1. Riwayat penyakit sekarang : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung keluarga  Kelainan darah keluarga  TAK  Lain-lain______________ 4. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : __________________________ b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _______  Lain – lain : ________ II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat 2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocoma Koma 3. GCS 4. TTV



: E : _____________ M : ____________ V : ___________ : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 ______TD ________Down Score _____

5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi ) ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 1

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi ____Lab ____USG___Lain-lain___ 2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll) ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ IV. DIAGNOSA KERJA : _______________________________________________________________________________ V. DIAGNOSA BANDING : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ VI. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan

Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian Tanggal : Waktu selesai/pukul :

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan ) I.

Anamnesa 1. Tiba diruangan Tanggal :_____________ Pukul : _________ Pengkajian diperoleh dari: ____________________ tgl / jam pengkajian : ____________________ 2. Cara masuk :  menggunakan inkubator  Covis  Infant Warmer  digendong  Box bayi 3. Asal masuk :  IGD  Poliklinik  Rujukan dr spesialis / RS Luar / bidan / klinik  OK  VK 4. Penanggung jawab : ______________ usia : _______________ Pekerjaan _______________________ 5. Suku Bangsa : _______________________________________________________________________ 6. Keluhan utama : ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Riwayat obstetric : G______P______A______ Usia gestasi:________ mg 8. Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat;____________ status gizi ibu :  Baik  Buruk 9. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:  Tidak ada  Ada, Jenis ___________________ 2

10. Kebiasaan ibu :  Merokok  minum jamu  Minuman beralkohol  Dll __________________ 11. Riwayat persalinan :  SC  Spontan Kepala / Bokong  VE  FORCEP Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium Darah  Putih keruh  Lain- lain ________ Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion, APGAR SCORE :__________________ 12. Antopometri BBL: BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ______cm, LD : ______cm LP: _______cm 13. Riwayat Penyakit klg :  Tidak ada  Ada  Diabetes  kanker  Asma  Hipertensi  Jantung  Lain-lain_________________________________ 14. Riwayat alergi obat / makanan :  Tidak ada  Ada, sebutkan _______________________________ 15. Riwayat Tranfusi darah :  tidak  ya , kapan ?________,Timbul reaksi  Tidak / ya _____________ 16. Riwayat imunisasi : □ Tidak □ ya , sebutkan _______________________________________________

II.

Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  sakit sedang  sakit berat Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolen  sopor  soporo coma  coma GCS : E ________ M _______________ V ________________ Tanda Vital : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 ______TD ______Down Score ________ Berat Badan : _________ gram ,TB:______ cm, LK:______ cm ,LD: ______ cm ,LP : _______ Cm

GOL DARAH / Rh ( Bayi ) :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif GOL DARAH / Rh ( ibu ) :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif GOL DARAH / Rh ( Ayah ) :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif

Pengkajian Persistem :

Sistem Susunan Syaraf Pusat

Gerak bayi :  Aktif  Tidak aktif UUB :  Datar  Cekung  Tegang  Membonjol  Lain- lain ____________ Kejang :  Tidak ada  Ada:_____________________________________________ Refleks

Sistem Penglihatan

Sistem Pendengaran Sistem Penciuman Sistem Kardiovaskuler

:  Moro 

menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain2 _____________________________ Tangis bayi :  kuat  Melengking  Lain2 ____________________________ Posisi mata :  simetris  asimetris Beasr pupil : isokor anisokor Kelopak mata :  TAK  Edema Cekung lain – lain _________________________ Konjungtiva :  TAK  Anemis  konjungtivitis lain-lain _____________________ Sklera :  TAK  Ikterik  perdarahan  lain –lain ______________________  TAK  Asimetris  serumen  keluar cairan  tidak ada lubang drum lain –lain_____________  TAK Asimetris  Pengeluaran cairan  lain –lain ____________________________ Warna kulit :  kemerahan  sianosis___________pucat Lain-lain ___________ Denyut nadi :  Teratur  Tidak teratur  Frekwensi :__________ X/mnt Sirkulasi:  akral hangat  akral dingin  CRT : ____________detik  palpitasi  edema,lokasi _______________________________________________ Pulsasi :  kuat  lemah  Mur- mur  Lain-lain : ____________________________ :  Normal: ___ X/mnt  bradipnea: ___X/mnt  tachipnea :

Sistem

Pola napas

Pernafasan

____X/mnt Jenis pernafasan :  pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ______________________________ Irama napas :  teratur  tidak teratur Retraksi :  Tidak ada  ringan  Sedang  berat Air Entri :  Udara masuk  penurunan udara masuk  Tidak ada udara masuk 3

Merintih stetoskop Suara napas Sistem Pencernaan

Sistem Genitourinaria

:  Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop  terdengar tanpa :  Vesikuler

 Wheezing

 Ronchi

 Stridor

:  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering  bibir pucat  Lain-lain ____________________________________ Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain_________ Oesofagus :  Tidak ada kelainan  lain- lain : ____________________________ Abdomen :  supel  Asites  tegang  Bising usus : _____X/mnt  lain2_______ Mulut

BAB:  normal  Konstipasi  melena  Colostomy  Diare,Frekwensi : ____/ hari  Meco pertama, tgl/ jam ___________ Warna:  Kuning  Dempul  Coklat  Hijau  lain- lain:_______________ Bak

:  Normal  Hematuri  Urin menetes  Sakit ya / tidak  oliguri

 BAK pertama: tgl/jam ________________________ Sistem

Warna :  Jernih  Kuning  Kuning pekat  Lain-lain: _______________________ Laki- laki :  Normal  hipospadia  Epispadia  Fimosis  Hidrokel  Lain2 ________

Reproduksi Sistem

Perempuan :  Normal  Keputihan  Vagina skintag  lain2_________________ Vernic kaseosa :  Ada  Tidak ada  lain- lain: ____________________________

Integument

Lanugo

:  Tidak ada  Banyak Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo  Sebagian besar tanpa lanugo

Warna

:  pucat  Ikterik  sianosis  normal  Lain-lain ______________

Turgor

:  baik  sedang  buruk

Kulit

:  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  ptechie  bula

Kriteria resiko dekubitus:  Jaringan / elastisitas kulitkurang  immobilisasi  DI Rawat perina/NICU (Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan Sistem

menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus) Lengan :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif

Muskuloskeletal

 Lain2:______ Tungkai

:  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif  Lain2:________

Rekoil telinga :  Rekoil lambat  Rekoil cepat  Rekoil segera  Lain2: __________ Garis telapak kaki : Tipis  garis transversal anterior  Garis 2/3 anterior  Seluruh telapak kaki

III.

Spiritual 4

Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________ Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :  Tidak  Ya sebutkan alasan ____________________________________________________  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.  Bimbingan Rohani  Lain – lain : ________________________________________________

IV.

Status psikologis ( orang tua )  Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar Lain- lain:________

V.

Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 28 hari s/d 1 tahun Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri _______ , Tipe :  akut  kronik , Diskripsi___________________ Frekwensi :  jarang  hilang timbul  terus menerus  lama nyeri ____________________________ Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS ( Face, Legs, activity, Cry, Consolability ) Lokasi Wajah

Hasil pemantauan

Score

Tidak ada ekspresi khusus ( seperti senyum )

0

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, rahang

1

Sering/ terus menerus mengarutkan dahi, rahang mengatup, dagu

2

bergetar Posisi normal/ relaks

0

Tidak tenang, gelisah, tegang

1

Menendang atau menarik kaki Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah

2 0

Menggeliat- geliat, bolak balik berpindah, tegang

1

Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau menyentak Tidak menangis

2 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh

1

Kemampuan

Menangis tersedu- sedu, terisak- isak, menjerit Senang, Relaks

2 0

ditenangkan

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara,

1

Ekstermitas

Gerakan

Menangis

Hasil score

dapat dialihkan Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau

2

distraksi TOTAL Nama dan tanda tangan dan nama yang melakukan asesmen Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri

VI.

Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua 1. Bicara :  Normal  Tidak gangguan ____________________________________ 2. Bahasa sehari-hari

: _____________________________________________________ 5

3. Penterjemah :  Tidak

 Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak

4. Masalah penglihatan :  Tidak

 Ya , Sebutkan ___________________________

5. Pendidikan Penanggung jawab : SDSMPSLTAAkademi/ PT Pasca sarjana  lain-lain _____ 6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  gizi / nutrisi  terapi atau obat  Peralatan medis  tindakan / pemeriksaan  Lain –lain ________________

VII.

Kebutuhan privacy orang tua :  Tidak  ya Keinginan waktu / tempat wawancara dan tindakan  Pengobatan  Kondisi penyakit Transportasi ,  Lain – lain ____________________________________ ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT 1. Minum :  ASI  PASIFrekwensi …… X / 24 Jam Masalah :  Ada scoring ( 1 )  Tidak ada scoring(0) 2. Penurunan BB:  ≤ 10 % dari BBL ( 0 )  ≥ 10 % Dari BBL ( 1 ) 3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2  Sepsis  Jantung  BBLR  Hypoglikemi  Diarhoe  Lain – lain ________________ Total skor Jika skor < 2 : diet yang diberikan  ASI  PASI  PER ORAL / NGT Jika skor ≥ 2 :  Lapor DPJP  Asesmen Lanjut oleh ahli gizi

 Nyeri  Nutrisi  Mobilitas/aktifitas  Pengetahuan/komunikasi  Infeksi

1. 2. 3. 4.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN  Keselamatan pasien  Perfusi jaringan  Suhu Tubuh  Pola nafas  Eliminasi  Integritas kulit  Keseimbangan cairan & elektrolit  Jalan nafas/pertukaran gas  Peningkatan billirubin  Lain – lain _________________

RENCANA KEPERAWATAN _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diet dan nutrisi Rehabilitasi medik Farmasi Perawatan luka Manajemen nyeri Lain-lain

:  Tidak :  Tidak :  Tidak :  Tidak :  Tidak :  Tidak

Ya : ________________ Ya : ________________ Ya : ________________ Ya : ________________ Ya : ________________  Ya : _______________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING ) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya 1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari 2. Tanggal perencanaan pulang : _________________ 6

3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :  Hygiene ( mandi , BAB/BAK )  Pemberian minum NGT / Sendok / dot bayi  Perawatan luka  Nutrisi  Perawatan bayi  Latihan gerak / Exercise  Pemberian obat  Pemeriksaan laboratorium lanjutan  Lain – lain _____________________  Penyakit / diagnosa ___________________________  _____________________________  __________________________________________ 4. Bayi tinggal bersama :  OT Kandung  Keluarga , ________________________________________ 5. Transportasi yang digunakan :  Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll)  kendaraan umum  Mobil ambulance  lain-lain _____________________________ Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian Tanggal : Waktu selesai pukul:

Tanda tangan

Nama :

7