Print Uro 3.docx

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN KOLIK RENAL DEKSTRA EC URETEROLITHIASIS DEKSTRA Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh: Alexander Bramantyo L 22010114210132

Mentor Residen : Dr. Aditya Rahman

Mentor Senior : dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

HALAMAN PENGESAHAN Nama

: Laura Harinda

NIM

: 22010114210135

Judul Laporan Kasus

: Seorang Laki-Laki 54 Tahun Dengan Kolik Renal Dekstra

Mentor Senior

: dr. M. Mulyono SpB-KBD

Mentor Residen

: dr. Arief Ismail Khalik

Semarang, Mentor Senior

dr. M. Mulyono SpB-KBD

Maret 2016

Mentor Residen,

dr. Arief Ismail Khalik

I.

II.

III.

IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn. S

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jepon, Blora Jawa Tengah

Pendidikan

: Tamat SD

No.CM

: C567957

DAFTAR MASALAH No

Masalah aktif

Tanggal

1.

Nyeri pinggang sebelah

22

\

kanan  4

2016

2.

Nyeri ketok sudut

22

costovertebra (+/-)  4

2016

No

Masalah inaktif

Tanggal

Februari

Februari

ANAMNESIS Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 22 Februari 2016 pukul 09.00 di Bangsal Rajawali 2A RSUP Dr. Kariadi

Keluhan Utama: Nyeri pinggang sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang : + 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk sehingga membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Nyeri tidak dirasakan menjalar ke perut kanan bawah dan alat kelamin. Nyeri menjadi berkurang ketika pasien meminum obat penghilang rasa sakit, tetapi nyeri kembali datang setelahnya. Demam (-), mual (-), muntah (-), buang air kecil berwarna merah (-), buang air kecil disertai pasir (-), dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke RSUD Blora dan dilakukan pemeriksaan rontgent dan USG, dikatakan terkena batu ginjal kanan. Pasien lalu dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat infeksi saluran kemih (-)

-

Riwayat operasi saluran kemih (-)

-

Riwayat penyakit darah tinggi (-)

-

Riwayat penyakit kencing manis (-)

-

Riwayat alergi (-)

-

Tidak ada obat obaan yang dikonsumsi sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga: -

Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien berpendidikan tamat SD dan bekerja sebagai petani. Pasien mempunyai 5 anak, 4 sudah mandiri dan 1 masih belum mandiri. Pembiayaan dengan JKN non PBI kelas III. Kesan : sosial ekonomi kurang.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital

: Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Laju nadi

: 80 kali/menit, isi dan tegangan cukup

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,80C (axillar)

Skala nyeri

: 3 (VAS)

Status Generalis Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Hidung

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-), JVP meningkat (-)

Thorax

: Pulmo

: Inspeksi

: Statis

: Hemithorax kanan = kiri

Dinamis : Hemithorax kanan = kiri Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) Cor

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) Abdomen

:

Inspeksi

: Datar, hiperemis (-), benjolan (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok sudut costovertebra (+) sebelah kanan

Palpasi

: Supel, Ballottement ginjal (-/-), nyeri tekan regio suprapubik (-), hepar dan lien tak teraba

Ekstrimitas

: Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary Refill

< 2”/ <2”

<2”/ < 2”

Turgor

kembali cepat

kembali cepat

Status Urologi Regio flank dan sudut costovertebra dextra Inspeksi

: cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)

Palpasi

: Ballottement ginjal (-), nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: nyeri ketok sudut costovertebral dextra (+)

Regio flank dan sudut costovertebra sinistra Inspeksi

: cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)

Palpasi

: Ballottement ginjal (-), nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: nyeri ketok sudut costovertebral dextra (-)

Regio suprapubik Inspeksi

: cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: redup, nyeri (-)

Regio anoperianal Inspeksi

: bengkak (-),bekas operasi (-), massa(-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-)

Genitalia Eksterna

V.

Inspeksi

: Tidak dilakukan

Palpasi

: Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA Observasi kolik curiga nephrolithiasis dekstra

VI.

INITIAL PLAN Ip Dx

: S : Nyeri pinggang kanan O : Pemeriksaan laboratorium darah rutin, USG abdomen

Ip Rx

: - Asam mefenamat 500 mg / 8 jam setelah makan (bila nyeri)

Ip Mx

: Keadaan umum, tanda vital, nyeri, dan hasil laboratorium

Ip Ex

:



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita bahwa terdapat penyumbatan saluran kencing akibat batu ginjal yang menyebabkan pembengkakan pada ginjal kanan.



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemecahan batu ginjal yang ditembakkan dari luar tubuh, yang menyebabkan batu menjadi pecahan halus dan dapat keluar bersama air kencing.



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk minum cukup air putih.