Presus - Distosia Bahu6.pptx

Distosia Bahu Preceptor : dr. Agung Budi Setiyanto, Sp.OG, M.Kes Oleh : Bagus Putra Raharjo

20174011118

Identitas Pasien Nama

: Ny. D

Jenis kelami

: Wanita

Usia

: 28 tahun

Alamat

: Kelurahan Cilodong, Depok

Tanggal masuk : 5 Februari 2019, pukul 20.40 WIB

Nomor RM

: 119298

Anamnesis Keluhan Utama

Keluar cairan dari jalan lahir. Riwayat Penyakit Sekarang G2P1A0 merasa hamil 9 bulan, datang ke IGD RSUD Temanggung, rujukan Puskesmas Kaloran dengan ketuban rembes. Pasien mengaku keluar cairan sedikit-sedikit dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Cairan jernih, tidak berbau dan tidak disertai demam. Pasien mengaku kencengkenceng sejak 5 jam SMRS. Kenceng-kenceng dirasakan semakin sering dan bertambah kuat. Lendir darah disangkal. Gerak janin masih dirasakan ibu.

Anamnesis Riwayat Obstetri 

G2P1A0  1. Laki-laki, berat badan lahir 3900 gr, lahir spontan di RS, aterm, usia sekarang 3,5 th dan sehat  2. Hamil ini



HPHT 22 April 2018



HPL 29 Januari 2019  usia kehamilan 41 minggu



Riwayat KB (+) implan, aff 2 tahun yll



Siklus menstruasi teratur, lama 5-7 hari



Riwayat penyakit medis (-)



ANC 10x di klinik Jakarta



Menikah 1 kali, selama 5 tahun

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan-sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 98 x/menit, reguler

Nafas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8 0C

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher

: JVP dbn, Pembesaran limfonodi (-)

Dada

: C/ S1-2 reguler P/ SDV (+/+), Suara tambahan (-)

Abdomen

: Supel, Bising usus (+) dbn, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema (-), Akral dingin (-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Fisik Status Obstetri

TFU

: 38 cm

Leopold

: Letak kepala, teraba 5/5 bagian, punggung kiri

DJJ

: 154 kali/menit, reguler

His

: 2x/10’/20”

TBJ

: 4030 gr

Px Dalam

: Vulva/uretra/vagina dbn Portio lunak, pembukaan 4 cm, Kepala floating Kulit ketuban (+), Air ketuban (-), Lendir darah (+)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan

Hasil (satuan)

Nilai Rujukan

Interprestasi

Hemoglobin

10,7

12,8 – 16,8 g/dL

Low

Leukosit

17,5

3,8 – 10,6 10^3/ul

High

31

40 – 52%

Low

Eritrosit

4.18

4,40 – 5,90 10^6/ul

Normal

Trombosit

278

150 – 400 10^3/ul

Normal

GDS

105

70 – 150 mg/dL

Normal

CT

5’.30”

5-8 menit

normal

BT

1’.00”

1-3 menit

normal

HbsAg

Non reaktif

Non reaktif

Normal

Anti HIV

Non reaktif

Non reaktif

Normal

Negatif

Negatif

Normal

Hematokrit

Protein Urin

Diagnosis 

G2P1A0 Hamil 41 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif dengan Suspek Janin Besar + Suspek Hipertensi Gestasional.

Tatalaksana Farmakologi 

Pasang infus RL 20 tpm

Non-Farmakologi 

Konsultasi dokter spesialis kandungan  Observasi dan tunggu persalinan spontan

Laporan Persalinan Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Planning

5/2/19

Keluar cairan banyak dari jalan lahir.

-

21.30

TD 120/80 mmHg, Nadi 92 kali/menit.

DJJ 142 kali/menit, His 2x/10”/20-25”. Px Dalam : Vulva/uretra/vagina dbn, Pembukaan 4 cm, Kepala turun hodge 1+, Kulit ketuban (-), Air ketuban (+) jernih, Lendir darah (-). 22.00

DJJ 148 kali/menit, His 2x/10”/20-30”.

22.30

Pasien kesakitan. DJJ 148 kali/menit, His 4x/10”/20-30”. Px Dalam : Vulva/uretra/vagina dbn, Pembukaan 7 cm, Kepala turun hodge 2, Kulit ketuban (-), Air ketuban (+) jernih, Lendir darah (+).

Observasi TTV, DJJ dan His.

Laporan Persalinan Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Planning

5/2/19

Perineum menonjol, vulva membuka, lendir darah -

Pimpin persalinan.

23.00

bertambah, pasien ingin meneran.

Dilakukan episiotomi.

-

DJJ 132 kali/menit, His 4x/10”/50”. Px Dalam : Vulva/uretra/vagina dbn, Pembukaan lengkap, Kepala di station +3, Kulit ketuban (-), Air ketuban (+) jernih, Lendir darah (+). 23.20

Lahir kepala bayi. Terjadi distosia bahu. Tidak terjadi putaran paksi luar. -

Dilakukan perasat McRobert dan menekan suprapubik.

Lahir bahu depan bayi, diikuti bahu belakang dan seluruh badan bayi. Terdapat 1 lilitan tali pusat longgar.

-

Lepaskan lilitan tali pusat.

-

Misoprostol 4 tablet / rectal.

-

Oksitosin 10 IU I.M

Bayi lahir langsung menangis. Tali pusat di klem dan dipotong. Kontraksi uterus baik

Laporan Persalinan Tanggal

Hasil Pemeriksaan

5/2/19

Placenta lahir spontan dan lengkap.

23.30

Terjadi perdarahan aktif. Kontraksi uterus buruk.

Planning -

Massase uterus.

-

Drip oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL  30 tpm.

Kontraksi uterus baik. Perdarahan berhenti.

6/2/19

KU cukup, Compos mentis.

00.20

TD 120/80 mmHg, Nadi 96 kali/menit. TFU 1 jari dibawah pusat, uterus keras.

03.30

BAK (+) lancar.

-

Massase uterus dilanjutkan.

-

Hecting luka episiotomi.

Follow-Up Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Planning

6/2/19

S : Perdarahan dari jalan lahir (-), Pusing (+), BAK (+).



06.00

O: KU cukup, Compos mentis.

TD : 110/70 mmHg

N : 104 kali/menit

R

S : 36,4 ° C

: 22 kali/menit

Mata

: Conjunctiva anemis (-/-)

Leher

: JVP dbn, Pembesaran KGB (-)

Thorax : C/ S1-2 reguler P/ SDV (+/+), ST (-/-) Abdo

: Supel, BU (+), NT (+) TFU 2 jari di bawah pusat, uterus keras.

Eks

: Edema (-), Akral dingin (-)

A: P2A0 Post partum spontan dengan Distosia bahu dan Bayi besar H+0.

PO. Asam mefenamat 3x500 mg.



PO. Claneksi 3x1 tablet.

Follow-Up Tanggal

Hasil Pemeriksaan

Planning

7/2/19

S : Keluhan (-), BAK (+) lancar.



Terapi lanjut.

06.30

O: KU baik, Compos mentis.



Pasien BLPL

TD : 110/70 mmHg

N : 72 kali/menit

R

S : 36,6 ° C

: 20 kali/menit

Mata

: Conjunctiva anemis (-/-)

Leher

: JVP dbn, Pembesaran KGB (-)

Thorax : C/ S1-2 reguler P/ SDV (+/+), ST (-/-) Abdo

: Supel, BU (+), NT (+) TFU 2 jari di bawah pusat, uterus keras.

Eks

: Edema (-), Akral dingin (-)

A: P2A0 Post partum spontan dengan Distosia bahu dan Bayi besar H+1

Status Perinatologi STATUS PERITANOLOGI Banyi nyonya : By Ny. D

Jam

: 23.20

LK

: 37 cm

Lahir tanggal 5 Februari 2019

Jk

: Perempuan

LD

: 40 cm

BB

: 4400 gram

LLA

: 14 cm

PB

: 55 cm

LP

: 38 cm

APGAR SCORE

Menit 1

Menit 5

Menit 15

(Appearance) Warna kulit

2

2

2

(Pulse) Denyut jantung

2

2

2

(Grimance) Gerak/ reflek

1

2

2

(Activity) Tonus otot

1

1

2

(Respiration) Pernafasan

2

2

2

Jumlah

8

9

10

Hasil

: Tidak ada tanda-tanda asfiksia (menit 1)

Kelainan lain : (-)

Dx

: Neonatus aterm

Tindakan/pengobatan o

Rawat radiant warmer

o

Inj. Vit K 1 mg

o

Gentamicin tetes mata

o

Imunisasi HbsAg

Tinjauan Pustaka

Definisi Distosia Bahu

Suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi (Chauhan dkk, 2007). Bahu yang tidak lahir ≥60 detik setelah kepala lahir. Terutama karena bahu anterior fetus tertahan pada simpisis pubis. Sebagian kecil kasus karena bahu posterior tertahan pada sakrum.

Faktor Resiko DOPE (Smeltzer dkk, 2000)

a. Diabetes b. Obesity c. Prolonged pregnancy d. Excessive fetal size of Maternal weight gain

Manifestasi Klinik Turtle Sign Bahu memasuki PAP dengan posisi antero-posterior ↓ Bahu posterior tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis ↓ Kepala tidak dapat melakukan putaran paksi luar

↓ Kepala bayi yang telah keluar akan tertarik kembali ke belakang seperti kura-kura dan terbentuk double chin.

Penegakan Diagnosis Distosia bahu dapat dikenali apabila : 1.

Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

2.

Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang

3.

Dagu tertarik dan menekan perineum

4.

Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simpisis pubis

Tatalaksana HELPERR 1.

Help

2.

Evaluate for episiotomy

3.

Legs

4.

Pressure on suprapubic

5.

Enter

6.

Remove posterior arm

7.

Roll the patient

Tatalaksana Manuver McRoberts

Tatalaksana Manuver Rubin

Tatalaksana Manuver Woods Corkscrew

Tatalaksana Manuver Jacquemier

Komplikasi Komplikasi pada ibu

Perdarahan post partum (ruptur perineum, fistula rektovaginal, lepasnya simpisis pubis, ruptur uteri) Komplikasi pada fetus a.

Trauma pleksus brakialis (C5-T1)

b.

Fraktur klavikula, fraktur humerus

c.

Hipoksia

d.

Kematian

Pencegahan 1.

Lakukan bedah sesar pada pasien dengan taksiran berat fetus >4000 gr, pasien dengan riwayat distosia bahu, kala II yang memanjang dengan janin besar

2.

Identifikasi dan obati diabetes pada ibu

3.

Kenali distosia sedini mungkin

4.

Segera minta pertolongan begitu distosia ditegakkan

TERIMA KASIH