Refka Mollahilatidosa.docx

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

REFERAT JANUARI 2019

MOLAHIDATIDOSA

OLEH

Nama

: Musyarafa

NIM

: N 111 17 058

Pembimbing Klinik

: dr. Melda M M Sinolungan, Sp. OG

DISUSUN DALAM RANGKA UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN ILMU OBTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2019

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama

: Musyarafa

NIM

: N 111 17 058

Judul Referat : Molahidatidosa

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Obtetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako.

Pembimbing Klinik

dr. Melda M M Sinolungan, Sp. OG

Dokter Muda

Musyarafa

2

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas dimana terjadi suatu keabnormalan konsepsi plasenta yang disertai sedikit atau bahkan tanpa perkembangan janin. Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit

trofoblas

yang

berasal

dari

kehamilan disebut sebagai Gestational Trophoblastic Disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational Throphoblastic Disease.1 Penyakit trofoblas mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi ganas dan menimbulkan berbagai bentuk metastase keganasan dengan berbagai variasi. Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin dibandingkan dengan negara-negera Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:2000 kehamilan. Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi sekitar 1: 120 kehamilan. Di Amerika Serikat dilaporkan insidensi mola sebesar 1 pada 1000-1200 kehamilan. Di Indonesia sendiri didapatkan kejadian mola pada 1 : 85 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada usia reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar. Mola hidatidosa terjadi pada 1-3 dalam setiap 1000 kehamilan. Sekitar 10% dari seluruh kasus akan cenderung mengalami transformasi ke arah keganasan, yang disebut sebagai gestational trophoblastic neoplasma.1,2 Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hidatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis.1,3

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Molahidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm.1 Janin biasanya meninggal akan tetapi villusvillus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast pada vilus berproliferasi dan mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.1,2

2.2. Epidemiologi Frekuensi mola hidatidosa umumnya di wanita Asia lebih tinggi (1 per 120 kehamilan) daripada wanita di negara Barat (1 per 2.000 kehamilan). Di Indonesia, mola hidatidosa dianggap sebagai penyakit yang penting dengan insiden yang tinggi (data RS di Indonesia, 1 per 40 persalinan), faktor risiko banyak, penyebaran merata serta sebagian besar data masihberupa hospital based. Faktor risiko mola hidatidosa terdapat pada usia kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, gizi buruk, riwayat obstetri, etnis dan genetik.2 Insiden kehamilan mola beragam diantara kelompok-kelompok etnis dan biasanya tertinggi pada negara-negara Amerika Latin, Timur Tengah, dan Asia Timur. Mola hidatidosa biasanya lebih sering dijumpai pada wanita usia reproduksi, yakni usia 15 hingga 45 tahun, di mana wanita pada umur remaja muda atau premenopausal yang paling beresiko. Wanita 4

dengan umur 35 tahun keatas memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita dengan usia lebih dari 40 tahun mengalami peningkatan sebanyak 7 kali lipat jika dibandingkan dengan

wanita yang lebih muda. Peran

graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status estrogen, kontrasepsi oral, dan faktor makanan dalam resiko penyakit trofoblastik gestasional masih belum jelas. Kekambuhan mola hidatidosa dijumpai pada sekitar 1 – 2% kasus. Dalam suatu kajian terhadap 12 penelitian yang total mencakup hampir 5.000 persalinan, frekuensi mola rekuren adalah 1,3%.2

2.3. Etiologi Mola hidatidosa disebabkan oleh adanya over-production jaringan yang membentuk plasenta. Dalam keadaan kehamilan normal, plasenta berfungsi memberikan nutrisi untuk janin. Namun pada kasus mola hidatidosa, jaringan berkembang menjadi suatu masa yang abnormal sehingga tidak dapat berfungsi secara normal.3,4 Penyakit trofoblastik gestasional disebabkan oleh gangguan genetik dimana sebuah spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua sperma memasuki ovum tersebut. Pada lebih dari 90 persen mola komplit hanya ditemukan gen dari ayah dan 10 persen mola bersifat heterozigot. Sebaliknya, mola parsial biasanya terdiri dari kromosom triploid yang memberi kesan gangguan sperma sebagai penyebab.5 Pembuluh darah primitif di dalam vilus tidak terbentuk dengan baik sehingga embrio 'kelaparan', mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblas terus tumbuh dan pada keadaan tertentu mengadakan invasi ke jaringan ibu. Peningkatan aktivitas sinsitiotrofoblas menyebabkan peningkatan produksi hCG, tirotrofin korionik dan progestron. Sekresi estrodiol menurun, karena sintesis hormone ini memerlukan enzim dari janin, yang tidak ada. Peningkatan kadar hCG dapat menginduksi perkembangan kista teka-lutein di dalam ovarium.1

5

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya yang kini telah diakui adalah : 1 a. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. b. Usia ibu yang terlalu muda atau tua (36-40 tahun) beresiko 50% terkena penyakit ini. c. Imunoselektif dari sel trofoblast d. Keadaan sosioekonomi yang rendah e. Paritas tinggi f. Defisiensi vitamin A g. Kekurangan protein h. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.

2.4.

Klasifikasi.5,6 Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin maka disebut mola hidatidosa atau Complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole.6 Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola memberikan beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini. Kebanyakan mola hidatidosa adalah mola “lengkap” dan mempunyai 46 kariotipe XX. Penelitian khusus menunjukkan bahwa kedua kromosom X itu diturunkan dari ayah. Secara genetik, sebagian besar mola hidatidosa komplit berasal dari pembuahan pada suatu “telur kosong” (yakni, telur tanpa kromosom) oleh satu sperma haploid (23 X), yang kemudian berduplikasi untuk memulihkan komplemen kromosom diploid (46 XX). Hanya sejumlah kecil lesi adalah 46 XY. 5,6, Pada mola yang “tidak lengkap” atau sebagian, kariotipe biasanya suatu triploid, sering 69 XXY (80%). Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69 XYY. Kadang-kadang terjadi pola mozaik. Lesi ini,

6

berbeda dengan mola lengkap, sering disertai dengan janin yang ada secara bersamaan. Janin itu biasanya triploid dan cacat.5,6 Tabel 1. Perbandingan bentuk mola hidatidosa 3 Gambaran

Mola Komplit

Mola Parsial

Kariotipe

46,XX atau 46,XY

Umumnya 69,XXX atau 69,XXY (tripoid)

Patologi Edema villus

Difus

Bervariasi,fokal

Proliferasitrofoblastik

Bervariasi, ringan s/d berat

Bervariasi, fokal, ringan s/d sedang

Janin

Tidakada

Seringdijumpai

Amnion, sel darah

Tidak ada

Sering dijumpai

merah janin Gambaran klinis Diagnosis

Gestasi mola

Missed abortion

Ukuran uterus

50% besar untuk masa

Kecil untuk masa

kehamilan

kehamilan

Kista teka-lutein

25-30%

Jarang

Penyulit medis

Sering

jarang

Penyakitpascamola

20%

<5-10%

Tinggi

Rendah – tinggi

Kadar Hcg

2.5.

Patofisiologi Patofisiologi dari kehamilan mola hidatidosa yaitu karena tidak sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada sel telur patologik yaitu: hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umur kehamilan 3 – 5 minggu dan karena pembuluh darah villi tidak berfungsi maka terjadi penimbunan cairan di dalam jaringan mesenkim villi.1,2

7

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas : 1 1. Teori missed abortion. Teori ini menyatakan bahwa janin mati pada usia kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Hal inilah yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembunggelembung. Menurut Reynolds, kematian janin itu disebabkan karena kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan angiogenesis.7 2. Teori neoplasma Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Park. Pada penyakit trofoblas, yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dimana fungsinya juga menjadi abnormal. Hal ini menyebabkan terjadinya reabsorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga menimbulkan gelembung. Sehingga menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian janin.7 Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Ukuran gelembunggelembung ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Secara mikroskopik terlihat trias: (1) Proliferasi dari trofoblas; (2) Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban; (3) Hilangnya pembuluh darah dan stroma. Sel-sel Langhans tampak seperti sel polidral dengan inti terang dan adanya sel sinsitial giantik (syncytial giant cells). Pada kasus mola banyak dijumpai ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih (25-60%). Kista lutein akan berangsur-angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh1,3

8

2.6.

Manifestasi Klinis. 7,8 1.

Perdarahan Perdarahan uterus merupakan gejala mola hidatidosa yang paling umum ditemui.Mulai dari sekedar spotting hingga perdarahan masif. Gejala perdarahan biasanya terjadi antara bulan pertama sampai bulan ke tujuh dengan rata-rata minggu ke 12-14. Dapat dimulai sesaat sebelum aborsi atau lebih sering dapat muncul secara intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak hingga menyebabkan syok atau kematian. Sebagai akibat dari perdarahan tersebut gejala anemia sering dijumpai terutama pada wanita malnutrisi. Efek dilusi dari hipervolemia terjadi pada wanita dengan mola yang lebih besar. Anemia defisiensi Fe sering ditemukan, demikian pula halnya dengan kelainan eritropoiesis megaloblastik, diduga akibat asupan yang tidak mencukupi karena adanya mual dan muntah disertai peningkatan kebutuhan asam folat karena cepatnya proliferasi trofoblas. Perdarahan juga sering disertai pengeluaran jaringan mola. Darah yang keluar berwarna kecoklatan. 7,8

2. Ukuran uterus bisa lebih besar atau lebih kecil (tidak sesuai usia kehamilan) Pertumbuhan ukuran uterus sering lebih besar dan lebih cepat daripada kehamilan normal, hal ini ditemukan pada setengah dari semua pasien mola. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besarnya dengan kehamilan normal, walaupun

jaringannya

belum

dikeluarkan.

Dalam

hal

ini

perkembangan trofoblas tidak terlalu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya dying mole. Uterus mungkin sulit untuk diidentifikasikan secara pasti dengan palpasi, terutama pada wanita nullipara. Hal ini disebabkan karena konsistensinya yang lembut di bawah dinding perut yang kaku. Pembesaran uterus

9

karena kista theca lutein multiple akan membuat sulit perbedaaan dengan pembesaran uterus biasa.1,2 3. Tidak adanya aktifitas janin Walaupun pembesaran uterus mencapai bagian atas simfisis, tidak ditemukan adanya denyut jantung janin. Meskipun jarang, mungkin terdapat plasenta ganda dengan kehamilan mola komplet yang bertumbuh bersamaan, sementara plasenta yang satu dan janin terlihat normal. Juga walaupun jarang, mungkin terdapat mola inkomplet pada plasenta yang disertai janin hidup.2 4. Eklamsia dan preeklamsia Preeklampsia pada kehamilan mola timbul pada trisemester ke 2. Eklamsia atau preeklamsia pada kehamilan normal jarang terlihat sebelum usia kehamilan 24 minggu. Oleh karenanya preeklamsia yang terjadi sebelum waktunya harus dicurigai sebagai mola hidatidosa.1,2 5. Hiperemesis Mual dan muntah yang signifikan dapat timbul sebagai salah satu gejala molahidatidosa.4 Mola hidatidosa komplit 3 a) Perdarahan pervaginam : gejala umum dari mola komplet. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. b) Uterus mungkin membesar karena sejumlah besar darah dan cairan masuk ke dalam vagina. Gejalainimunculpada 97% kasus. c) Hiperemesis : karena peningkatan secara ekstrem kadar hCG d) Hipertiroidisme : kira-kira 7% pasien mengalami takikardi, tremor dan kulit yang hangat.

10

Molahidatidosa parsial 3 a) Pasien dengan molahidatidosa parsial tidak memiliki gejala yang sama dengan mola komplet. Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan tanda seperti abortus inkomplet atau missed abortion. b) Perdarahan pervaginam c) Adanya denyut jantungjanin

2.7.

Diagnosis. 7,8 1) Anamnesis Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang berlebihan, perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan kadang bergelembung seperti busa. a) Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola

komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus. 7,8 b) Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon β-HCG. 7,8 c) Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat. d) Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27%

kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia 2) Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi b) Palpasi : 1. Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek

11

2.

Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin.

c) Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin d) Pemeriksaan dalam : 1. Memastikan besarnya uterus 2. Uterus terasa lembek 3. Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis 3) Pemeriksaan Laboratorium a) Pemeriksaan kadar β-Hcg

Beta HCG urin > 100.000 mlU/ml Beta HCG serum > 40.000 IU/ml Berikut adalah gambar kurva regresi

hCG normal yang

menjadi parameter dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.

Gambar 1. Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit β pasca mola. 1 b) Pemeriksaan kadar T3 /T4 B-hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin, mengakibatkan aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat. Terjadi gejala-gejala hipertiroidisme berupa hipertensi, takikardia,

12

tremor, hiperhidrosis, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran sampai delirium-koma. 8 4) Pemeriksaan Imaging

a) Ultrasonografi 1. Gambaran seperti sarang tawon / honey comb tanpa disertai adanya janin 2. Ditemukan gambaran snow storm atau gambaran seperti badai salju. b) Plain foto abdomen-pelvis: tidak ditemukan tulang janin

2.8.

PENATALAKSANAAN. 8 Penatalaksanaan molahidatidosa terdiri dari 4 tahap, yaitu: 1. Perbaikan keadaan umum Yang termasuk usaha ini misalnya transfuse darah pada anemia berat dan syok hipovolemik karena perdarahan. Atau menghilangkan penyulit seperti preeklamsia dan tirotoksikosis. Preeklamsia diobati seperti pada kehamilan biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati sesuai protocol penyakit dalam, antara lain dengan inderal.1 2. Pengeluaran jaringan mola Bila diagnosis telah ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada dua cara evakuasi, yaitu:1 a. Vakum Kuretase Vakum kuretase merupakan tindakan pilihan untuk mengevakuasi jaringan mola, dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit. Oksitosin diberikan untuk menimbulkan kontraksi uterus mengingat isinya akan dikeluarkan

13

Kuretase kedua dilakukan apabila kehamilan seusia lebih dari 20 minggu, atau tidak diyakini bersih. Kuret ke-2 dilakukan kira-kira 10-14 hari setelah kuret pertama. Pada waktu itu uterus sudah mengecil sehingga lebih besar kemungkinan bahwa kuret betulbetul menghasilkan uterus yang bersih.Sebelum kuret sebaiknya disediakan persediaan darah untuk menjaga kemungkinan terjadi perdarahan masif selama kuretase berlangsung.1 b. Histerektomi Sebelum kuret hisap digunakan, histerektomi sering dipakai untuk pasien dengan ukuran uterus di luar 12-14 minggu. Namun histerektomi tetap merupakan pilihan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. 1 Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi karena hal tersebut merupakan predisposisi timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampak adanya tanda-tanda mola invasif.1,3 3. Terapi profilaksis dengan sitostatika Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya keganasan di bawah pengawasan dokter. Misalnya umur tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari.3 4. Pemeriksaan tindak lanjut (follow up) Tujuan utama follow up untuk mendeteksi adanya perubahan yang mengarah keganasan. Tes hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar 1 tahun. Untuk tidak mengacaukan evaluasi selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil.1

14

2.9.

Komplikasi.1 1. Perdarahan yang hebat sampai syok 2. Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia 3. Infeksi sekunder 4. Perforasi karena tindakan atau keganasan

2.10.

Prognosis Di negara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hodatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis.1,2 Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi keganasan trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap dilakukan pengawasan lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien mola hidatidosa berkembang menjadi tumor trofoblastik gestasional. 1, Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasif, dimana akan masuk ke dalam dinding uterus lebih dalam lagi dan menimbulkan perdarahan dan komplikasi yang lain yang mana pada akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada 2-3% kasus mola dapat berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan yang cepat menyebar dan membesar. 1

15

BAB III LAPORAN KASUS

Tanggal pemeriksaan : 08 – 01 – 2019 Jam

: 08.00 WITA

Ruangan

: IGD Kebidanan RSUD Anuntaloko Parigi

IDENTITAS Identitas Pasien

Identitas Suami

Nama

: Ny. N

Nama

: Tn. K

Umur

: 33 Tahun

Umur

: 37 tahun

Alamat

: Jln. Masigi no.28

Alamat

: Jln. Masigi no.28

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMP

ANAMNESIS G4P2A1 HPHT : 07-11-2018 Pertama, usia saat menikah: lupa

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

: Perdarahan dari jalan lahir

:

Pasien perempuan datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar berwarna merah gelap menggumpal dan bulat-bulat menyerupai mata ikan..

16

Pasien juga mengeluh perutnya membesar yang dialami sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengira bahwa dirinya hamil sehingga pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil, namun pasien merasa terdapat hal yang aneh dibanding kehamilan sebelumnya yaitu dalam waktu 2 bulan perut pasien semakin cepat membesar dan pasien juga tidak merasakan gerakan janinnya. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah lebih hebat dari kehamilan sebelumnya. Pusing (+), sakit kepala (-), BAK biasa dan BAB lancar. HPHT: 07-11-2018

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Pasien belum pernah menderita sakit yang sama sebelumnya. pernah mengalami keguguran 1 x sebelumnya pada tahun 2017. Riwayat penyakit darah tinggi (-) Riwayat penyakit diabetes mellitus (-).Riwayat penyakit asma dan alergi (-).Riwayat penyakit infeksi organ reproduksi disangkal. Riwayat Alergi

:

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal dalam keluarga disangkal

Riwayat Haid 1. Haid pertama kali : lupa 2. Lama menstruasi 7 hari, siklus teratur 3. Darah haid banyak, ganti pembalut 2 kali sehari 4. Warna merah, tak berbau Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, usia pernikahan ± 5 tahun

17

Riwayat Obstetri

:

Tahun Persalinan

I

Umur

Penolong

Kehamilan

Jenis Persalinan

Keadaan Anak

2010

Aterm

Normal

Bidan

Sehat

II

2014

Aterm

Normal

Bidan

Sehat

III

2017

Abortus

-

-

-

IV

Hamil sekarang

Anak ke

Riwayat Kontrasepsi

: Tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat Imunisasi

: Belum ada.

PEMERIKSAAN FISIK KU

: Sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah

: 120/80mmHg

Nadi

: 87x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,6ºC

 Kepala – Leher

:

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

18

 Thorax : I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-) P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-) P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung Dalam batas normal A :Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni Regular  Abdomen I: Abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-). A: Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis (+), DJJ (-) P: Redup abdomen kuadran bawah,lainnya timpani P: Teraba tinggi fundus uteri berada setinggi umbilikus, balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Obstetri : TFU 3 jari dibawah processus xypoid Leopold I-IV

: Tidak teraba bagian-bagian janin

Denyut Jantung Janin

: Tidak ada

Gambar 3. Foto abdomen pasien

19

 Genitalia

:

Pemeriksaan Dalam (VT) :  Vulva

: tidak ada kelainan

 Vagina : tidak ada kelainan  Portio

: portio tebal (+) Lunak (+),

 Pelepasan: darah (+) menggumpal seperti anggur  Ekstremitas : Atas

:Akral hangat +/+, Edema -/-

Bawah

:Akral hangat +/+, Edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 08 Januari 2019 WBC

9,2

109/L

(4,8 – 10,8)

RBC

4,93

1012/L

(4,7 – 6,1)

HGB

7,4

g/dl

(12 – 16)

PLT

312

109/L

(150 – 450)

HCT

41,1

%

(37 – 52)

MCV

94

fL

(80 – 99)

MCHC

32,7

g/dl

(33 – 37)

Hasil

Nilai Rujukan

Tanggal 08 Januari 2019 Jenis Pemeriksaan Protein

Negatif

Reduksi

Negatif

HCG Test

Positif

20

USG :

Telah dilakukan pemeriksaan USG Obstetri dengan hasil sebagai berikut: 

Uterus membesar anteplexi



Tampak GS dengan lesi isoechoeic homogen didalamnya



Tampak gambaran snow storm pattern/ mirip badai salju

KESAN

: Molahidatidosa

RESUME Pasien datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Daerah Anuntaloko Parigi dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar berwarna merah gelap menggumpal dan bulat-bulat menyerupai mata ikan.. Pasien juga mengeluh

21

perutnya membesar yang dialami sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengira bahwa dirinya hamil sehingga pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil, namun pasien merasa terdapat hal yang aneh dibanding kehamilan sebelumnya yaitu dalam waktu 2 bulan perut pasien semakin cepat membesar dan pasien juga tidak merasakan gerakan janinnya. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah lebih hebat dari kehamilan sebelumnya. Pusing (+), sakit kepala (-), BAK biasa dan BAB lancar. HPHT: 07-11-2018 Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/70, nadi 87 x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,6ºC. TFU 3 jari diatas umbilikus, leopold I-IV tidak teraba bagian-bagian janin, denyut jantung janin tidak ada, pemeriksaan dalam didapatkan pelepasan darah menggumpal menyerupai anggur. Dari pemeriksaan laboratorium : WBC 9,2 x 103/L, HGB 7,4 gr/dl, HCT 41%, PLT 312 x 103/L. Urinalisis : hCG: Positif. Hasil pemeriksaan USG, menunjukkan gambaran snow storm atau badai salju yang memberikan kesan mola hidatidosa.

DIAGNOSIS G4P2A1, UK 12 – 13 minggu + Mola Hidatidosa PENATALAKSANAAN 

IVFD RL 20 tetes/menit



Drips Oxytocin 20 iu dalam RL



Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/



Inj. Ondancentron 1 ampl/ 8 jam



Inj. Ranitidin 1 ampl/8jam



Farbion 1ampl/hari



Transfusi WB 2 unit

RENCANA TINDAKAN 

Rencana Kureta

22

FOLLOW UP

Hari Rabu, tanggal 09 Januari 2019 (PH.1) S

: Nyeri perut (+), mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-) perdarahan pervaginam (+) sedikit, BAK biasa, dan BAB lancar

O

: Keadaan umum Tanda vital

: Sakit sedang

: Suhu

: 36,5 0C

TD

: 120/70

Nadi

: 80 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Mata

: Conjunctiva : Anemis (+/+)

Abdomen : Auskultasi

: Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan abdomen (+), Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Laboratorium Tanggal 08 Januari 2019 WBC

9,2

109/L

(4,8 – 10,8)

RBC

4,93

1012/L

(4,7 – 6,1)

HGB

7,4

g/dl

(12 – 16)

PLT

312

109/L

(150 – 450)

HCT

41,1

%

(37 – 52)

MCV

94

fL

(80 – 99)

MCHC

32,7

g/dl

(33 – 37)

23

Tanggal 08 Januari 2019 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

HbsAG

Non reaktif

ICT/Rapid

ANTI HIV

Non reaktif

ICT/Rapid

A

: G4P2A1, UK 12 – 13 minggu + Mola Hidatidosa

P

: - IVFD RL 20 tpm - Drips oxytocin 1 ampul dalam RL 500 cc - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/iv - Kuretase - Hasil Kuretase kirim ke lab PA Dilakukan kuretase dan dikeluarkan jaringan seperti anggur dengan jumlah yang banyak, berat mola ±1000 gram, perdarahan bergumpal ± 500 cc Dokumentasi mola :

Gambar 4. Molahidatidosa : Terdapat jaringan bulat yang menyerupai gelembung-gelembung putih, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi.

24

Laporan Operasi 1. Pasien diposisikan secara litotomi dibawah pengaruh anestesi 2. Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine 3. Memasang duk steril untuk batasi area kerja 4. Memasang speculum anterior dan posterior pada mulut Rahim 5. Menjepit serviks dengan tenaculum pada arah jam 11 6. Melepaskan speculum anterior 7. Mengukur panjang uterus dengan sonde 8. Melakukan kuretase mola hingga dipastikan tidak ada mola yang tersisa, dikeluarkan sisa mola sedikit 9. Melepas tenaculum dan speculum posterior 10. Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine 11. Memasang tampon vagina 1 buah 12. Membersihkan area luar vagina 13. Operasi selesai

Instruksi post kuretase : -

IVFD RL + oksitosin 1 amp 28 tpm

-

Inj. Asam transamin 1 amp/8ja

-

Inj. Ranitidin 1amp/8jam

-

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

-

Inj.Ondansentron 1 ampul/8 jam

-

Inj.Dexamethasone 1 ampul/8 jam

-

Transfusi WB 1 labu 20 tpm

-

Pronalgest supp

-

Observasi TTV dan perdarahan

-

Bed rest Total

25

Hari Kamis, tanggal 10 Januari 2019 (Post Kuretase H.1) S

: Nyeri perut post kuretase (+),perdarahan pervaginam (+), mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar

O

: Keadaan umum Tanda vital

: Sakit sedang : 36,5 0C

: Suhu TD

: 130/70 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Mata

: Conjunctiva : Anemis (+/+)

Abdomen : Auskultasi

: Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (+)

TFU

: 4 jari dibawah umbilikus

A

: Post Kuret H.I atas indikasi molahidatidosa H.1

P

: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam - Inj. Ketorolac 1 amp/8jam - Inj.Ondansentron 1 ampul/8 jam - Cefadroxil 500 mg 2x1 - Metronidazole 500 mg 3x1 - Metilergotamin 3x1 - Periksa kadar B-hCG

Hari Jumat, tanggal 11 Januari 2019 (Post Kuretase H.2) S

: Nyeri perut post kuretase (+),perdarahan pervaginam (+) sedikit-sedikit, mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar

O

: Keadaan umum Tanda vital

: Suhu

: Sakit sedang : 36,5 0C

26

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 79 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Mata

: Conjunctiva : Anemis (-/-)

Abdomen : Auskultasi

: Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (+) berkurang

TFU

: 4 jari dibawah umbilikus

A

: Post Kuret H.2 atas indikasi molahidatidosa

P

: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam - Inj. Ketorolac 1 amp/8jam - Inj.Ondansentron 1 ampul/8 jam - Cefadroxil 500 mg 2x1 - Metronidazole 500 mg 3x1 - Metilergotamin 3x1

Hari Sabtu, tanggal 12 Januari 2019 (Post Kuretase H.3) S

: Nyeri perut post kuretase berkurang, perdarahan pervaginam (-), mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar

O

: Keadaan umum Tanda vital

: Sakit sedang

: Suhu

: 36,5 0C

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Mata

: Conjunctiva : Anemis (-/-)

Abdomen : Auskultasi

: Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (-)

TFU

: 4 jari dibawah umbilikus 27

A

: Post Kuret H.3 atas indikasi molahidatidosa H.3

P

: - Cefadroxil 500 mg 2x1 - Vit C 3x1 - Metilergotamin 3x1 - Pasien boleh pulang - Kontrol poli

28

BAB IV PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien Ny. N, 33 tahun datang ke IGD kebidanan RSUS Anuntaloko Parigi

dengan keluhan

perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar berwarna merah gelap menggumpal dan bulat-bulat menyerupai mata ikan.. Pasien juga mengeluh perutnya membesar yang dialami sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengira bahwa dirinya hamil sehingga pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil, namun pasien merasa terdapat hal yang aneh dibanding kehamilan sebelumnya yaitu dalam waktu 2 bulan perut pasien semakin cepat membesar dan pasien juga tidak merasakan gerakan janinnya. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah lebih hebat dari kehamilan sebelumnya. Pusing (+), sakit kepala (-), BAK biasa dan BAB lancar. HPHT: 07-11-2018 Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 120/70, nadi 87 x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,6ºC. TFU 3 jari diatas umbilikus, leopold I-IV tidak teraba bagian-bagian janin, denyut jantung janin tidak ada, pemeriksaan dalam didapatkan pelepasan darah menggumpal menyerupai anggur. Dari pemeriksaan laboratorium : WBC 9,2 x 103/L, HGB 7,4 gr/dl, HCT 41%, PLT 312 x 103/L. Urinalisis : hCG: Positif. Hasil pemeriksaan USG, menunjukkan gambaran snow storm atau badai salju yang memberikan kesan mola hidatidosa. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili korialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin jika dibandingkan dengan negara-negara barat. Di negara-negara barat dilaporkan

29

1:200 atau 2000 kehamilan, sedangkan di negara-negara berkembang sebesar 1:100 atau 600 kehamilan. Insidensi di Indonesia dilaporkan mencapai 1:85 kehamilan.1,2 Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain adanya perdarahan uterus yang merupakan gejala utama pada kasus, gejala ini bervariasi mulai dari spoting sampai perdarahan yang banyak. Pasien juga mengeluh merasa mual dan muntah, hal ini merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan mola akibat peningkatan kadar beta HCG. Gerakan janin juga tidak pernah dirasakan pasien selama hamil, dimana pada kehamilan normal gerakan janin sudah mulai bisa dirasakan pada minggu ke 18-20. Hasil pemeriksaan didapatkan pemeriksaan abdomen didapatkan TFU 3 jari diatas umbilikus, DJJ tidak dinilai, balotement (-), dan tidak teraba bagian janin, uterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan, tidak teraba bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin. Pada kasus mola hidatidosa temuan klinis yang dapat ditemukan untuk menentukan diagnosis pasti antara lain adalah uterus yang membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan serta tidak teraba bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin . Berdasarkan taksiran hari pertama haid terakhir pasien usia kehamilan pasien adalah sekitar 12-13 minggu, sedangkan TFU pasien setara dengan usia kehamilan 24-26 minggu. Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya yang kini telah diakui adalah:3,4 1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. 2. Usia ibu yang terlalu muda atau tua (36-40 tahun) beresiko 50% terkena penyakit ini. 3. Imunoselektif dari sel trofoblast 4. Keadaan sosioekonomi yang rendah 5. Paritas tinggi 6. Defisiensi vitamin A 7. Kekurangan protein 8. Infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas.

30

Pada kasus ini beberapa faktor penyebab mola hidatidosa yaitu usia pasien yang sudah terlalu tua yaitu 33 tahun, pasien juga memiliki 2 anak dan keadaan sosioekonomi pasien yang rendah karena pasien hanyalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai petani. Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin maka disebut mola hidatidosa atau Complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole. Pada kasus ini termasuk mola komplit karena tidak disertai janin atau tidak diteraba bagianbagian janin saat dilakukan pemeriksaan leopold.3 Pada kasus ini, pemeriksaan USG ditemukan adanya gambaran snow storm atau badai salju, menurut teori diagnosis pasti dari mola hidatidosa biasanya dapat dibuat dengan ultrasonografi dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa “vesikel-vesikel” (gelembung mola) dalam kavum uteri atau “badai salju” (snow flake pattern/snow storm). Penatalaksanaan awal pada kasus ini adalah transfusi darah karena salah satu komplikasi mola hidatidosa yaitu perdarahan, anemia sampai syok hipovolemik sehingga pasien ditransfusi PRC 2 unit untuk menaikkan Hb awal 7,4 g/dL. Bila kedaan umum telah stabil maka penatalaksanaan selanjutnya yaitu melakukan tindakan kuretase. Pada pasien ini dilakukan kuretase dan didapatkan darah keluar bersama cairan putih dan coklat dan banyak jaringan mola. Ada tidaknya janin tidak dapat diketahui dari temuan intra kuretase karena sebagian besar jaringan mola sudah dikeluarkan melalui tindakan kuretase. Tindakan curetase pada pasien ini sudah tepat dilakukan dan perlu tindakan kuret ke-2 (7-10 hari berikutnya) untuk memastikan tidak ada jaringan mola yang tersisa. Pada kasus ini, pasien boleh rawat jalan di Poli sambil menunggu hasil titer β-hCG karena keluhan pasien telah berkurang dan pasien boleh dipulangkan. Tes hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Pasien dianjurkan untuk tetap teratur kontrol di poli selama sekitar 1 tahun, untuk mengevaluasi keadaan pasien serta untuk mengantisipasi jika penyakit mengarah ke keganasan.Untuk tidak mengacaukan evaluasi, selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil.1

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F. Gary, Leveno, J, Kenneth, dkk. Williams Obstetrics 24th Ed. McGraw-Hill Education: 2014. Halaman. 488 – 491 2. Paputungan TV, Wagey FW, Lengkong RA.Profil penderita mola hidatidosa di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.Jurnal e-Clinic. Jan-Jun 2016; 4(1): 215-218 3. Hacker, N.F., Moore, J.G. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Jakarta : Hipokrates ; 2001. 4. Manuaba I.B.G.F, Manuaba, I.D.C. Penyakit Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; 2007. 5. Deep JP, Sedhai LB, Napit J, Pariyar J. GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. Journal of Chitwan Medical College. 2013; 3(4): 4-11. 6. Silfiah. N. Tesis

: Penilaian ekspresi protein p57Kip2 dengan pengecatan

imunohistokimia valid dalam membedakan mola hidatidosa tipe komplit dan parsial. Denpasar : Program magister Program studi ilmu biomedik Program pascasarjana Universitas udayana Denpasar ; 2014. 7. Pereira G.D.C.M. Molahidatidosa. Probolinggo : SMF obstetri dan ginekologi RSUD dr. Muhammad Saleh Probolinggo ; 2011. 8. John T. 2006. Gestational Throphoblastic Disease. The American College of Obstetricians

and

Gynecologists.

Lippincott

Williams

&

Wilkins.

Diaksesdarihttp://www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/GTN.PDF, pada 09 September 2016.

32