Presus Melatiku.pptx

PRESENTASI KASUS MELATI

Pembimbing : dr. Kurniawati Arifah, M.Sc., Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2019

Identitas Pasien 

Nama

: By. Ny. SM



Jenis Kelamin

: Laki-laki



Alamat

: Panusupan RT 01/05 Cilongok



Tgl lahir/umur

: 05/02/2019 / 0 hari



Tgl masuk melati

: 05/02/2019 pukul 21.00



Tanggal periksa

: 05/02/2019 pukul 21:30

Anamnesis  

 



KU : Bayi datang dengan napas cepat Bayi lahir tanggal 05/02/2019 pukul 15.02 secara sectio di OK IGD RSMS dari ibu G1P0A0 Usia 26 tahun, Usia kehamilan 31 minggu 0 hari Ketuban pecah tanggal 04/02/2019 pukul 17.00 warna keruh. Bayi lahir tidak langsung menangis, sianosis (+) sentral bibir biru, retraksi subcostae (+) ringan, merintih (-). Kemudian dilakukan tindakan menghangatkan, memposisikan dan membersihkan lendir pada mulut dan hidung, mengeringkan dan rangsang taktil lalu bayi menangis, kemudian memposisikan kembali. Setelah itu dilakukan observasi RR, LDJ dan tonus otot didapatkan RR 70, LDJ 159, tonus otot baik, sianosis menetap sehingga dilakukan pemberian O2 NK 1 lpm dan sianosis menghilang. BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29 cm, LD 27 cm, anus +, tidak ada kelainan. Apgar score 7-8-9

FAKTOR RISIKO (yang berhubungan dengan penyakit yang diduga) Faktor Ibu

• Ketuban pecah dini (+) 22 jam risiko infeksi

Faktor Bayi • Fetal takikardi (+) • Riwayat persalinan dengan tindakan (-) • Riwayat preterm (+) • Bayi Berat Lahir Rendah (+) • Riwayat trauma persalinan (-) • Riwayat air ketuban keruh (+) purulent (), meconium (-)

Faktor Plasenta • Riwayat plasenta previa berdarah (-) • Riwayat lilitan tali pusat (-) • Plasenta tua (-) • Plasenta tidak lengkap (-)

Riwayat Keluarga Ikhtisar keterunan

65 th

60 th

63 th

58 th

Keterangan: Laki-laki

36 th

28 th

36 th

Perempuan Meninggal

26 th

28 th

RDS Pasien

0 hari

Riwayat penyakit pada keluarga • • • • •

Riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru – paru (-) Riwayat DM (-) Riwayat Alergi (-)

Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pre-natal • G1P0A0 26 tahun • ANC rutin di Puskesmas

Natal • Bayi Laki-laki • Lahir secara sectio • Ketuban Pecah Dini (22 jam) berwarna keruh • Bayi tidak langsung menangis • Sianosis sentral • A/S 7-8-9 • BBL: 1725 gr • PB: 43 cm, LK : 29, LD 27

Post-natal •Napas cepat (+) •Sianosis(+) •Demam (-) •Kuning (-) •Kejang (-) •Trauma (-)

Vaksinasi VAKSINASI DASAR

ULANGAN

JENIS

USIA

TEMPAT

USIA

TEMPAT

BCG

-

-

-

-

DPT-HIB

-

-

-

-

POLIO

-

-

-

-

HEPATITIS

0 hari

RS

-

-

CAMPAK

-

-

-

-

Kesimpulan: Vaksinasi dasar sesuai usia

Riwayat Penyakit Dahulu -

Sosial, Ekonomi, Lingkungan o Ayah bekerja sebagai buruh pabrik pembalut wanita, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga o Pendapatan ekonomi keluarga per bulan: Rp 1.800.000 o Kesan: sosial ekonomi menengah kebawah

Anamnesis sistem o o

o

o o o o

Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi

Sistem Saraf reflek patologis (+) Sistem GIT Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum

: napas cepat, sianosis :napas cepat, retraksi subcostae minimal (+) : gerakan kurang aktif, hipotonus, reflek fisiologis (+) : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : sianosis sentral

Kesimpulan (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Neonatus laki – laki, BBLR, preterm, SMK, sectio • Respiratory Distress Syndrome dd neonatal infection, TTN

PEMERIKSAAN FISIK (8/1/2019) Keadaan Umum / gerakan:  Tampak sesak, menangis/ tampak kecil /gerakan kurang aktif

Vital Sign:  HR: 159 x/menit, reguler  RR: 70x/menit, reguler

 S: 36.5 °C Status Gizi & Antopometri 

Neonatus Laki-laki usia 0 hari, BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29 cm, LD 27 cm



Kurva Lubchenko  persentil 50-75



Kesan Gizi: BBLR, SMK

Kurva Lubchenko

   

Kepala Rambut Wajah Mata

   

Hidung Telinga Mulut Leher

: mesocephal, LK 29 cm : warna hitam : simetris, dismorfik (-), hipertiroidisme (-) : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil 3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N, : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-/-) : serumen (-) : sianosis (+) membaik dengan 02 : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-)

Dinding dada Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal

: ic tidak tampak : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat : batas jantung kanan atas SIC II LPSD kanan bawah SIC IV LPSD kiri atas SIC II LPSS kiri bawah SIC V LMCS : HR : 159x/mnt, reguler, s1>s2,mur-mur (-), gallop (-), : simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal : ketinggalan gerak (-) : sonor : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/, grunting (-)

Abdomen Inspeksi : cembung Auskultasi : Bising usus (+) N Perkusi : timpani Palpasi : tegang, NT (-), nyeri tekan suprapubik (-), undulasi (-)

o o o o o o o

Hati : sdn Limpa/lien : sdn Genital : tak ada kelainan Anus/sekitar : (+) normal punggung./vertebra : tak ada kelainan Kulit: ikterik (-) anemis (-), sianosis (-/-/-/-) Ekstremitas: edema (-/-/-/-) sianosis (-/-/-/-)

The New Ballard Score

Square Window (3)

Posture (2)

Arm Recoil (0)

Popliteal Angle (4)

Scarf Sign (2)

Heel To Ear (3)

Lanugo (1)

Kulit (1)

Mata dan telinga (1)

Permukaan Plantar kaki (1)

Jenis Kelamin : laki-laki (2)

Aerola mamae (0)

Kesimpulan: Ballard Score 20 sesuai masa kehamilan 32 minggu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (05-2-2019) Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit

Hasil

MCV MCH MCHC RDW MPV

106.9 37.3 34.9 14.8 H 9.5

18.8 13790 54 5,0 269000

Nilai Rujukan 15,2-23,6 g/ dL 9400-34000 U/L 44–72 % 4,3–6,3 ^6/uL 217.000– 497.000 /Ul 98-122 fL 33-41 Pg/cell 31-35 % 11,5-14,5 % 9,4-12,4 fL

Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0,6 1.4 5.6 48.8 19.1 L 24.5 H

Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu

80

0–1% 1–5% 0–8% 17 – 60 % 20 – 70 % 1 – 11%

< 200 mg/dL

RESUME ANAMNESIS o Ibu G1P0A0 usia 26 tahun usia kehamilan 31 mgg dengan ketuban pecah dini dan fetal takikardi o bayi tidak langsung menangis, bibir biru sesaat setelah lahir, APGAR score 7-8-9 o Napas cepat, tidak teratur, badan dan ekstremitas hangat

PEMERIKSAAN FISIK • •

• • • • • •

Bayi menangis /gerakan aktif BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29cm, LD 27cm HR 159x/menit reguler, RR 70x/menit, suhu 36 derajat celcius Mulut: sianosis (+) menghilang dengan O2 NK 1 lpm Px thoraks: retraksi (+) subkostae minimal Px paru: SD vesikuler +/+, RBK -/Px ekstremitas: sianosis (-/-/-/-) Downe Score 3

DAFTAR MASALAH SINDROM I o o o o o o o

Riwayat Preterm (+) Sectio Ketuban pecah dini (+) keruh (+) RR 70 x/ menit Nadi > 159 x/menit Retraksi minimal subkostae (+) Sianosis sentral (+) menghilang dengan O2 NK 2 lpm o SD 3

SINDROM II o UK 31 mgg o BBL 1725 gram (BBLR) o Ballard score 20 tidak sesuai UK 31 Mgg (UK 32 minggu) o Kurva Lubchenko antara 50 – 75 SMK

DIAGNOSIS BANDING o Neonatal infeksi o TTN

DIAGNOSIS KERJA o Respiratory Distress Syndrome o Neonatus laki-laki preterm, BBLR, SMK

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA - KC = 60 cc / kgBBL / hari = 60 x 1.7 = 102cc / 24 jam - CPAP PEEP 6 FIO2 30% - Inf. D10% 5 tpm

NON MEDIKAMENTOSA o Diet ditunda sampai ada meconium o Jaga jalan napas tetap bersih dan terbuka o Jaga kehangatan -- termoregulasi o Edukasi orang tua pasien o KMC setelah ada refleks hisap

USULAN PENUNJANG o RO thorax PA

RENCANA MONITORING o Monitoring keadaan umum dan tanda vital o Pantau nutrisi dan cairan o Monitoring respon terapi o Monitoring komplikasi penyakit

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH