Kasus Bedah Uro Amal.docx

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: Tn.A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 48 tahun

Alamat

: Pedukuhan Kraton Pekalongan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

No. CM

: C694286

II. DAFTAR MASALAH

No

1.

Masalah Aktif

Kencing berwarna

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

22-02-2019

merah 2. 3.

Pembesaran prostat

22-02-2019

Nyeri suprapubic

22-02-2019

4.

Penurunan berat

22-02-2019

badan

III. DATA DASAR A. DATA SUBYEKTIF ANAMNESIS ( Tanggal 22 Februari 2019 ) Keluhan Utama : Kencing berwarna merah Riwayat Penyakit Sekarang : ± 1.5 tahun SMRS pasien mengeluhkan kencingnya berwarna merah. Keluhan tidak disertai rasa nyeri. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak mengganggu kegiatan sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan kencingnya lebih

1

sering dan jika hendak kencing pasien harus mengejan. Kencing dirasa masih menetes setelah selesai. Keluhan tidak bisa menahan kencing (-), aliran kencing bercabang (-), riwayat trauma (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian memeriksakan diri ke RS Situ Khodijah Pekalongan. Pasien sudah dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan gambaran pembesaran prostat serta dilakukan tindakan kerok prostat sebanyak 4x pada bulan Januari, Maret, Juni, dan Agustus 2018. ± 8 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada suprapubic. Nyeri muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan hingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan. BAB tidak ada keluhan. Pasien mengeluhkan berat badan turun 5 kg dalam 2 bulan. Keluhan lemas (+). Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Kariadi Semarang atas permintaan sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya - Riwayat kerok prostat 4x pada bulan Januari, Maret, Juni dan Agustus 2018 - HT (-) - DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : - Keluarga pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya (-) - HT (-) - DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai seorang petani. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan : Sosial ekonomi cukup

2

B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit (VAS : 8) Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 130 / 80 mmHg Nadi

: 92 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

Suhu : 36.7 oC

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø 3mm/3mm

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-)

Dada

: retraksi (-)

Thorak

: Jantung : I : Ictus cordis tampak Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal Au: bunyi jantung I-II reguler, bising (-),

gallop (-)

Paru : I : simetris statis dinamis Pa: Stem fremitus kanan = kiri Pe: Sonor seluruh lapangan paru Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-) Abdomen

: I : datar, venektasi (-), jejas (-) Au: bising usus (+) normal Pe : pekak pada perut kiri Pa : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

3

Cap. Refill

Status lokalis

<2 dtk/<2 dtk

<2 dtk/<2 dtk

:

Suprapubik Inspeksi : bekas luka (-), bekas operasi (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : redup Genitalia eksterna : tampak penis tersirkumsisi, terpasang kateter urin, discharge (), nyeri tekan (-) Rectal touche : TSA normal, mukosa licin, prostat teraba membesar ganas -> asimetris. Konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan licin, linea mediana teraba.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D.

DIAGNOSIS KERJA

Transitional cell carcinoma bulli Hipertrofi prostat

E.

INITIAL PLAN Ip Dx : S : O : cek darah rutin, ureum/creatinin, elektrolit Ip Tx : -

MST 2x10 mg

-

Konsul TS urologi

Ip Mx: TTV, KU, skala nyeri Ip Ex:  Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya  Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan tindakan bedah  Meminta informed consent pada keluarga

4

 Menjelaskan penyembuhan dan perjalanan penyakit pasien (prognosis)

5