Print Plastik 2.docx

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 16 TAHUN DENGAN COMBUSTIO GRADE IIA-B – III LUAS 39%; REGIO THORAKS ABDOMEN 14%, REGIO EKSTREMITAS SUPERIOR SINISTRA 7%, REGIO SKROTUM 0,5 %, REGIO EKSTREMITAS INFERIOR SINISTRA 10%, REGIO EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA 7%, REGIO MANUS DEXTRA 0,5 % E.C SENGATAN ARUS LISTRIK 3 HARI YANG LALU Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh: Alexander Bramantyo L 22010114210132

Mentor Residen : Dr. Aditya Rahman

Mentor Senior : dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

HALAMAN PENGESAHAN Nama

: Laura Harinda

NIM

: 22010114210135

Judul Laporan Kasus : Seorang Anak Laki-Laki Usia 16 Tahun Dengan Combustio Grade IIA-B – III Luas 39%; Regio Thoraks Abdomen 14%, Regio Ekstremitas Superior Sinistra 7%, Regio Skrotum 0,5 %, Regio Ekstremitas Inferior Sinistra 10%, Regio Ekstremitas Inferior Dextra 7%, Regio Manus Dextra 0,5 % E.C Sengatan Arus Listrik 3 Hari Yang Lalu Mentor Senior

: dr. M. Mulyono SpB-KBD

Mentor Residen

: dr. Arief Ismail Khalik

Semarang, Mentor Senior

dr. M. Mulyono SpB-KBD

Maret 2016

Mentor Residen,

dr. Arief Ismail Khalik

IDENTITAS PASIEN Nama Penderita

: An. M

Umur

: 16 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Demak

No. CM

: C565367

MRS

: 16 Februari 2016

Lewat : IGD

DAFTAR MASALAH No. Problem Aktif 1.

Luka Bakar grade IIA-B – III luas 39% pada regio thoraks abdomen 14%, regio ekstremitas superior sinistra 7%, regio skrotum 0,5 %, regio ekstremitas inferior sinistra 10%, regio ekstremitas inferior dextra 7%, regio manus dextra 0,5 % e.c sengatan arus listrik 3 hari yang lalu

Tanggal

Problem Pasif

19 Februari 2016

PRIMARY SURVEY Airway and C spine control Bicara jelas  airway clear, terpasang kanul O2 3L/menit Breathing RR=19 x/menit, trakea di tengah JVP tidak meningkat SPO2 100%  Breathing adekuat

Tanggal

Circulation & Hemorrage control: N: 89 x/menit isi & tegangan cukup T: 110/70 mmHg, akral dingin Disability: GCS E4M6V5: 15 Pupil isokor: 3mm, reflek cahaya +/+ Eksposure: 

Tampak luka masuk pada palmar manus dextra dan luka keluar: regio pedis dextra



Tampak luka bakar pada grade IIA-B – III luas 39%; regio thoraks abdomen 14%, regio ekstremitas superior sinistra 7%, regio skrotum 0,5 %, regio ekstremitas inferior sinistra 10%, regio ekstremitas inferior dextra 7%, manus dextra 0,5 % e.c arus listrik 3 hari yang lalu

ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ayah pasien di bangsal C1LD tanggal 19 Februari 2016 pk 17.00. Keluhan Utama : nyeri pada beberapa bagian tubuh pasca tersengat arus listrik Riwayat Penyakit Sekarang : ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit

pasien naik di atap rumahnya untuk

memperbaiki genting ketika pasien sedang bekerja di atap, pasien tidak sengaja menempelkan tangannya ke besi dengan kabel listrik. Pasien kemudian jatuh dari atap, posisi tergeletak dengan bagian punggung yang terkena lantai terlebih dahulu , pingsan (-), kejang (-). Pasien kemudian dibawa ke RS Ketileng namun karena keterbatasan fasilitas pasien dirujuk ke RSUP dr. Kariadi Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat alergi (-)

-

Riwayat asma (-)

-

Riwayat hipertensi (-)

-

Riwayat diabetes melitus (-)

-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat alergi (-)

-

Riwayat asma (-)

-

Riwayat hipertensi (-)

-

Riwayat diabetes melitus (-)

-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung oleh mandiri. Kesan sosial ekonomi cukup ` PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Februari 2016 pk 17.10 Keadaan Umum

: tampak sakit

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: RR: 18x/menit HR: 88x/menit TD: 110/70 mmhg t : 36,40 C

Kepala

: mesocephal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-), mukosa kering (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: trakea letak tengah

Thorax

: Pulmo:

Cor

Abdomen

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: suara jantung I-II normal, bising (-)

:

Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, hepar lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genitalia

: Laki-laki, sirkumsisi, eritem (-), OUE : discharge (-), terpasang

kateter produksi urin ±600 per hari Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capp.refill

<2”/<2”

<2”/<2”

Status Lokalis Distribusi persentase luka bakar: 

Luka masuk: palmar manus dextra



Luka keluar: regio pedis dextra



Regio thorax abdomen grade IIA,IIB, III 14%



Regio ekstremitas superior sinistra grade IIA,IIB, III 7%



Regio skrotum grade IIA 0,5 %



Regio ekstremitas inferior sinistra grade IIA,IIB, III 10%



Regio ekstremitas inferior dextra grade IIA,IIB, III 7%



Regio manus dextra grade IIA,IIB, III 0,5%

DIAGNOSIS Luka Bakar grade IIA-B – III luas 39% pada regio thoraks abdomen 14%, regio ekstremitas superior sinistra 7%, regio skrotum 0,5 %, regio ekstremitas inferior sinistra 10%, regio ekstremitas inferior dextra 7%, regio manus dextra 0,5 % e.c sengatan arus listrik 3 hari yang lalu.

VII. Initial plan Ip.Dx

:S O

Ip.Rx

:: foto pemeriksaan darah rutin dan urin rutin

: observasi urin tiap jam, ceftriaxon 1 gram/24 jam, perawatan luka dan ganti balut, pro debridemen. Resusitasi cairan: BB X 4cc X Luas luka bakar = 60kg X 4cc X 39% = 9360 cc diberikan 4680 cc dalam 8 jam pertama dan 4680 cc dalam 16 jam kemudian.

Ip.Mx

: keadaan umum, tanda vital, manajemen nyeri, monitoring produksi urin

Ip.Ex

: -

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang luka bakar yang diderita oleh pasien,

-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan pada luka bakar pasien.

LAMPIRAN