Definisi Carsinoma Mamae.docx

Definisi Carsinoma Mamae Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagianbagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

Etiologi dan Faktor risiko Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut :  Jenis Kelamin wanita: Insiden kanker payudara wanita : pria yaitu 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara sepanjang hidupnya. 

Umur : Kemungkinan

untuk

menjadi

kanker

payudara

semakin

meningkat

seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.  Riwayat kanker payudara : Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya. 

Riwayat Keluarga : Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 4-6 kali pada wanita yang ibunya atau saudara

perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat

bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. 

Perubahan payudara tertentu : Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal

pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS]. 

Perubahan Genetik : Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker

payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini. 

Riwayat reproduksi dan menstruasi : Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih resiko 2 kali dibanding wanita yang melahirkan kurang dari 20 tahun. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10 tahun juga meningkatkan resiko. 

Ras : Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. 

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari. radiasi dibawah 16 tahun mempunyai risiko 100kali, radiasi sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun risiko 6 kali. 

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat

padat

ataupun berlemak.

Wanita

yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat. 

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. 

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. 

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

Klasifikasi a. Kanker Payudara Non Invasif 1. Karsinoma duktal in situ (DCIS) Karsinoma intraduktus adalah tipe paling sering dari noninvasibe breast cancer, berkisar 15% dari semua kasus baru kanker payudara di USA. In situ berarti di tempat, sehingga duktal karsinoma in situ berarti pertumbuhan sel tak terkontrol yang masih dalam duktus. Oleh karena itu beberapa pakar meyakini DCIS merupakan lesi pracancer. Umumnya lesi tunggal, terjadi dalam satu payudara tapi pasien dengan DCIS resiko juga lebih tinggi untuk menderita kankerpayudara kontralateral. Sangat sedikit kasus DCIS muncul sebagai massa yang teraba, umunya didiagnosis dengan mamografi gambaran yang sering berupa

mikrokalsifikasi yang berkelompok (clustered micricalcification). DCIS terkadang muncul sebagai pathologic nipple discharge dengan atau tanpa massa. Dengan terapi yang tepat rata-rata survival lima tahun (five-year survival) mencapai 100%.. 2. Karsinoma lobular insitu (LCIS) Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis. LEsi biasanya multiple dan sering bilateral, sering ditemukan incidental dari biopsy.Insiden tidak sering (4200 kasus pertahun di USA) dan risiko untuk menderita kanker payudara invasive lebih kecil disbanding DCIS.

b. Kanker Payudara Invasif Karsinoma payudara invasive merupakan tumor yang secara histologik heterogen, Mayoritas tumor ini adalah adenokarsinoma yang tumbuh dari terminal duktus. Terdapat 5 varian histologik yang sering dari adenokarsinoma payudara. 1. Karsinoma duktus invasif Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus infiltratif merupakan 75% dari karsinoma payudara.Lesi ini ditandai oleh tidak adanya gambaran histologik yang khusus. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Tumor ini konsistensinya keras dan terasa berpasir ketika dipotong. Sering terdapat komponen ductal carcinoma insitu (DCIS) didalam specimen. Jenis ini disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwiser specified (NOS), scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex. Umumnya metastasis ke kelenjar getah bening aksila, metastasis jauh sering ditemukan ditulang, paru, liver dan otak. Prognosis lebih buruk dibanding subtype lain. 2. Karsinoma lobular invasif Merupakan 5-10% dari keseluruhan kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Secara klini lesi sering memiliki area abnormal yang menebal(ill defined thickening) di dalam payudara.Secara mikroskopis gambaran yang kas adalah sel kecil tunggal atau Indian file pattern. Karsinoma lobular invasive cenderung untuk tumbuh disekitar duktus dan lobulus. Multisentris dan bilateral lebih sering terlihat pada karsinoma lobular disbanding karsinoma duktal. Juga metastasis kekelenjar getah bening aksila, lebih sering metastasis jauh ke tempat yang tidak umum (meninges dan permukaan serosa). Prognosis serupa dengan karsinoma duktal invasive.

3. Karsinoma tubuler Hanya merupakan 2% dari kanker payudara. Diagnosis ditegakkan bula lebih dari 75% tumor menunjukkan formasi tubuler. Jarang metastasis ke KGB aksila, Prognosis sangat lebih bagus disbanding yang lain. 4. Karsinoma meduler Merupakan 5-7% dari kanker payudara. Secara histologik lesi ditandai oleh inti dengan diferensiasi buruk, a syncytial growth pattern, batas tegas, banyak infiltrasi limfosit terutama dibagian tepi jaringan kanker.dan plasma sel, dan sedikit atau tanpa DCIS. Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas.., Prognosis untuk pasien yang murni karsinomameduler adalah baik,tapi bila bercampur dengan komponen duktal invasive, prognosisnya sama dengan karsinoma duktal. 5. Karsinoma musinosum atau kolloid Merupakan 3% dari kanker payudara. Ditandai oleh akumulasi yang menonjol dari mucin ekstraseluler melingkupi kelompok sel tumor. Biasanya didapatkan sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring. Karsinoma colloid tumbuh lambat dan cenderung untuk besar ukurannya (bulky). Bila terdapat predominan musinous, prognosis baik. Tipe histology kanker payudara yang jarang adalah papiler, apocrine, secretory, squamous cell dan spindle cell carcinoma dan karsinosarkoma. Karsinoma duktal invasive umumnya memiliki area kecil yang mengandung satu atau lebih subtype ini. Tumor dengan histopatologik campuran ini berkelakuan sama dengan karsinoma duktal invasive. Berikut tipe histologik yang jarang : -

Karsinoma metaplastik

Kejadiannya jarang <5% kanker payudara. Lesi mengandung beberapa tipe sel yang berbeda yang terlihat tidak khas untuk tipe kanker payudara lain. Gambaran klinis sering meruipakan lesi tunggal yang tumbuh cepat. Mamografi batas tegas, tidak ada kalsifikasi yang dalam beberapa kasus terlihat jinak. Prognosis bervariasi. -

Karsinoma invasive kribiform

Merupakan kanker dengan diferensiasi baik sendiri atas sel kecil dan uniform. Kanker ini memiliki gambaran seperti karsinoma tubular dan umumnya prognosis lebih bagus dibanding yang lain. Sekitar 5-6% karsinoma payudara invasive merupakan tipe ini. -

Karsinoma papiler

Sangat jarang, <1-2% kanker payudara. Ditemukan dominan pada wanita postmenaupus, ditandai oleh nodul padat yang sering multiple dan labulated. Diduga prognosis baik. -

KArsinoma mikropapiler invasive

Karsinoma ini berbeda tapi sulitdikenal umumnya merupakan masa padat dan immobile. Pada mamografi terdapat gambaran specula, irregular atau bundar, densitas tinggi dengan atau tanpa mikrokalsifikasi, Insiden sangar jarang <3% prognosis relative buruk. Sistem Stadium dan Angka Harapan Hidup Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan.Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional(N), dan adanya metastasis jauh(M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsy dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun. a)Kategori T = Tumor Primer - Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan - Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasive (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada Papilla), tumor yang belum invasiv - T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer - T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang • T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemuka perlekatan ke fasia

pektoralis

 T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemuka, perlekatan ke fasia pektoralis  T1c : ukuran tumor 1-2 cm - T2 : ukuran tumor 2-5 cm • T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis - T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm • T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia • T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia

- T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit • T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks • T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit, payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara • T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b • T4d : inflamasi karsinoma b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional - Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan - N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional - N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe ipsilateral dan belum terjadi perlekatan - N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila ipsilateral dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disetarnya - N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila ipsilateral dan sudah terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya - N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila ipsilateral dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya - N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal • N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral dan kelenjar limfe axillar • N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan limfe mammary internal ipsilateral • N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral c) Kategori M = Metastase jauh - Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan - M0 : tidak ada metastase jauh - M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara Staging system for breast cancer. Stage 0

Tis N0 M0

DCIS atau LCIS

Stage I

T1 N0 M0

Invasive karsinoma ≤ 2 cm (termasuk karsinoma insitu dengan mikroinvasi) belum mengenai nodal dan belum bermetastasis.

Stage II

IIA : T0 N1 M0

Invasive karsinoma ≤ 5 cm tetapi dengan nodal aksila

T1 N1 M0,

yang masih bisa digerakkan, atau tumor > 5 cm tanpa

T2 N0 M0

mengenai nodal dan belum bermetastasis.

IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage III

Stage IV

IIIA : T0 N2 M0

Kanker payudara >5 cm dengan keterlibatan nodal

T1 N2 M0

atau sebagian kanker dengan nodal aksila yang tidak

T2 N2 M0

dapat digerakkan, atau keterlibatan ipsilateral internal

T3 N1 M0

mammae linfenodus, atau kanker yang mengenai

T3 N2 M0

kulit, pectoral dan fiksasi dinding dada, edema, atau

IIIB : T4 anyN M0

gejala karsinoma inflammatory, jika metastasis jauh

IIIC : anyT N3 M0

tidak ditemukan.

anyT anyN M1

Kanker payudara dengan metastasis jauh (termasuk ipsilateral supraclavikula limfe nodus)

Stadium I (Stadium Dini) Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium. Stadium II Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Stadium III Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin. Stadium IV Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

Stage

Angka harapan hidup 5 tahun

I

92 %

II

87 %

III

75 %

IV

13 %

Diagnosis Anamnesis : Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudara yang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudah locally advanced. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome dibandingkan dengan cancer. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang ke arah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa.

Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 gram per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

Pemeriksaan Fisik American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun. Inspeksi Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan lengan disamping pasien, dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien. Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika terdapat edema (peau d’orange), erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit. Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular serta axial harus diperiksa.

Palpasi Dilakukan palpasi pada payudara dengan posisi pasien supine dan ipsilateral lengan diletakkan dibelakang kepala. Jaringan subareolar dan masing-masing kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler atau radier. dipalpasi apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

Gejala yang Dirasakan

Penyebab yang Mungkin

Nyeri:

Nyeri lebih khas pada infeksi dari pada tumor

Berubah sesuai siklus menstruasi

Penyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Rasa nyeri menetap, tidak tergantung

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak, atau tumor ganas

siklus menstruasi Benjolan di Payudara Keras

Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi noninfektif

Kenyal

Kelainan Fibrokistik

Lunak

Lipoma

Perubahan Kulit

Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinak

Bercawak

Sangat mencurigakan karsinoma

Benjolan kelihatan

Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar

Kulit jeruk

Di atas benjolan: kanker (tanda khas)

Kemerahan

Infeksi (jika ada tanda panas)

Tukak

Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/Areola Retraksi

Fibrosis karena kanker

Inversi Baru

Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)

Eksema

Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya Cairan Seperti susu

Kehamilan atau laktasi

Jernih

Normal

Hijau

(Peri) menapouse Pelebaran duktus Kelainan fibrokistik

Hemoragik

Karsinoma Papiloma intraduktus

Adapun tanda dan gejala kanker payudara : - Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit - Bentuk putting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus menerus) atau putting mengeluarkan darah/cairan (nipple discharge) - Ada perubahan pada kulit payudara diantara berkerut seperti kulit jeruk (peau de orange), melekuk ke dalam(dimpling) dan borok (ulkus) - Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit oayudara (nodul satelit)

- Ada luka putting di payudara yang sulit sembuh (paget disease) - Payudar terasa merah, panas dan membengkak - Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker) - Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal- awalnya tidak terasa sakit - Apabila benjolan-benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara - Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa masa di payudara

Pemeriksaan Diagnostik A. Non-invasif 1.

Ultrasonografi

Pada USG, lesi hypoechoic dengan margin irreguler dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan merupakan lesi maligna. Terkadang ada infiltrasi ke jaringan lemak di sekitarnya. Lesi solid benigna dnegan batas tegas dan lobulated yang terlihat sebagai lesi hypoechoic homogen dan orientasi horizontal diduga fibroadenoma. USG sangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm tidak dapat divisualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.USG abdomen (hepar) direkomendasikan dilakukan secara rutin untuk penentuan stadium. 2. Mammografi Mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening. sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau tanda. Lesi dengan ukuran 2mm sudah dapat dideteksi.Akurasi mamografi untuk prediksi malignansi adalah 70-80%. Skrining direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita usia 50 tahun. Untuk skrining dilakukan dalam posisi cranio-caudal dan medolateral obliq. Mamografi diagnosis dilakukan untuk pasien simptomatik, lebih rumit dan lama karena menentukan ukuran yang tepat. difoto dalam pososo CC,MLO, ditambah lateromedial (LM) atau mediolateral(ML). Gambaran untuk lesi ganas dibagi atas tanda primer dan sekunder : Tanda primer berupa - Densitas yang tinggi pada tumor

Tanda sekunder berupa -

- Batas tumor yang tidak teratur karena -

Retraksi kulit atau penebalan kulit bertambahnya vaskularisasi

adanya

proses

infiltrasi

ke

jaringan -

perubahan posisi puting

sekitarnya atau batas yang tidak jelas -

kelenjar getah bening aksila (+)

(cornet sign)

keadaan daerah tumor dan jaringan

-

- Gambaran translusen disekitar tumor - Gambaran stelata (masa berspekula) - Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria

fibroglandular tidak teratur -

kepadatan

jaringan

subareolar

yang

terbentuk utas

Egan - Ukuran klinistumor lebih besar dari radiologis

Gambaran Kalsifikasi menurut kriteria Egan adalah kalsifikasi dengan lokasi diparenkim payudara ukuran kurang dari 0,5 mm,jumlah lebih dari 5 dan bentuk stelata.Gambaran mamografi paling prediktif untuk malignansi adalah stelata

3. Magnetic Resonannce Imaging Scans MRI adalah instrumen yang sensitif untuk deteksi kanker payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local reccurence pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal kanker dan sebagai tambahan terhadap mamografi pada kasus tertentu. Sensitivitas MRI mencapai 98% tapi spesifisitasnya rendah, pemeriksaan mahal dan waktu pemeriksaan lama sehingga belum menjadi prosedur rutin. 4.Bone scan, foto torax, USG abdomen Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang, Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus advanced local disease, lymfe node metastases, distant metastases, dan ada simptom pada tulang. Foto torax dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat metastasis di paru, pleura, mediastinum dan organ viseral (terutama hepar)

5. Pemeriksaan laboratorium dan marker Pemeriksaan alkalin pospatase bila tinggi mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluran empedu dan tulang. SGOT dan SGPT merupakan gambaran fungsi liver, kadar yang tinggi mengindikasikan kerusakan pada liver. Tumor marker untuk kanker payudara adalah carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 15-3 dan CA 27-29. B.Invasif 1.

Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi. Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. 2. Biopsi Terbuka Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. FNAB(Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa dipayudara. Pemeriksaan ini sanggat berguna untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsy terbuka (insisi atau eksisi). FNAB bukan gold standar, dianjurkan triple diagnosis (klinis,mamografi, FNAB). Biopsi yang member informasi histopatologi adalah biopsy core, biopsy insisi, biopsy eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument). Biopsi eksisi direkomendasikan untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi insisi dilakukan pada tumor operable dengan ukuran >3cm atau inoperable.Potong beku dilakukan saat operasi, teknis pengambilan specimen bisa insisi atau eksisi. Dengan biopsy dapat juga ditentukan grading histopatologi, ditentukan berdasarkan tubular formation, nuclear pleomorfism, dan mitotic activity. Berdasarkan jumlah skor dari 3 faktor tersebut, grading kanker payudara terbagi atas : well

differentiated (grade1), moderatellt differentiated (grade2), dan poorly differentiated (grade3).

Penatalaksanaan Terapi Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu : a.

Terapi Kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker.Terapi kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval) dan peningkatan harapan hidup(overall survival), dilakukan pada kanker payudar astadium I,II,III. b.

Terapi Paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh, umunya stadium IV. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir. Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah: 1.

Pembedahan (operasi)

Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM)), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (SSM), dan Breast Conversing Treatment (BST) Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis. 

Mastektomi Radikal / Classic Radikal Mastectomy

Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila level I-III. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal, atau bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral tanpa ada metastasis jauh.

Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan

sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI) 

Modified Radical Mastectomy

Pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit diatas tumor, dan fascia pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada kanker

payudara

stadium

dini

dan

local

dilakukan.Kuratifitas sebanding dengan CRM

 SSM

lanjut.

Jenis

operasi

yang

banyak

Operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus diserat rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap (Transverse rektus absominis musculotaneus flap), LD Flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silicon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT  NSP Operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus abdominis musculotaneus flap). LD flap (lattissimus dorsi flap) atau implant (silicon). Dilakukan tumor stadium dini dengan ukuran 2cm ataukurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, histopatologis baik, dan potong beku sub areola ;bebas tumor.  Breast Conservating Treatment Terapi

yangkomponennya

terdiri

dari

lumpektomi

atau

segmentektomi

atau

kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node Biopsi (SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekurensinya l;ebih besar. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.Ada 3 syarat yang harus dipenuhi dalam pemilihan terapi ini, yaitu tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi yang tidak memenuhi 3 syarat tersebut adalah : -

Tumor yang multiserius sehingga margin tidak bebas tumor atau bebas tapi kosmetik tidak tercapai

-

mikrokalsifikasi yang luas.difus

-

riwayat radiasi sebelumnya

-

penyakit kolagen (SLE,Scleroderma) terutama yang ketergantungan steroid

-

ukuran tumor yang besar sedangkan payudaranya kecil

-

letak sentral atau dibawah

-

pada wanita hamil trimester kedua atau ketiga tidak merupakan KI karen radiasi dapat ditunda hingga melahirkan

-

pada riwayat keluarga + dan pada umur muda ditakutkan radiasi akan menimbulkan kanker sekunder

2.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sotostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan yang bersifat local. Obat sitostatika dibwa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai system saraf pusat. Ada 3 jenis setting kemoterapi yakni adjuvant, neoadjuvant dan primer (paliatif). a. Adjuvant kemoterapi Terapi tambahan setelah terapi utama (pembedahan). Tujuannya adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kuratifitas) dan memperlama timbulnya metastasis. Adjuvant kemoterapi menurunkan 25% mortalitas kanker payudara. Indikasi : -

Ukuran tumor lebih dari 2cm

-

KGB aksila positif metastasis 1 atau lebih

-

KGB aksila negative tapi penderita berusia <35 tahun atau grading tumor 2-3 atau terdapat invasi vaskuler atau overekspresi HER2 atau ER/PR negative (intermediate dan high risk kategori)

Lama pemberian kemoterapi adjuvant menurut konsep terbaru 6 bulan kemoterapi ekuivalen dengan durasi yang lebih lama, namun masih kontroversi apakah 4 bulan kemoterapi (AC,4siklus) ekuivalen dengan 6 bulan. b. Neoadjuvant kemoterapi Neoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan bedah atau radiasi. neoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor (shrinkage tumor) dan control mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan infoemasi tentang respon regimen kemoterapi.Rasional ilmiah mengatakan bahwa neoadjuvant dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.Untuk pasien dengan stadium local lanjut (stadium IIIa, IIIB IIIC) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Respon terhadap kemoterapi didefinisikan: -

Complete respons : seluruh kanker atau tumor menghilang. Tidak terlihat lagi adanya kanker maupun metastasis. Tumor marker turun ke angka normal. Respon ini bertahan lebih dari satu bulan.

-

Partial response : volume kanker mengecil lebih dari 50% tidak ada lesi baru atau metastasis. Tumor marker angkanya menurunm tapi penyakit masih ada dan respon bertahan lebih dari satu bulan

-

Stable disease.minimal respon : Volume kanker mengecil kurang dari 25% atau kanker tidak mengecil, juga tidak tumbuh membesar, Tumor marker juga tidak berubah secara signifikan.

-

Disease progression : kanker terlihat tumbuh membsear. Penyakit juga menunjukkan peningkatan ukuran volume, juga peningkatan signifikan dari tumor marker.

c. Kemoterapi primer (paliatif) Diberikan pada stadium lanjut (stadium IV) untuk mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker, Tujuannya untuk mempertahankan kualitas hidup yang baik, control progresi tumor, dan memperlama harapan hidup. Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi regimen. Kombinasi yang dianjurkan adalah anthracycline dengan taxane. Karena tujuan terapi pada kanker payudara dengan metastasis jauh adalah paliatif, banyak penulis merekomendasikan penggunaan kemoterapi tunggal sequential dibanding kombinasi

dalam upaya meminimalisasi toksisitas. Taxane, anthracycline, oral fluoropyrimidines, vinorelbine, dan gemcitabine adalah obat yang paling efektif dalam setting ini. Faktor predictor dari respon buruk (poor response) terhadap kemoterapi pada metastatic breast cancer adalah status performans yang jelek, metastasis multiple dan atau visceral, disease free interval pendek dan riwayat respon kemoterapi yang buruk. 3.

Radioterapi

Modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara. Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi. RT menurunkan risiko rekurensi local dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Indikasi Radioterapi menurut PERABOI 2003 adalah : -

setelah tindakan operasi BCS

-

Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor T>5cm

-

Tumor letak sentral atau medial

-

KGB positif sengan ekstensu ekstra kapsular

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara,aksila,dan supraklavikula) kecuali: -

ukuran tumor <2cm dengan klinis dan patologis KGB negative, tidak dilakukan RT pada klavikula

-

Lokasi tumor disentral atau medial diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut -

pada potensial residif ditambakan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor)

-

Terdapat masa tumor atau residu pasca operasi (mikroskopis atau makroskopis) maka diberikan booster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy/

Pada follow up jangka panjang radiasi radikal tidak sebaik pembedahan (kuratif sekitar 40%) 4. Terapi Hormonal terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis. Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Indikasi hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dan atau Progesteron reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status KGB aksila maupun ukuran tumor. ER positif pada sepertiga penderita kanker payudara dan sepertiga kasus rekuren sengkan PR positif

pada 50% ER positif. Pemberian terapi hormonal pada ER atau PR negative tidak akan memperbaiki overall survival ataupun disease free survival bahkan akan emrugikan pada premenopause. Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini diperoleh dengan : -

blockade reseptor dengan selective estrogen reseptor modulator (SERM) misalnya tamoxifen dan toramefin

-

Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromatase inhibitor, missal anastrozole, letrozole, exemestane, atau dengan analoge LHRG pada wanita premenopause

-

Ablasi ovarium denga oophrectomy atau radiasi externa pada premenopause

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. terapi ini menurunkan rekurensi hingga 50% dan menurunkan 28% mortalitas kanker payudara .Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara. Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi: o

Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. o

Postmenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen. o

1-5 Tahun Menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

Penatalaksanaan menurut stadium Stadium nol (T0,DCIS,LCIS,Paget) DCIS penanganan berdasarkan Van Nuys Prognostic Indexnya (VNPI).VNPI ini ditentukan oleh jumlah score dari ukuran tumor, batas sayatan, dan klasifikasi histopatologi. 1. Score VNPI 3-4 cukup dilakukan eksisi tumor dengan batas 1cm, diseksi aksila dan adjuvant radiasi tidak diperlukan 2. Score VNPI 5-7 dilakukan eksisi tumor dengan batas lebih dari 1cm, diseksi aksila dan radiasi tidak diperlukan. Rekonstruksi dilakukan jika defek besar, 3. Score VNPI 8-9 dilakukan simple mastektomi dengan dan tanpa rekonstruksi, diseksi tergantung sentinel, adjuvant radiasi tidak diperlukan Score

1

2

3

Ukuran batas sayatan Klasifikasi

<1mm Tanpa nekrosis

histopatologi

nekrosis

High grade dg atau tanpa nekrosis

LCIS cukup dilakukan observasi dengan pemeriksaan klinis tiap 6-12 bulan dan mamografi tiap tahun. Untuk mengurangi resiko diberikan tamoxifen pada premenopause dan untuk post menopause berikan tamoxifen atau raloxifen. Dalam kondisi khusus dipertimbangkan untuk mastektomi bilateral dengan atau tanpa rekonstruksi. Penyakit paget jika tidak disertai adanya tumor dilakukan mastektomi simple dengan atau tanpa rekonstruksi. Jika disertai tumor penatalaksanaannya sesuai stadium menurut ukuran tumornya. Penanganan karsinoma insitu adalag mastektomi simple atau BCS (Breast Conserving Surgery). Terapi definitive pada T0 tergantung pada pemeriksaan blk parafin dan lokasi didasarkan pemeriksaan imaging. Stadium dini (I dan II) Pembedahan berupa NSP, SSM, BCT, dan MRM. Pemilihan jenis pembedahan ini tergantung pada ukuran, lokasi dan jenis tumor juga rekonstruksinya. NSP, SSM, dan BCT memerlukan syarat tertentu, NSP dan SSM harus langsung direkonstruksikan. Pada BCT rekonstruksi dilakukan jika defek merubah bentuk dan ukuran payudara.Adjuvant kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi pemberiannya sesuai indikasi. Penderita yang tergolong low risk (ukuran <2cm, grade1, tidak ada invasi peritumoral, KGB aksila negative,

tidak ada overekspresi/amplifikasi HER2/neu dan usia penderita 35 tahun keatas) tidak memerlukan adjuvant kemoterapi ataupun radioterapi. Stadium local lanjut (Stadium IIIA,IIIB,IIIC) Jika operable dilakukan MRM atau CRM kemudian dilanjutkan adjuvant kemoterapi dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi 3 siklus kemudian dievaluasi responnya, jika respon pasrsial atau respon komplet dilakukan MRM atau CRM. Bila respon minimal atau progresif ganti regimen kemoterapi dengan second line chemoteraphy atau radioterapi. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1 bulan pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi diberikan jika ER dan PR positif. khusus penderita stadium T3N1MO neoadjuvant kemoterapi diberikan jika direncanakan BCT (Semua syaray terpenuhi kecuali ukuran tumor), jika tidak langsung dilakukan MRM dan selanjutnya kemoterapi dan radioterapi Stadium lanjut (IV) Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi utama adalah sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi) pada kondisi tertentu terapi local (radiasi dan pembedahan) juga diperlukan. -

Metastasis tulang

Penanganan berdasarakan score Minel. Score ditentukan oleh lokasi metastasis, kualitas nyeri, gambaran radiologi, dan ukuran metastasis. Metastasis dengan score kurang dari 7 dilakukan radiasi eksterna, sedangkan scor >7 dilakukan fiksasi interna dilanjutkan radiasi, Tujuan terapi ini adalah mengurangi rasa nyeri, perbaikan fungsi, control local dan stabilisasi.

-

Metastasis otak

Bila lesi soliter dapat dilakukan pembedahan (eksisi) atau radiasi dengan modalitas baru seperti cyber knife atau gamma knife. Lesi multiple harus diberikan radiasi pada seluruh otak. -

Metastasis pleura ((efusi pleura maligna, MPE)

Pilihan terapi untuk MPE ditentukan oleh gejala, status performans pasien, respon terhadap kemoterapi, dan pengembangan (re-expansion) paru setelah evakuasi cairan pleura.

Komplikasi Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.  Komplikasi kemoterapi - Mual dan muntah : terjadi karena berkurangnya rasa kecap dan penyimpangan rasa kecap (dysgeusia), dapat diatasi dengan pemberian makanan berupa cairan sehingga tidak banyak dikunyah dan sedikit saliva.Menu makanan harus diubah setiap hari, makanan yang disulkan mengandung tinggi protein berupa BCAA, EAAs dan asam lemak omega 3 sedangkan megestrol acetate walaupun merangsang napsu makan tapi bersifat katabolic terutama pada pasien inaktif - Rambut rontok : kehilangan rambut terjadi setelah 2-3minggu kemoterapi pada fase anagen, rambut menjadi tipis dan mudah rontok. keadaan ini akan memaik setelah 2-3 bulan kemoterapi terakhir. Upaya untuk mengurangnya yaitu mengurangi aliran darah ke kepala (scalp tourniket, scalp hypotermi), perlindungan bulb rambut (topical minoksidil, vitamin E) - Mukositis dan xerostomia : 40% pasien akan mukositis dan 50% disertai nyeri yang memerlukan pengobatan dan kemungkinan pemberian cairan infuse, biasanya timbul pada hari ke 7 seteelah pemberian kemo,mukosa yang paling sering terlibat adalah labial, bukal, soft palate, dasar mulut dan permukaan depan lidah. Terapinya yaitu kurangi trauma pada mukosa, kurangi makanan asam dan pedas, kebersihan mulut ahrus dijaga, gigi tajam harus dicabut atau dihaluskan dan obat pelindung mukosa sepeerti sukralfat, vitamin E dan antioksidan. Pengobatan untuk xerostomia yaitu merangsang produksi liur dengan permen karet, menambah produksi yang kurang dengan xero-lube dan mengurangi sukrosa. - Ekstravasasi : gejalanya bisa timbul belakangan berupa nyeri, eritem , nekrosis luas pada kulit dan subkutis sehingga memerlukan eksisi dan skin graft bahkan dapat dilakukan amputasi. untuk menghindari ekstravasisi, sebelum kemoterapi dimasukan, diberikan dahulu cairan Nacl/dextrose 250-500cc. Terapi stop infus kompres dingin 20 menit setiap 6 jam selama 3 hari dan bila batas kerusakan sudah jelas dapat dilakukan eksisi dan dilakukan skin graft.  Komplikasi radiasi

- nekrosis jaringan lunak payudara (nekrosis lemak), edem payudara yang lama, fraktur iga - penurunan mobilitas bahu (1-3%) - Brachial plexopathy dengan parastesia dan nyeri lengan (1-3%) - lemfedema - sekunder malignansi : angiosarkoma, kanker paru ipsilateral (meningkat pada perokok) - Coronary artery disease - Pneumonitis simptomatis 

Komplikasi mastektomi infeksi luka dan abses, nekrosis flap kulit, parestesi dinding dada, phantom breast syndrome, sindrom nyeri post op, seroma dan limfedema



Komplikasi diseksi aksila

- Limfedema - Pelemahan gerakan bahu - Kerusakan plexus brachialis - thrombosis vena aksilaris, seroma, dan nyeri dinding dada

Follow up dan prognosis Setelah terapi, pasien harus di follow up untuk kemungkinan rekurensi atau metastasis. Walaupun umunya rekurensi terjadi dalam 5 tahun setelah terapi, namun rekurensi dapat juga terjadi stelah 20 tahun terapi. Penderita control ke dokter untuk mendiskusikan adanya gejala baru, pemeriksaan fisik dan mamografi setiap tahun. Follow up dilakukan setiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama, setiap 6 bulan untuk tahun 3-5, dan setiap 12 bulan setelahnya. Setiap bulan direkomendasikan untuk SADARI. Mamografi dilakukan 6 bulan setelah CBT selesai, kemudian tiap tahun. Untuk pasien yang mastektomi mamografi kontralateral dilakukan setiap tahun. Rutin bone scan, skeletal survey, CT abdomen dan otak pada pasien asimtomatik pasien stadium dini adalah tidak costeffective,oleh karena occult metastase sangat jarang. Faktor prognosis membantu untuk memprediksi hasil klinis (outcome), sementara faktor prediktif membantu memprediksikan respon terapi, Status kelenjar getah bening aksila merupakan faktor prognosis yang signifikan pada kanker payudara (isolated metastase ke kelenjar getah beninh mamaria interna sangat jarang, sekitar 5%). Ekspresi ER dan atau PR menandakan prognosis bagus juga memprediksikan respon baikterhadap hormonal terapi.

Overekspresi HER2/neu umumnya diferensiasi buruk, kelenjar getah bening aksiladan perilaku kanker agresif merupakan marker respon terhadap transtuzumab dan kemoterapi (anthracyclune dan taxane). relative resisten terhadap tamoxifen dan CMF-S phase yang tinggi mengindikasikan proliferasi yang cepta dan berhubungan dnegan prognosis yang buruk, diploid tumor umumnya berhubungan dengan prognosis yang baik.