Presus Tiva (kindy).doc

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] BAB I PENDAHULUAN

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.5 Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan. 6 Teknik anestesi dibagi menjadi dua, yaitu anestesi umum (general anesthesia) dan anetesia regional.5 Anenstesi regional adalah penggunaan obat analgetik local untuk menghambat hantaran sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Pasien tetap sadar. Menurut teknik pemberiannya, anestesi regional dibagi dalam infiltrasi local, blok lapangan (field block), blok saraf (nerve block), analgesia permukaan (topical), analgesia regional intravena. 7 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral, disertai kehilangan kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anesthesia umum yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. 7 Urutan pemberian obat pada anestesi dibagi menjadi 3 bagian, yaitu premedikasi, induksi dan pemeliharaan (maintenance). Induksi anesthesia dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular, atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai. Induksi anestesi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, sangat cepat dan menyenangkan. Pemeliharaan anestesi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi atau campuran. Teknik yang memasukkan semua obat secara intravena disebut anesthesia intravena total (TIVA). 6 Obat-obat yang digunakan untuk anestesi cukup banyak dan semua obat tergolong poten, toksik dan tidak selalu bekerja selektif. Obat-obat ini seringkali digunakan dalam kombinasi yang menimbulkan potensi khasiat obat. Kesalahan dalam memilih obat atau dosis akan sangat membahayakan pasien. Reaksi terhadap obat juga tidak selalu sama pada setiap pasien.7 Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 1

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.6

1.2.

Rumusan Masalah a. b. c. d. e.

1.3.

Apa definisi Anestesi Total Intravena ? Apakah kelebihan penggunaan Anestesi Total Intravena ? Bagaimanakah cara pemberian Anestesi Total Intravena ? Apakah Obat-obatan yang digunakan dalam Anestesi Total Intravena ? Apakah Efek penggunaan obat-obatan pada Anestesi Total Intravena?

Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui tentang Anestesi Total Intravena dalam ilmu Kedokteran Anestesi dan Reanimasi 1.3.2. Tujuan Khusus a. Mengetahui definisi Anestesi Total Intravena b. Mengetahui kelebihan penggunaan Anestesi Total Intravena c. Mengetahui Cara Pemberian Anestesi Total Intravena. d. Mengetahui Obat-obatan yang digunakan dalam Anestesi Total Intravena. e. Mengetahui Efek penggunaan obat-obatan pada Anestesi Total Intravena

1.4.

Manfaat Diharapkan Anestesiologi

dapat dan

meningkatkan Reanimasi

ilmu

khususnya

pengetahuan yang

mengenai

berhubungan

ilmu dengan

penggunaan Anestesi Total Intravena, sehingga terbuka bagi para ilmuwan untuk memperdalam telaah pustaka maupun penilitian lebih lanjut.

BAB II LAPORAN KASUS Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 2

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]

II.1 . SUBJEKTIF I. IDENTITAS PASIEN  Nomor CM  Tanggal operasi  Nama pasien  Alamat  Umur  Jenis kelamin  Berat badan  Tinggi badan

: 817718 : 12 Januari 2016 : Ny. S T : Jl. Nusa Indah, 003/009 Muliasary. : 37 tahun : Perempuan : 70 Kg : 165 cm

II. ANAMNESIS Tanggal 11 Januari 2016, pukul 17.30  Keluhan utama

:

Pasien masuk lantai 2 Ginekologi dengan keluhan

 Keluhan tambahan

:

perdarahan pervaginam Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

 Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan perdarahana sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit , perdarahan biasanya terjadi setelah menstruasi kurang lebih 2 minggu , berupa flek-flek . Pasien sudah pernah berobat ke RS.Kramat Djati, dan telah diberikan obat tetapi perdarahan tidak berhenti  Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Alergi obat : Tidak ada b. Riwayat Asma : Tidak ada c. Riwayat Hipertensi : Ada, minum obat hipertensi (Amlodipin) d. Riwayat Penyakit jantung : Tidak ada e. Riwayat Penyakit paru : Tidak ada  Riwayat Kebiasaan : a. Merokok b. Mengkonsumsi alkohol c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang

: Disangkal : Disangkal : Disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.  Riwayat operasi dan anestesi Pasien tidak pernah operasi sebelumnya II.2. OBJEKTIF Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 3

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis 2. Vital sign Tekanan darah : 144/90 mmHg Frekuensi Nadi : 76 bpm, regular, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 18 x/menit, regular, torakoabdominal Suhu : 36,60C per axilla 3. Status Generalis Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-) Mulut : Malampati II, mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemis (-), gigi Telinga Leher

palsu (-), gigi goyah (-), buka mulut maksimal (>3 cm) : Serumen (-), membran tymphani intact : Tampak simetris, deviasi trakea (-), limfonodi tidak teraba, jarak thyro-mental>6cm, massa (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

11,2*

12-16 g/dl

Hematokrit

35*

37-47 %

Eritrosit

4,3

4,3-6,0jt/ul

Leukosit

5010

4800- 10800 /ul

Trombosit

328.000

150000- 400000 /ul

MCV

86

80-96fl

MCH

27

27-32pg

MCHC

33

32 - 36 g/dl

Ureum

20

20 - 50 mg/dl

Kreatinin

1,3

O,5-l,5mg/dl

Albumin

4.7

3.5-5.0 g/dl

SGOT

15

<35 u/l

SGPT

12

<40 u/l

Hematologi Darah Rutin

Kimia Klinik

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 4

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] Gula Darah (Sewaktu)

85

<140 mg/dl

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Bleeding time

1'00"

1—3 menit

Clotting time

3'00"

1 — 6 menit

Koagulasi

2. EKG = Dalam batas normal 3. Pemeriksaan USG = Kesan Hiperplasia Endometrium D. DIAGNOSA KERJA AUB ec. Hiperplasia endometrium E. DIAGNOSA ANASTESI ASA II F. RENCANA TINDAKAN Kuretase + Biopsi G. RENCANA ANESTESI Total intravena anestesi. PERSIAPAN PRA ANESTESI A. Persiapan pasien 1. Informed consent : bertujuan untuk memberitahu kepada pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, dan resiko tindakan yang akan dilakukan. 2. Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan. 3. Pasien dipuasakan sejak pukul 02.00 WIB tanggal 12 Juli 2016 tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum operasi untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien. 4. Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi. 5. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi. Anamnesa singkat yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan, dll. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 5

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] 6. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 140/80 mmHg, Nadi 78 x/menit, RR 16x/menit. 7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan. 8. Di kamar operasi pasien ditidurkan terlentang lalu dipasangkan infus. B. Persiapan Alat Anastesi 1.Mesin anastesi -Komponen I : Sumber gas, flowmeter dan vaporizer -Komponen II : Sirkuit napas / system ventilasi yaitu open , semi open , semiclose -Komponen III : Alat penghubung sistem ventilasi dengan pasien yaitu sungkup muka dan pipa ombak 2. Monitor Elektrokardiografi ( EKG ) 3. Sfigmomanometer digital 4. Oksimeter/saturasi 5. Infus set dan cairan infus 6. Abbocath no.18 7. Plester, kapas alcohol, kassa steril C.

Persiapan Obat Anestesi 1. Obat-obat emergency yang disiapkan: 

Adrenaline (Henti jantung: dosis standar bolus IV 1 mg atau 0,02 mg /kgBB,

  

dapat diberikan berulang setiap 3 – 5 menit seperlunya) Calcium Gluconate (dosis IV 500 – 2000 mg atau 30 mg/kgBB) Ephedrine (dosis 5-10 mg bolus IV) Lidocaine (Antiaritmia: dosis bolus IV 1 mg/kgBB diikuti 0,5 mg/kgBB setiap 2



– 5 menit, max 3 mg/kgBB/jam) Atropin Sulphate (Sinus bradikardia: dosis IV 0,5 – 1,0 mg, dapat diulangi setiap 3 – 5 menit sesuai indikasi. Dosis maksimum 40 g/kgBB)

2. Obat-obat anestesi umum yang disiapkan:  Premedikasi:  Miloz (midazolam) mg Dosis premedikasi IV: 0,025-0,1 /kgBB IV Onset: 30 detik Durasi: 15-80 menit Sifat: Sedasi dan efek depresi SSP  Induksi:  Propofol Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 6

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] mg

Dosis sedasi IV: 0,5-1 /kgBB IV Onset: 40 detik Durasi: 5 – 10 menit Sifat: - tidak mempengaruhi fungsi ginjal - metabolisme cepat di hepar, respirasi  TV ↓ - mungkin ada depresi pernafasan, TD↓ Efek samping: takikardi, hipotensi Golongan: Hipnotik  Fentanyl µg Dosis analgesia: 0,7-2 /kgBB IV Onset: 1-2 menit Durasi: 20-40 menit Sifat: Analgetik 3. Obat-obat lain yang disiapkan: 

Ketorolac Dosis: 30-60 mg IV (0,5-1 mg/kgBB) Analgetik golongan AINS

D. Persiapan terapi cairan perioperatif Berat Badan

: 70 Kg

a. Maintenance (M) b. Pengganti puasa (P) c. Jenis operasi (O) kecil

= BB x Kebutuhan cairan perjam = 70 kg x 2 cc/kg/jam = 140 cc/jam = M x Jam puasa = 140 cc/jam x 8 jam = 1120 cc = BB x Jenis operasi = 70 kg x 2 cc/kgbb = 140 cc

Pemberian Cairan Pada Operasi ini : Pada jam I = M + 50% (P) + O = 140+ 50% (1120)+ 140 = 140 + 560 + 140 = 840 cc Pada jam II = M + 25%(P) + O = 140+ 25% (1120)+ 140 = 140 + 280 + 140 Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 7

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] = 560 cc E. Pelaksanaan Anestesi Pukul 09.30 :    

Pasien dibaringkan diatas meja operasi Pasang infus cairan Aseryng Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse Mengukur TD : 139/81 mmHg, nadi 82x/mnt

Pukul 09.45 :  Pemberian premedikasi Midazolam 1 mg dilanjutkan dengan    

Fentanyl 50 mcg TD : 146/82, Nadi : 80x/mnt Induksi dengan Propofol 70 mg Eksetensi leher pasien Diberikan Nasal kanul dengan O2 4 liter/menit

Pukul 09.50 :  Dilakukan pemeliharaan anestesi dengan pemberian Propofol 10 mg Pukul 09.55 :  Operasi dimulai

Pukul 10.10 :  Diberikan Propofol 30 mg  TD : 126/68, Nadi : 72x/mnt Pukul 10.30 :  TD : 110/65, Nadi : 70x/mnt  Pemberian obat anestesi

dihentikan,

pemberian

dipertahankan Pukul 10.40:    

Operasi selesai Perdarahan : Kurang lebih 10cc Urine output : Setelah pasien bangun infus dihentikan sejenak kemudian pasien dipindahkan ke brancar untuk dibawa keruang pemulihan atau recovery room (RR).

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 8

O2

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]

Pengawasan Anestesi Anestesi dilakukan mulai pukul 09.30, Operasi dimulai pukul 09.55. dan selesai pada pukul 10.50. EKG ritme jantung dalam batas normal, saturasi oksigen 99%. E. Post Operasi Tiba di ruang recovery pukul : 11.00 wib Kesadaran : compos mentis, dapat dibangunkan Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 68x/mnt SpO2 : 98% Penilaian pulih sadar menurut aldrette score : - Kesadaran :1 - Pernafasan :2 - Tekanan darah :2 - Aktivitas :2 - Warna kulit :2 Total score =9 Pasien boleh pindah keruang perawatan.

BAB III PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN III.1. Pembahasan Pada pasien dengan diagnose AUB ec Hiperplasia Endometrium ini dilakukan anestesi umum total intravena dengan face mask dengan alasan :  Durasi operasinya relative singkat dan faktor resikonya lebih rendah  Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien memiliki riwayat penyakit sstemik yang tidak mengganggu aktivitas (ASA II)  Lambung dalam keadaan kosong  Pada kasus ini tidak memerlukan obat-obat relaxan  Posisi pasien terlentang Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 9

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]  Keuntungan dari anestesi umum total intravena adalah cepat tercapai induksi dan pemulihannya Urutan tindakan : 1. Pasien dibaringkan diatas meja operasi, kemudian dipasang monitor EKG dan manset sfignomanometer. Lalu kita lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemasangan infus Aseryng ini dikarenakan agar pasien tidak kekurangan cairan. 2. Kemudian premedikasi masukan obat sedative Midazolam sebanyak 1mg agar pasien merasa nyaman, serta obat analgetik Fentanyl 50 mcg yang berguna untuk menghilangkan rasa sakit pada saat pembedahan. 3. Masukkan propofol 70 mg sebagai obat induksi yanrg membuat pasien dari keadaan sadar menjadi tidak sadar. 4. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Jika stadium anestesi sudah cukup dalam, reflek bulu mata hilang, cukup dipasang nasal kanul dengan aliran oksigen 4 liter karena saturasi O2 baik sebelum dan selama dilakukan anestesi. 5. Selama operasi perhatikan tanda-tanda vital. 6. Diinjeksikan lagi melalui IV propofol 30 mg intermitten setiap 10 menit. 7. Pada saat pasien sudah berada di recovery room oksigenasi dengan O 2 tetap diberikan, kemudian dilakukan fungsi vital menurut Aldrette’s score  Kesadaran : orientasi baik, dapat dibangunkan  Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam  Warna kulit : merah muda, tanpa oksigen Sat O2 > 98%  Aktivitas : 2 ekstrimitas bergerak  Tekanan darah : 138/76 mmHg  Nadi : 68 x/mnt Pada pasien ini :  Kesadaran :1  Warna kulit :2  Aktivitas :2  Respirasi :2  Tekanan darah :2 Jumlah pulih sadar :9 Kesimpulan : pasien diperbolehkan keruang perawatan Langkah - langkah anestesi umum IV adalah : I. Premedikasi dengan tujuan : a. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien b. Memperlancar induksi c. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi d. Menekan refleks yang tidak diinginkan e. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas Obat-obat yang dapat dipakai untuk premedikasi yaitu golongan: Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 10

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] II.

Sedatif Analgesik Setelah premedikasi dilanjutkan dengan tindakan induksi dengan pilihan obat anestesi

intravena: - Opioid - Benzodiazepine - DI- Isopropyl penol - NSAID

: Fentanyl : Midazolam : Propofol : Keterolac

Obat-obatan yang digunakan dalam kasus ini : 1.

Midazolam 1 mg Konsentrasinya 5mg/ml Dosis : 0,02 – 0,07 mg/kg BB iv  Merupakan obat sedative yang dalam kasus ini digunakan sebagai premedikasi, dipilih karena midazolam memiliki efek lupa (amnesia) dan tidak nyeri sewaktu disuntikkan sehingga pasien dapat lebih tenang dan nyaman

2.

Fentanyl 50 mcg Konsentrasinya 50 mcg/ml Dosis : 1-2 mcg/kg BB iv  Merupakan analgestic opioid yang dalam kasus ini digunakan sebagai premedikasi, dipilih karena onsetnya cepat, sifat analgetik yang kuat sampai dengan 100x morfin, durasi analgesi dari fentanyl yang singkat tidak dipermasalahkan karena operasi berlangsung singkat

3.

Propofol 70 mg untuk induksi dan 30 mg untuk pemeliharaan anestesi Isi 20 ml Konsentrasi 1% Dosis induksi : 2-2.5 mg/kgBB iv Dosis pemeliharaan : 4-12 mg/kg/jam  Merupakan obat sedatif yang dalam kasus ini digunakan sebagai induksi dan pemeliharaan anestesi, dipilih karena memiliki sifat sedatif dan analgetik sekaligus, propofol juga memiliki onset yang cepat yaitu 30 detik dan karakter pemulihan anestesi yang juga cepat tanpa rasa pusing dan mual

III.2. Kesimpulan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 11

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]

1. Pada kasus ini pasien dengan diagnosa AUB ec hiperplasia endometrium dengan teknik operasi kuretase dan anestesi umum intravena dengan face mask dikarenakan :  Durasinya operasinya relative singkat dan faktor resikonya lebih rendah  Keadaan umum pasien memiliki riwayat penyakit sistemik ringan (hipertensi) (ASA II) 2. Selama anestesi dan operasi barlangsung tidak didapati kendala/masalah. 3. Setelah operasi berhasil pasien segera dipindahkan ke ruang pulih sadar. Dan berdasarkan kriteria skala pulih sadar yang dinilai pada pasien ini, didapatkan penilaian pulih sadar dengan nilai 9, yang bermakna pasien dapat dipindahkan ke dalam ruang perawatan.

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA IV. 1. Definisi

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 12

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O.

4

TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu 4 1.

Amnesia

2.

Arefleksia otonomik

3.

Analgesik

4.

+/- relaksasi otot

Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obatobatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling lengkap. 5 Kelebihan : 4

IV.2.

1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan. 2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

IV.3.

Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus. Cepat menghasilkan efek hypnosis. Mempunyai efek analgesi. Disertai amnesia pasca anestesi. Obat yang digunakan cepat dieliminasi oleh tubuh. Dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya.

Cara Pemberian 4 1. Sebagai obat tunggal :



Induksi anestesi



Operasi singkat: cabut gigi 2. Suntikan berulang :



Sesuai kebutuhan : colonoscopy Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 13

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] 3. Diteteskan lewat infus : 

Menambah kekuatan anestesi.

IV.4.

Obat-obatan yang digunakan

IV.4.1. Propofol Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.1 Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak

soybean,

sedangkan

pertumbuhan

kuman

dihambat

oleh

adanya

asam

etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8.1



Efek pada sistem kardiovaskuler Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh

darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari : - Pernafasan spontan : mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali - Pemberian drip lewat infus : mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara bolus - Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung 

Efek pada sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus

dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut: - Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.2 Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 14

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] Dosis dan penggunaan1 

Induksi : 2,0 - 2.5 mg/kg IV.



Sedasi : 25 - 75 µg/kg/min dengan I.V infus



Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).



Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.



Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%



Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.

Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak.3

IV.4.2. Ketamin Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.2 Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.2 Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 15

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.3 Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.1



Efek pada susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami

perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. 1 

Efek pada mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi

peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. 1 

Efek pada sistem kardiovaskuler Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa

meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. 1 

Efek pada sistem pernafasan Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat

menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. 1 Dosis dan pemberian 1 Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 16

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.

Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. 3 Kontraindikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll. 3 IV.4.3. Opioid Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping. 2 Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 17

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg). 1 Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus. 1 

Efek pada sistem kardiovaskuler System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung

maupun tonus otot pembuluh darah.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin. 1 

Efek pada sistem pernafasan Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi

nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu. 1 

Efek pada sistem gastrointestinal

Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat. 1 

Efek pada endokrin Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress

anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil. 1 Dosis dan pemberian Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin. 1 IV.4.4. Benzodiazepin Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 18

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]

Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. 2 Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral. 3 Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua. 1



Efek pada sistem saraf pusat Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek

sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. 1 

Efek pada sistem kardiovaskuler Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put.

Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid 1 

Efek pada sistem pernafasan Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas

mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental. 

EFek pada sistem saraf otot 1 Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan

spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. 1 Dosis dan Penggunaan 1 Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. ·

Untuk preoperatif digunakan 2,5mg-5 mg

·

Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 – 5 mg

·

Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena. Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 19

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA] ·

Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.

Efek samping Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to 1 mg, dan 0.5 - 1 mcg/kg/menit berikutnya. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan Terapeutik Ed 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2007

2. Mangku G,dkk. Buku ajar Ilmu Anasthesia dan Reanimasi. Cetakan pertama. Jakarta : Universitas Udayana Indeks ; 2010 Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 20

2016 [ANESTESI TOTAL INTRAVENA]

3. Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor), Kapita Selekta Kedokteran, Cetakan

keenam

2007

:

Media

Aesculapius

–

FK

UI

http//ascf.en.enzl.com/ACM619_multi_functional_anasthesia_machine, (diakses : 9 Januari 2016) 4. Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi Intensif Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2007 5. Anesthesia Services, P.A: Specialized Anesthesia Services- Spine Surgical Procedures, US, 2007. Available at http://www.asahq.org/patientEducation.htm, (diakses : 9 Januari 2016) 6.

Mulyna

RS.

Anestesi

Intravena.

Jakarta,

Mei,

2007.

Available

at

http://www.google.co.id.march.2007, (diakses : 9 Januari 2016) 7. Satoto Darto, Thaib MR. Anestesi intravena. Muhiman Muhardi, Thaib MR, Sunatrio S, Dhalan R. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI. Jakarta, 1989. p 65-71.

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta | RSPAD Gatot Soebroto 21