Presentasi Kasus Humerus Sari.docx

Presentasi Kasus Orthopedi Dan Traumatologi

SEORANG PEREMPUAN 50 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE SHAFT HUMERUS SINISTRA 1/3 TENGAH COMMINUTIVE TYPE DISPLACED DENGAN LESI NERVUS RADIALIS Periode : 28 Agustus – 3 September 2016

Oleh : Matius Dimas Reza Dana Ismaya G99152097

Pembimbing : dr. Rieva Ermawan, Sp.OT(K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA 2016

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama

: ny. XX

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

No. RM

: 01350961

Agama

: Islam

Alamat

: Jebres, Surakarta, Jawa Tengah

Tanggal masuk

: 28 Agustus 2016

Tanggal periksa

: 30 Agustus 2016

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada lengan kiri atas

Riwayat penyakit sekarang : 8 jam SMRS, pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar di pinggir jalan. Oleh penolong pasien dibawa ke Rumah Sakit Kustati. Dipasang infus dan diberikan obat-obatan. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM.

Riwayat penyakit dahulu 

Riwayat trauma sebelumnya



Riwayat tekanan darah tinggi : tidak diketahui



Riwayat penyakit gula

: tidak diketahui



Riwayat operasi

: tidak diketahui



Riwayat alergi

: tidak diketahui

: tidak diketahui

2

Riwayat penyakit keluarga 

Riwayat keluhan serupa



Riwayat tekanan darah tinggi : tidak diketahui



Riwayat penyakit gula

: tidak diketahui



Riwayat alergi

: tidak diketahui

: tidak diketahui

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan tuna wisma dan dibiayai oleh Dinas Sosial.

III. ANAMNESIS SISTEMIK 1.

Kulit

: sawo matang, pucat (-)

2.

Mata

: penglihatan berkurang (+)

3.

Hidung

: pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

4.

Telinga

: keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri di telinga (-), pendengaran berkurang (-)

5.

Mulut

: bibir kering (-)

6.

Leher

: benjolan (-)

7.

Pernafasan

: sesak nafas (-), nyeri dada (-)

8.

Kardiovaskular

: mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)

9.

Pencernaan

: muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)

10. Genitouria

: BAK terganggu (-)

11. Ekstremitas atas

: oedem (-/+), akral dingin (-/-), nyeri (+)

12. Ekstremitas bawah

: oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

3

IV. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit berat 1.

Primary Survey a. Airway

: Bebas

b. Breathing

: Pengembangan dada kiri = kanan, 20x menit

c. Circulation

: TD = 100/70 mmHg, N: 108x/menit.

d. Disability

: GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

e. Exposure

2.

: suhu 36,4oC

Secondary Survey a.

Kulit

: Sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.

b.

Kepala : Sesocephal, jejas (-).

c.

Mata

d.

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

e.

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)

f.

Mulut

: Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)

g.

Leher

: Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

h.

Thoraks : Pengembangan dada kanan = kiri

: Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Jantung 

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak



Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat



Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar



Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Pulmo 

Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri



Palpasi

: fremitus raba dinding dada kanan = kiri



Perkusi

: sonor / sonor

4

 i.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada. 

Inspeksi

: distended (-)



Auskultasi

: bising usus (+) normal



Perkusi

: timpani



Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

j.

Genitourinaria: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)

V.

STATUS LOKALIS Regio humerus sinistra Look

: skin intact, swellling (+), deformitas (+)

Feel

: NVD (+), NT (+)

Movement

: ROM elbow terbatas karena nyeri ROM shoulder terbatas nyeri

VI. ASSESSMENT I Closed fracture shaft humerus sinistra

VII. PLANNING I 1. Edukasi mengenai diagnosa, terapi, prognosis, dan komplikasi 2. IVFD RL 1500cc/24 jam 3. Inj. Metamizole 1gr/ 8 jam 4. Inj. Ranitidine 50mg/ 8 jam 5. Cek Laboratorium darah 6. Rontgen Humerus sinistra AP/ Lateral

5

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Ro Humerus AP/ Lateral

Lab Darah Nama Test

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Hematologi -

Hemoglobin

9.9

g/dl

13 - 17

-

Hematokrit

32

%

40 - 54

-

Lekosit

16.1

ribu/uL

4000-10000

-

Eritrosit

4.32

juta/uL

4.5 – 5.5

-

Trombosit

412

ribu/ul

150000-500000

-

Golongan darah

B

6

Hemostatis -

PT

12.3

Detik

10-14

-

APTT

25.7

Detik

16-36

-

INR

0.970

Imunoserologi -

HbSAg (Rapid)

Nonreactive

Nonreactive

Kimia Klinik -

Glukosa

darah

193

mg/dl

<120

sewaktu -

Ureum

57

mg/dl

0.6 – 1.1

-

Creatinine

0.9

mg/dl

<50

Elektrolit

X.

-

Natrium darah

138

mmol/L

136 - 145

-

Kalium darah

4.4

mmol/L

3.3 – 5.1

-

Klorida darah

108

mmol/L

98 - 106

ASSESSMENT II Closed Fracture Shaft Humerus sinistra 1/3 tengah comminutive type dengan lesi N. radialis

XI. PLANNING II -

Immobilisasi dengan long arm slab

-

ORIF elektif

-

Masuk bangsal

7